室性心律失常的危险分层及评价方法浙江大学医学院附属第一医院 陶谦民 背景对于个人和家庭而言，因恶性室性心律失常导致的心脏性猝死完全可以称之是一次“地震”！目前对于心脏性猝死的预测，虽然经过了四十多年的努力，仍然没有实质性的、确切有效的方法。我们只是通过检出高危人群，预防性应用ICD，尽力去避免不幸的发生。其实，在我们的身边，经常在出现图图 动态心电图记录的心脏性猝死动态心电图记录的心脏性猝死非侵入性检查评估方法心电学及相关检查是对室性心律失常危险分层的常用方法。常规12导联心电图、心电图运动试验、动态心电图用以确定心律失常的诊断，QT间期的改变、ST改变、T波电交替等反映复极的影响，对某些状况下的危险分层具有重要意义。T波电交替是唯一能判断是否发展到致命性室性心律失常的危险分层指标（IIa类推荐、A级证据）；信号平均心电图、心率变异、压力反射敏感性及心率紊乱仅能作为不十分可靠的检测技术指标推荐（IIb类推荐、B级证据）Microvolt T-wave alternans testing for ventricular arrhythmia risk stratification T-wave alternans tests prognostic horizon exceeds two years in analysis The finding addresses a persisting question about the test used to screen candidates for primary-prevention ICDs: if its negative, how soon should it be repeated? (Chan PS et al. Am J Cardiol 2008; 102:280-284.) Could it be that easy? Clinical-risk score may further stratify low-LVEF ICD candidates A retrospective analysis of none other than the MADIT-2 trial identified five familiar markers that could potentially be used to screen out post-MI, low-LVEF patients unlikely to need the devices. (Goldenberg I et al. J Am Coll Cardiol 2008:51:288-296.) Markers of autonomic tone advance in post-MI risk assessments In two studies, long-term prognostic measures included baroreflex sensitivity, heart-rate variability, and heart-rate turbulence. One found that the risk assessment didnt predict CV events unless it was performed later than usual, 10 to 14 weeks after the MI. (De Ferrari GM et al. Exner DV et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2285-2290, 2275-2284.) Trials mixed message challenges TWA tests image for predicting sudden-death risk A mountain of data supports a risk-stratification role for microvolt TWA testing in candidates for primary-prevention ICDs, so how could the MASTER 1 trial suggest that it doesnt predict life-threatening ventricular arrhythmias in post-MI patients with poor LV function? (American Heart Association 2007 Scientific Sessions.) MASTER I: Disappointment for T-wave alternans testing The test did not predict life-threatening ventricular tachyarrhythmic events in patients with MADIT-2 criteria for ICD implantation and therefore should not be used to stratify ICD use in this group, researchers said. (American Heart Association 2007 Scientific Sessions.) ALPHA strengthens case for TWA risk stratification in nonischemic HF The randomized trial adds to limited data suggesting that the T-wave-alternans test can sharpen the selection of patients most likely to need ICDs for primary prevention. (Salerno-Uriarte JA et al. J Am Coll Cardiol; published online before print October 29, 2007.) 侵入性检查评估方法心脏电生理检查（EP）是通过记录基础状态和应用药物时心内电刺激对心律的影响，用以评估室性心律失常并对SCD进行危险分层，用以记录VT是否可诱发、指导射频消融治疗、评价药物疗效、VT再发及SCD的发生风险、评估心律失常是否是晕厥的原因及ICD治疗的适应证。 左室射血分数（左室射血分数（LVEF）已成已成为评估为评估SCA非常重要的非常重要的独立危独立危险因素险因素1 1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24. LVEF30%的患者发生的患者发生SCA的危险性极高的危险性极高LVEF与与SCASCA的高危因素包括：的高危因素包括：LVEF低下低下冠心病（冠心病（CAD），），心梗后心梗后心梗后伴心梗后伴LVEF低下低下曾经发生过曾经发生过SCA或或VT事件事件有有SCA家族史家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）非缺血性）遗传异常：遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征综合征任何上述因素的叠加将增加任何上述因素的叠加将增加SCA的危的危险险CHF并发室性心律失常的危险分层基础心脏病对室性心律失常危险分层的影响，在没有器基础心脏病对室性心律失常危险分层的影响，在没有器质性心脏病的患者中，尽管有室性早搏或质性心脏病的患者中，尽管有室性早搏或 非持续性室非持续性室速，但总的来说预后良好。有研究显示，频发室性早搏速，但总的来说预后良好。有研究显示，频发室性早搏与非持续性室速是冠心病猝死的独立预测因素，肥厚型与非持续性室速是冠心病猝死的独立预测因素，肥厚型或扩张型心肌病伴有非持续性室速患者或扩张型心肌病伴有非持续性室速患者SCDSCD发生率高，发生率高，小于小于4040岁的肥厚型心肌病患者，如有异常血压反应，则岁的肥厚型心肌病患者，如有异常血压反应，则易发生易发生SCDSCD，如肥厚型心肌病患者经电生理检查诱发出，如肥厚型心肌病患者经电生理检查诱发出室性心律失常，则易发生室性心律失常，则易发生SCDSCD。心功能不全对室性心律失常危险分层的影响心功能不全对室性心律失常危险分层的影响 室性心律室性心律失常发生猝死风险与左室功能不全程度相关，若患者伴失常发生猝死风险与左室功能不全程度相关，若患者伴有心功能不全，尤其是有心功能不全，尤其是LVEF0.300.40LVEF0.300.40者，其长期预后者，其长期预后很差。各种原因的心功能不全患者中，频发、多源性室很差。各种原因的心功能不全患者中，频发、多源性室性早搏、非持续性室速都是性早搏、非持续性室速都是SCDSCD独立危险因素。独立危险因素。CHF并发室性心律失常的危险分层(续)类型不同的室性心律失常对危险分层的影响类型不同的室性心律失常对危险分层的影响 室室性早搏最初的危险分层采用性早搏最初的危险分层采用LOWNLOWN分级，但其过多分级，但其过多强调了室性早搏本身，忽略了基础心脏病变情况，强调了室性早搏本身，忽略了基础心脏病变情况，导致了临床医生对室性早搏的过度治疗。因此，导致了临床医生对室性早搏的过度治疗。因此，室性早搏在危险分层中的价值需要结合基础心脏室性早搏在危险分层中的价值需要结合基础心脏病才有意义。心脏骤停幸存者及心肌梗死后的复病才有意义。心脏骤停幸存者及心肌梗死后的复杂室性早搏、心肌梗死后左室功能不全患者的无杂室性早搏、心肌梗死后左室功能不全患者的无症状的非持续性室速及信号平均心电图晚电位阳症状的非持续性室速及信号平均心电图晚电位阳性均是预测性均是预测SCDSCD的独立危险因子。的独立危险因子。自主神经功能对室性心律失常危险分层的影响自主神经功能对室性心律失常危险分层的影响 自主神经功能紊乱是反映室性心律失常危险度的自主神经功能紊乱是反映室性心律失常危险度的因素之一。检测方法以心率变异、压力反射敏感因素之一。检测方法以心率变异、压力反射敏感性表示，其特异性较低，需要与性表示，其特异性较低，需要与LVEFLVEF结合以提高结合以提高阳性预测价值。阳性预测价值。尽管给予理想的药物治疗，尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.Case reportsICD一级预防病例介绍背景 心脏性猝死的一级预防是指患者有发生持续性室速或室颤的危险，但尚未发生室速或室颤，也未曾发生心脏骤停复苏，此时给患者植入ICD，以预防心脏性猝死的发生。根据ACC/AHA/HRS 2008年指南，针对人群主要有心肌梗死病史的患者，以及冠心病心衰和非缺血性扩张型心肌病心衰的患者。在其他人群中，还包括HCM，ARVD/C和长QT综合征等离子通道病的患者我们的初步认识在国内，因为众所知晓的原因，ICD虽然得到了作用上的广泛认可，但临床应用的病例数一直与需要的情况有相当大的差距，即便是二级预防，也有相当大的阻力存在，对于一级预防的ICD应用，经验更显得相对不足。我们在一级预防的应用中，对于合适的病例选择，适应征的掌握，与病人和家属的沟通，对病人的严密随访，有自己的粗浅的体会，结合病例的介绍，与同道一起分享。病例 1男性，63岁，尼日利亚人。因反复发作的胸闷、气急，经人介绍，不远万里来到我院求诊。在当地发现心脏增大，二尖瓣和主动脉瓣返流，以为可进行换瓣治疗，收住我院心胸外科，检查发现心脏明显增大，左室弥漫性运动减弱，EF85%，遂二期植入药物支架一枚，在PCI术后三个月，突发胸闷痛、气急，重复造影证实左旋支支架内血栓形成伴左心功能不全，经PCI血流恢复，重新植入支架，发生支架内血栓后，患者心功能下降明显，室性早搏明显增多，有短阵室性心动过速。心脏增大不明显，但室壁活动度较差（临床过程类似于反复发生心肌梗死导致的心肌硬化性质的缺血性心肌病）。 我们的体会1.应该说，ICD作为严重冠心病和扩张型心肌病，伴有心律失常的病人，有明确的一级预防的应用指征。2.病例的选择，当然依据国外的指南，心脏扩大伴有EF下降，就有植入指征，但毕竟我们是发展中国家，经济条件和环境极为不平衡，应根据病人本身疾病的状况、心律失常的情况和家庭经济的境况等，但我们觉得首先应告知。3.即便植入ICD，也应该结合最佳药物治疗，ICD植入并不是为了放电，我们这三例病人都是在冠心病综合治疗和抗心力衰竭的有效治疗中，同时均在使用有效剂量的可达龙基础上，发生室颤并转复成功的病例。