苍溪县人民医院：贾德洪苍溪县人民医院：贾德洪人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案 病原学病原学 流行病学流行病学 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 4123人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案 治疗治疗 其它其它 65 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性蛋白抗原性不同，目前可分为不同，目前可分为16个个H亚型亚型(H1H16)和和9个个N亚亚型型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流禽流感病毒。感病毒。 病原学病原学1 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，较强，6565加热加热3030分钟或煮沸分钟或煮沸(100)2(100)2分钟以分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1 1周，周，在在44水中可存活水中可存活1 1个月，对酸性环境有一定抵个月，对酸性环境有一定抵抗力，在抗力，在pH4.0pH4.0的条件下也具有一定的存活能的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力力。在有甘油存在的情况下可保持活力1 1年以年以上。上。 病原学病原学1 H7N9传播途径 经呼吸道传播，也可通过密切经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。传播的确切证据。 传染源传染源 目前尚不明确，根据以往经目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带推测可能为携带H7N9禽流禽流感病毒的禽类及其分泌物或感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。排泄物。 高危人群高危人群 现阶段主要是从事禽类现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。周内接触过禽类者。 易感人群易感人群 目前尚无确切证据显示目前尚无确切证据显示人类对人类对H7N9禽流感病毒禽流感病毒易感。现有确诊病例均易感。现有确诊病例均为成人。为成人。 流行病学流行病学 2 临床表现临床表现3 根据流感的潜伏期及现根据流感的潜伏期及现有有H7N9禽流感病毒感染病例禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为的调查结果，潜伏期一般为7天以内。天以内。 一般症状患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。 血常规血常规 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 血生化检查血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基 转移酶、丙氨酸氨 基转移酶升高， C反应蛋白高， 肌红蛋白可升高。 病原学检测病原学检测 (1)核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR检测到H7N9禽流感病毒核酸。 病原学检测病原学检测 (2)病毒分离。从 患者呼吸道标本 中分离H7N9禽流感病毒。 M1M2M4M3 临床表现临床表现3实验室检查 临床表现临床表现3胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生发生ARDS时，病变分布广泛。时，病变分布广泛。 临床表现临床表现3预后 人感染人感染H7N9禽流感重症患者预后差。禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。疾病、合并症等。 ( (一一) )诊断。诊断。 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染查结果，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断。在流禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出物标本中分离出H7N9H7N9禽流感病毒，或禽流感病毒，或H7N9H7N9禽流感禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。病毒核酸检测阳性，可以诊断。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断41.1.流行病学史。发病前流行病学史。发病前1 1周内与禽类及其周内与禽类及其 分泌物、排泄物等有接触史分泌物、排泄物等有接触史。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。2.诊断标准(2)(2)确诊病例：确诊病例：符合疑似病例诊断符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道标准，并且呼吸道分泌物标本中分离分泌物标本中分离出出H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒或或H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒核酸检测阳性。核酸检测阳性。( (一一) )诊断。诊断。(1)(1)疑似病例：疑似病例：符合上述临床症状及符合上述临床症状及血常规、生化及胸部血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，并排除了季节性流感，可以有流行病学接触可以有流行病学接触史。史。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 ( (二二) )鉴别诊断。鉴别诊断。 应注意与人感染高致病性应注意与人感染高致病性H5N1H5N1禽流感、季节性禽流感、季节性流感流感( (含甲型含甲型H1N1H1N1流感流感) )、细菌性肺炎、传染性非典、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎型肺炎(SARS)(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。别诊断主要依靠病原学检查。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 治疗治疗501隔离治疗隔离治疗02对症治疗对症治疗 03抗病毒治疗抗病毒治疗 H7N9 治疗治疗51.神神经氨酸氨酸酶抑制抑制剂： 可可选用奥司他用奥司他韦(Oseltamivir)或或扎那米扎那米韦(Zanamivir)，临床床应用表用表明明对禽流感病毒禽流感病毒H5N1和和H1N1感染等感染等有效，推有效，推测对人感染人感染H7N9禽流感病禽流感病毒毒应有效。奥司他有效。奥司他韦成人成人剂量量75mg每日两次，重症者每日两次，重症者剂量可加倍，量可加倍，疗程程5-7天。扎那米天。扎那米韦成人成人剂量量10mg，每，每日两次吸入。日两次吸入。2.离子通道离子通道M2阻滞阻滞剂：目前目前实验室室资料提示金料提示金刚烷胺胺(Amantadine)和金和金刚乙胺乙胺(Rimantadine)耐耐药，不建，不建议单独使用独使用。 03抗病毒治疗抗病毒治疗 治疗治疗504中医药治疗中医药治疗05支持治疗支持治疗 06重症患者治疗重症患者治疗H7N9 治疗治疗504 中医药治疗中医药治疗 1.疫毒犯肺，肺失宣降 参考处方参考处方 中药处方中药处方中药处方中药处方中成药中成药中成药中成药 桑叶桑叶 金银花金银花 连翘连翘 炒杏仁炒杏仁 知母知母 生石膏生石膏 芦根芦根 青蒿青蒿 黄芩黄芩 生甘草生甘草疏风解毒胶囊疏风解毒胶囊连花清瘟胶囊连花清瘟胶囊清开灵注射液清开灵注射液 症状：症状：发热，咳嗽，少痰，发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺治法：清热宣肺 治疗治疗504 中医药治疗中医药治疗 2.疫毒壅肺，内闭外脱 参考处方参考处方 中药处方中药处方中药处方中药处方中成药中成药中成药中成药 炙麻黄炙麻黄 炒杏仁炒杏仁 生石膏生石膏 知母知母 鱼腥草鱼腥草 黄芩黄芩 炒栀炒栀子子 虎杖虎杖 山萸肉山萸肉 太子参太子参 参麦注射液参麦注射液生脉注射液生脉注射液 症状：症状：高热，咳嗽，痰少难高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。则神昏谵语。 治法：清肺解毒治法：清肺解毒 扶正固脱扶正固脱 治疗治疗504中医药治疗中医药治疗05支持治疗支持治疗 06重症患者治疗重症患者治疗H7N9 治疗治疗505 加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给易于注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。用。 治疗治疗504中医药治疗中医药治疗05支持治疗支持治疗 06重症患者治疗重症患者治疗H7N9 治疗治疗506 重症患者的治疗重症患者的治疗重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。治疗。 治疗治疗506 重症患者的治疗重症患者的治疗1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：(1)机械通气：重症患者病情进展迅机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，。在需要机械通气的重症病例，可参照可参照ARDS机械通气的原则进行。机械通气的原则进行。 治疗治疗506 重症患者的治疗重症患者的治疗1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：(1)机械通气：机械通气： 无创正压通气：出现呼吸窘迫和无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气保护性通气策略。策略。 治疗治疗506 重症患者的治疗重症患者的治疗1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：(2)体外膜氧合体外膜氧合(ECMO)：传统机械通：传统机械通气无法维持满意氧合和气无法维持满意氧合和(或或)通气时，有条通气时，有条件时，推荐使用件时，推荐使用ECMO。(3)其他：传统机械通气无法维持满其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气荡通气(HFOV)。 治疗治疗506 重症患者的治疗重症患者的治疗2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。得性感染。 其它其它6严格规范收治人感染严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据体措施依据人感染人感染H7N9禽流感医院感染禽流感医院感染预防与控制技术指南预防与控制技术指南(2013年版年版)的相关规的相关规定。定。李病情介绍 男，男，87岁 入院日期入院日期2013-2-26死亡日期死亡日期2013-3-4诊断：断：1.重症肺炎重症肺炎 ：急性呼吸窘迫：急性呼吸窘迫综合征合征 ；2. 慢性气管炎；慢性气管炎；3.高血高血压病病上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程 患者因患者因“咳嗽咳痰咳嗽咳痰1周，周，发热3天天”入院。入院。 入院入院查体：神志清，口唇体：神志清，口唇红润，气管居中，气管居中，颈静脉静脉 无怒无怒张，两肺叩，两肺叩诊呈清音，听呈清音，听诊呼吸音呼吸音 两肺粗，可两肺粗，可闻及少及少许干湿干湿罗音。右位音。右位 心，心率心，心率85次次/分，心律分，心律齐，各瓣膜区无，各瓣膜区无 杂音。腹平音。腹平软，无，无压痛，无反跳痛，肝痛，无反跳痛，肝 脾肋下未触及，双下肢无水脾肋下未触及，双下肢无水肿。上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程血常血常规(2013-02-27)白白细胞胞:4.67*109/L,中性粒中性粒细胞胞:4.11*109/L,中性中性细胞百分比胞百分比:88.1%,淋巴淋巴细胞百分比胞百分比:11.3%；血；血红蛋白蛋白:131g/L, 血血小板小板:78*109/L, (2013-03-03)白白细胞胞:16.8*109/L,中性粒中性粒细胞胞:15.52*109/L,中性中性细胞百分比胞百分比:92.4%,淋巴淋巴细胞百分比胞百分比:4.9%血血红蛋白蛋白:126g/L, 血小板血小板:89*109/L,上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程血气分析血气分析-动脉脉(2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。(2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程诊治经过患者入院后，患者入院后，给予予头孢曲松曲松+左氧氟沙星左氧氟沙星+达菲抗感染治达菲抗感染治疗，给予氧予氧疗、解、解痉平喘、平喘、化痰止咳，以及支持治化痰止咳，以及支持治疗。患者病情仍然患者病情仍然进行性加重，出行性加重，出现呼吸衰竭，呼吸衰竭，于于2月月27日日转入呼吸内科予机械通气，入呼吸内科予机械通气，亚胺胺培南培南+莫西沙星莫西沙星+达菲抗感染等治达菲抗感染等治疗后，患后，患者病情仍者病情仍进行性加重。于行性加重。于3月月4日中班日中班抢救救无效死亡。无效死亡。 上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程李某：病毒检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM阴性（OD0.055）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性阳性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-李二儿子（死亡）实验室检测李二儿子（死亡）实验室检测结果结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.117）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG强阳性阳性（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-李大儿子（治愈出院）实验室检测结果李大儿子（治愈出院）实验室检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.01）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性阳性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-东南大学一例确诊病例43ECMO + 俯卧位通气44（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO俯卧位通气俯卧位通气+ECMO发烧（流感样症状），肺炎发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史l 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀野禽、家禽市场、宰杀）l在禽流感疫（地）区l一周内到过疫点l实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦奥司他韦（75mg qid）排除或确诊排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）（）（）“流行区流行区”重症肺炎重症肺炎+WBC正常或降低正常或降低H7N9禽流感的防控禽流感的防控开展医开展医务人人员培培训和和预检分分诊工作，工作，对密密切接触者切接触者进行医学行医学观察，察，对相关疫点相关疫点进行行终末消毒，并末消毒，并储备必必要的要的药品、器械，做品、器械，做好病例救治准好病例救治准备工作。工作。H7N9禽流感的防控禽流感的防控政府措施政府措施网网络直直报制度制度H7N9禽流感是一个全新的禽流感是一个全新的亚型，在全球尚型，在全球尚属首次属首次发现，该病种不属于原来的法定病种不属于原来的法定传染病，但国家已染病，但国家已经将其将其纳入入报告系告系统，实行网行网络直直报制度，一旦出制度，一旦出现将随将随时报告。告。 我们一定会取得胜利的！我们一定会取得胜利的！ 祝大家身体健康！祝大家身体健康！ 谢谢大家！谢谢大家！ 苍溪县人民医院：贾德洪苍溪县人民医院：贾德洪Thank You!