晚期癌症的姑息性放化疗The Palliative Radiotherapy and Chemotherapy in Advanced Cancer 四川大学华西临床医院四川大学华西临床医院 华西医院肿瘤中心华西医院肿瘤中心 李志平李志平1晚期癌症治疗获益评定：晚期癌症治疗获益评定： 缓解率缓解率 缓解持续时间缓解持续时间 生存率生存率 减症减症2姑息医学强调两方面的重要性：姑息医学强调两方面的重要性： 强调使患者能够控制自己的生存期强调使患者能够控制自己的生存期 强调达到这个目标能够获得症状的强调达到这个目标能够获得症状的 控制和改善控制和改善3晚期癌症姑息性化疗晚期癌症姑息性化疗晚期癌症姑息性化疗晚期癌症姑息性化疗The palliative ChemotherapyThe palliative Chemotherapy in Advanced Cancer in Advanced Cancer 4姑息性治疗中应用化学治疗的原则：姑息性治疗中应用化学治疗的原则： 评估：评估治疗对患者的症状及心理状态的改善评估：评估治疗对患者的症状及心理状态的改善 目标：改善生存质量是姑息性化疗的首要目标目标：改善生存质量是姑息性化疗的首要目标 行为状态：患者的行为状态是决定化疗受益行为状态：患者的行为状态是决定化疗受益- -毒性毒性 之比的最重要决定因素。之比的最重要决定因素。 年龄：老年患者因骨髓储备功能，肝肾功能降低，年龄：老年患者因骨髓储备功能，肝肾功能降低， 慢性疾病存在，应选择温和毒性小方案。慢性疾病存在，应选择温和毒性小方案。 既往治疗：对化疗不敏感肿瘤，行为状态差，近既往治疗：对化疗不敏感肿瘤，行为状态差，近 期已行足疗程化疗患者，不适合再行系统期已行足疗程化疗患者，不适合再行系统 化疗。化疗。 化疗可缓解的预后特征：转移部位、数量、大小、化疗可缓解的预后特征：转移部位、数量、大小、 类型、肿瘤标志物水平等肿瘤特定预后因类型、肿瘤标志物水平等肿瘤特定预后因 素决定了姑息化疗的应用。素决定了姑息化疗的应用。5姑息性化疗开始的最佳时间：姑息性化疗开始的最佳时间： 应急化疗：上腔静脉综合征，硬膜外脊髓应急化疗：上腔静脉综合征，硬膜外脊髓 压迫，气管阻塞。压迫，气管阻塞。 观察等待：患者一般状态差，化疗受益观察等待：患者一般状态差，化疗受益毒毒 性比更倾向于毒副反应时，应该性比更倾向于毒副反应时，应该 积极支持对症治疗，观察等待化积极支持对症治疗，观察等待化 疗时机。疗时机。6观察等待中应注意：观察等待中应注意： 化疗推迟时间过长，丧失肿瘤化疗推迟时间过长，丧失肿瘤 治疗机遇。治疗机遇。 化疗推迟，一些对化学治疗抵抗的细化疗推迟，一些对化学治疗抵抗的细 胞可以潜在发展。胞可以潜在发展。7关于实行观察等待和初始化疗的研究：关于实行观察等待和初始化疗的研究：183183例晚期直肠癌随机分为初始化疗组和延迟化疗组。例晚期直肠癌随机分为初始化疗组和延迟化疗组。 结论：初始化疗组中位生存期结论：初始化疗组中位生存期1414月，无症状生存期月，无症状生存期 10 10月，延迟化疗组中位生存期月，延迟化疗组中位生存期9 9月，无症状生存月，无症状生存2 2月。月。 小细胞肺癌进行相似的研究小细胞肺癌进行相似的研究 结论：初始化疗组总的生存质量评价高于延迟化疗组。结论：初始化疗组总的生存质量评价高于延迟化疗组。 B B细胞淋巴瘤如滤泡性小细胞淋巴瘤进行积极化疗和消极细胞淋巴瘤如滤泡性小细胞淋巴瘤进行积极化疗和消极 化疗策略比较化疗策略比较 结论：积极治疗的策略没有显示出生存方面的优势。结论：积极治疗的策略没有显示出生存方面的优势。8姑息化疗中应根据肿瘤缓解的客观指标进行评价：姑息化疗中应根据肿瘤缓解的客观指标进行评价： 肿瘤进展可以中断和改变治疗方案。肿瘤进展可以中断和改变治疗方案。 肿瘤稳定或消退时，可进行持续化疗。肿瘤稳定或消退时，可进行持续化疗。 化疗毒性剧烈或不能控制时，应停止化疗和减少化疗毒性剧烈或不能控制时，应停止化疗和减少 化疗剂量。化疗剂量。9国外研究发现：国外研究发现： 患者与子女居住更倾向于接受积极治疗方案，尽患者与子女居住更倾向于接受积极治疗方案，尽 管成功可能性很低。管成功可能性很低。 患者与配偶居住与前者相比，接受积极化疗可能性小。患者与配偶居住与前者相比，接受积极化疗可能性小。 与未接受化疗相比，曾接受过化疗患者更倾向于接受与未接受化疗相比，曾接受过化疗患者更倾向于接受 积极以及潜在毒性更大的化学治疗。积极以及潜在毒性更大的化学治疗。10姑息性化疗持续时间：姑息性化疗持续时间： 当出现肿瘤缓解，化疗毒副作用大不能完全耐受时，当出现肿瘤缓解，化疗毒副作用大不能完全耐受时， 应该化疗至肿瘤最佳缓解后，追加两周期化疗。应该化疗至肿瘤最佳缓解后，追加两周期化疗。 如患者能很好耐受化疗毒副作用，化疗应持续进行，如患者能很好耐受化疗毒副作用，化疗应持续进行， 至疾病再次出现进展。至疾病再次出现进展。 当疾病出现稳定，很难判定是肿瘤处于缓慢生长或化疗当疾病出现稳定，很难判定是肿瘤处于缓慢生长或化疗 抑制肿瘤生长时，如化疗毒副作用不大，建议持续化疗。抑制肿瘤生长时，如化疗毒副作用不大，建议持续化疗。 当肿瘤进展时，化疗毒副作用不大，可改变化疗方案。当肿瘤进展时，化疗毒副作用不大，可改变化疗方案。 若化疗毒副反应大，可中止化疗，给予对症治疗。若化疗毒副反应大，可中止化疗，给予对症治疗。11国外研究：国外研究： 化疗可治愈或高度敏感肿瘤（睾丸精原细胞瘤、化疗可治愈或高度敏感肿瘤（睾丸精原细胞瘤、 小细胞肺癌、卵巢癌、霍奇金氏淋巴瘤），达到完小细胞肺癌、卵巢癌、霍奇金氏淋巴瘤），达到完全缓解后，进行延长或无明确期限持续化疗，证明全缓解后，进行延长或无明确期限持续化疗，证明没有生存益处。没有生存益处。12国外研究：国外研究： 转移性乳腺癌研究，患者随机分为持续治疗组和转移性乳腺癌研究，患者随机分为持续治疗组和 非持续治疗组。结果显示：非持续组预后差非持续治疗组。结果显示：非持续组预后差, ,患患 者对自身生理状态、情感、食欲和综合生存质量者对自身生理状态、情感、食欲和综合生存质量 评价较持续治疗组低。评价较持续治疗组低。13国外研究：国外研究： 小小细胞肺癌患者接受一周期初始化疗后，患者随细胞肺癌患者接受一周期初始化疗后，患者随 机分为两组，一组持续化疗，另一组停止化疗，机分为两组，一组持续化疗，另一组停止化疗， 当需要控制症状再化疗。结果显示：间歇化疗当需要控制症状再化疗。结果显示：间歇化疗 组患者更严重的疼痛、恶心、厌食、睡眠质量、组患者更严重的疼痛、恶心、厌食、睡眠质量、 情绪水平及总生存质量水平较低；两组生存率情绪水平及总生存质量水平较低；两组生存率 没有显著差异。没有显著差异。14小结：小结： 不能对每一转移性恶性肿瘤患者都实行标准的化疗方案。不能对每一转移性恶性肿瘤患者都实行标准的化疗方案。 制定化疗方案和计划时，应该区别治疗目的是根治性或是制定化疗方案和计划时，应该区别治疗目的是根治性或是 姑息性。姑息性。 根治性治疗应最大限度杀灭肿瘤，并采用必要巩固和强化根治性治疗应最大限度杀灭肿瘤，并采用必要巩固和强化 治疗。治疗。15小结：小结： 姑息化疗时不应该给患者带来很大风险和痛苦，衡量治疗姑息化疗时不应该给患者带来很大风险和痛苦，衡量治疗利弊。利弊。 姑息治疗时，医生应向病人解释无效化疗可会导致更大危姑息治疗时，医生应向病人解释无效化疗可会导致更大危险，应密切对患者进行观察和对症支持治疗，不要使患者有险，应密切对患者进行观察和对症支持治疗，不要使患者有被抛弃的恐惧感。被抛弃的恐惧感。16生存质量研究：生存质量研究： 生存质量（生存质量（quality of life, QQL)quality of life, QQL)评定是对患者每天生活感评定是对患者每天生活感 受程度的许多定性指标进行定量评价。受程度的许多定性指标进行定量评价。 临床试验中除肿瘤缓解率，无病生存率以及总生存期评价外，临床试验中除肿瘤缓解率，无病生存率以及总生存期评价外， 还应有还应有QQLQQL评价。评价。 QQLQQL评价包括疼痛以及疼痛缓解、饥饿、不适感、心情沮丧、评价包括疼痛以及疼痛缓解、饥饿、不适感、心情沮丧、 恶心呕吐、记忆力、思维能力、经济状况以及综合恶心呕吐、记忆力、思维能力、经济状况以及综合QQL QQL 。 决定是否姑息性化疗，生存质量（决定是否姑息性化疗，生存质量（QQLQQL）和生命延长是两个重和生命延长是两个重 要参数。要参数。17肿瘤患者生存评估调查表McGill 生活质量问卷调查表生活质量问卷调查表(McGill quality of life qustionaire. MOOL)18癌症康复系统评价简表癌症康复系统评价简表（Cancer rehabilitation evaluation system short form, CARES-SF)欧洲癌症研究与治疗生活质量问卷调查表欧洲癌症研究与治疗生活质量问卷调查表（European Organization for the Research and Trement of Cancer core quality of life questionnaire, EORTC QLO-C-30）19癌症治疗的生活功能自我评估表癌症治疗的生活功能自我评估表（Functional Living self-assessment of Cancer therapy, FACT）癌症功能生活指数癌症功能生活指数（Functional living index-cancer, FLIC）线性模拟自我评定量表线性模拟自我评定量表（Linear analogue Self-assement Scale, LASA)20医学疗效研究简表医学疗效研究简表（Medical outcome study short form, MOS SF-36）生活质量指数简表生活质量指数简表（Quality of life index,OLI）Rotterdam 症状检查简表症状检查简表（Rotterdams symptom checklist,RSCL）21晚期癌症姑息性放射治疗The Palliative Radiotherapy in Advanced Cancer22姑息性放射治疗：姑息性放射治疗： 目的：减轻病人痛苦，延长病人生存时间。目的：减轻病人痛苦，延长病人生存时间。 照射范围小，不包括全部肿瘤而仅仅包括那些产生症状部位。照射范围小，不包括全部肿瘤而仅仅包括那些产生症状部位。 照射剂量低，只需要简单的照射技术照射剂量低，只需要简单的照射技术 。 适应症广，如肿瘤出血，皮肤或粘膜癌性溃疡，骨转移引起适应症广，如肿瘤出血，皮肤或粘膜癌性溃疡，骨转移引起 的疼痛，肿瘤压迫引起的症状。的疼痛，肿瘤压迫引起的症状。23放疗副作用：放疗副作用： 急性毒性反应：皮炎、粘膜炎、食管炎、膀胱炎、胃肠急性毒性反应：皮炎、粘膜炎、食管炎、膀胱炎、胃肠 刺激等。刺激等。 迟发性放射损伤：为小血管发生进行性血管改变所致，迟发性放射损伤：为小血管发生进行性血管改变所致， 如皮肤纤维化，肠穿孔，瘘管形成，中枢神经系统坏死。如皮肤纤维化，肠穿孔，瘘管形成，中枢神经系统坏死。24放疗与药物联合应用：放疗与药物联合应用： 相加的独立杀灭细胞作用。相加的独立杀灭细胞作用。 空间协同作用。空间协同作用。 细胞杀灭增强作用（放射增敏）细胞杀灭增强作用（放射增敏） 。 正常组织的保护。正常组织的保护。25照射的实施：照射的实施： 多采用体外照射病变部位。多采用体外照射病变部位。 通过模拟定位机，通过模拟定位机，CTCT模拟机定位。模拟机定位。 真空负压袋及热塑料膜固定体位真空负压袋及热塑料膜固定体位 。 治疗计划系统行治疗计划设计。治疗计划系统行治疗计划设计。 钴钴-60-60治疗机，直线加速器照射。治疗机，直线加速器照射。26骨转移癌姑息性放射治疗27病因病理：病因病理： 发生骨转移的常见肿瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、发生骨转移的常见肿瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、 肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌等。肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌等。 肿瘤到骨转移部位，释放肿瘤到骨转移部位，释放TGF-TGF-、，ECFECF和和TNFTNF、 IL-1 IL-1和和GM-CSFGM-CSF激活破骨细胞，导致骨吸收破坏。激活破骨细胞，导致骨吸收破坏。诊断：诊断： X X光平片、放射性核素骨扫描、光平片、放射性核素骨扫描、CTCT和和MRI MRI 。 I I型胶原蛋白、型胶原蛋白、ALPALP、脑胃泌素（脑胃泌素（BGPBGP）、）、血尿钙升高。血尿钙升高。28放射治疗：放射治疗： 骨转移放疗最佳技术和剂量分割仍不能确定。骨转移放疗最佳技术和剂量分割仍不能确定。 适当大剂量分割较好，可给予适当大剂量分割较好，可给予30003000cGycGy/10/10次。次。 除脊髓部位外，如果复发，也可行再次放疗。除脊髓部位外，如果复发，也可行再次放疗。 乳腺癌等化疗敏感病人，应给予高剂量放疗。乳腺癌等化疗敏感病人，应给予高剂量放疗。 骨转移放疗疼痛缓解率在骨转移放疗疼痛缓解率在8585以上，以上，5050病病 人疼痛完消失。人疼痛完消失。29放射性核素治疗：放射性核素治疗： 甲状腺骨转移用甲状腺骨转移用131131I I 治疗，优于外放疗。治疗，优于外放疗。 核素核素8989Sr Sr 、186186Re-HEDP Re-HEDP 、153153Sm Sm 用于多发骨转用于多发骨转移治疗。移治疗。30脑转移癌姑息性放射治疗31病因病理：病因病理： 常见脑转移肿瘤有肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、常见脑转移肿瘤有肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、 消化道肿瘤，肾癌等。消化道肿瘤，肾癌等。 乳腺癌、结肠癌、肾癌倾向于单发转移，而肺癌、恶乳腺癌、结肠癌、肾癌倾向于单发转移，而肺癌、恶 性黑色素瘤多发转移常见。性黑色素瘤多发转移常见。 脑转移癌可累及脑实质，脑脊膜，颅神经，颅内血管。脑转移癌可累及脑实质，脑脊膜，颅神经，颅内血管。 脑实质中脑实质中8080发生于大脑半球，发生于大脑半球，1515发生于小脑，脑发生于小脑，脑 干占干占5 5。32治疗：治疗： 激素治疗：剂量和治疗时间依病人颅内压改善而定。激素治疗：剂量和治疗时间依病人颅内压改善而定。 放射治疗：全脑放疗（放射治疗：全脑放疗（WBRTWBRT）为脑转移通常治疗方式。为脑转移通常治疗方式。 常规放疗时间剂量分割常规放疗时间剂量分割DT40-50DT40-50GyGy/2-4w/2-4w， 分割剂量分割剂量200200cGycGy/ /次为宜。次为宜。 全脑放疗加全脑放疗加 刀刀治疗，全脑放疗治疗，全脑放疗37.437.4GyGy，局部加局部加X X刀刀 或或 刀，刀，1717GyGy。 单纯单纯X X刀或刀或 刀刀治疗：适用于单发或少发脑转移，全治疗：适用于单发或少发脑转移，全 脑放疗加化疗。脑放疗加化疗。 手术治疗：单发脑转移手术治疗可获益处，术后加全脑放疗。手术治疗：单发脑转移手术治疗可获益处，术后加全脑放疗。 软脑膜转移放疗：全脑全脊髓放疗，鞘内注射软脑膜转移放疗：全脑全脊髓放疗，鞘内注射MTXMTX。33肿瘤脊髓压迫姑息性放疗34病因病理：病因病理： 恶性病变侵犯硬膜外压迫脊髓所致，常见于肺癌、恶性病变侵犯硬膜外压迫脊髓所致，常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤。乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤。 恶性细胞到达硬膜外后，形成肿块压迫脊髓至脊恶性细胞到达硬膜外后，形成肿块压迫脊髓至脊髓脱髓鞘，影响血供使神经退化，静脉梗阻、水肿髓脱髓鞘，影响血供使神经退化，静脉梗阻、水肿压迫脊髓压迫脊髓 。35症状体征：症状体征： 背部疼痛。背部疼痛。 下肢肌力下降，痛感觉消失。下肢肌力下降，痛感觉消失。诊断方式诊断方式： MRI MRI CT CT36治疗：治疗： 激素治疗：大剂量激素和脱水治疗。激素治疗：大剂量激素和脱水治疗。 放射治疗：高中度放射敏感肿瘤，无脊椎不稳定者，放射治疗：高中度放射敏感肿瘤，无脊椎不稳定者， 手术固定后行术后放疗。手术固定后行术后放疗。 剂量剂量30-5030-50GyGy/2-4w/2-4w，照射范围上下各照射范围上下各1-21-2椎体。椎体。 手术治疗：行病变切除，改变压迫症状，同时固定脊手术治疗：行病变切除，改变压迫症状，同时固定脊 椎，术后给予放疗。椎，术后给予放疗。37上腔静脉综合征姑息性放疗38病因病理：病因病理： 上腔静脉受压最常见于肺癌、非霍奇金淋巴瘤、纵隔上腔静脉受压最常见于肺癌、非霍奇金淋巴瘤、纵隔 转移癌、乳腺癌、生殖细胞恶性肿瘤、消化道肿瘤等。转移癌、乳腺癌、生殖细胞恶性肿瘤、消化道肿瘤等。 非肿瘤病因为引起血栓各种病因所致，如安起博器、非肿瘤病因为引起血栓各种病因所致，如安起博器、 静脉高营养插管、导管化疗等，主要为溶栓治疗。静脉高营养插管、导管化疗等，主要为溶栓治疗。39症状体征、诊断：症状体征、诊断： 头部发胀、气短、头颈部水肿、发绀、头痛。头部发胀、气短、头颈部水肿、发绀、头痛。 头颈部，胸部静脉怒张。头颈部，胸部静脉怒张。 X X光片、光片、CTCT、MRIMRI诊断诊断40治疗：治疗： 治疗：高卧位、吸氧、下肢输液。利尿，激素减轻水肿。治疗：高卧位、吸氧、下肢输液。利尿，激素减轻水肿。 放射治疗：每天给予放射治疗：每天给予300300cGycGy或或400400cGycGy放疗，或大野（放疗，或大野（200200cGycGy） 套小野（套小野（200200cGycGy）放疗放疗3-53-5次后改为常规放疗。次后改为常规放疗。 总剂量：淋巴瘤总剂量：淋巴瘤 3600-4400 3600-4400cGycGy 小细胞肺癌小细胞肺癌 5000-6000 5000-6000cGycGy 非小细胞癌非小细胞癌 6000 6000cGycGy 化疗：小细胞癌可化疗后加放疗。化疗：小细胞癌可化疗后加放疗。 非小细胞肺癌疗效差，放疗为首选非小细胞肺癌疗效差，放疗为首选 非霍奇金淋巴瘤化疗加放疗综合治疗。非霍奇金淋巴瘤化疗加放疗综合治疗。 手术治疗：多用于良性病变者。手术治疗：多用于良性病变者。41