重大手术报告审批制度评审要点评审要点v【C】v有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。v有明确需要报告审批的手术目录。v对临床科室手术医师进行相关教育与培训。v相关人员知晓上述制度与流程。v【B】符合“C”，并v职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。v【A】符合“B”，并v审批资料完整，无违规案例。支撑材料v请准备以下文档：v【C】项：v医院手术管理制度中有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。v有明确需要报告审批的手术目录与情形。v有重大手术审批制度培训v【B】项：v主管部门对重大手术报告审批工作的督查情况v【A】项：v重大手术报告审批表现场评审要点v资料查阅】v参见支撑文档的参考目录v【调查访谈】v【C3】项：v医务人员，重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程；急诊手术管理的相关制度与流程。v【C4】项：v随机访谈5位手术科室医师，调查对重大手术审批制度及流程的知晓情况。v【个案追踪】v首页信息与重大手术目录比对，无违规的案例。为什么要实行重大手术审批制度?v重大手术重大手术v审批审批重大手术重大手术审批审批 保保 证证 医医 疗疗 质质 量量降降 低低手手 术术风风 险险病情复杂及疑难手术必须实行审批制度病情复杂及疑难手术必须实行审批制度什么手术属于重大手术重大手术v重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括1 1、我院我院手术分级管理办法手术分级管理办法中规定的中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者杂者2 2、预知预后不良或危险性很大的手术预知预后不良或危险性很大的手术3 3、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术4 4、被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人学者、知名人士及民主党派负责人我院界定的重大手术包括5 5、各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术6 6、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术次手术7 7、邀请国内外著名专家来院参加的手术邀请国内外著名专家来院参加的手术8 8、被手术者系自杀或他杀等涉及法被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术律问题的患者的手术 我科哪些手术属于重大手术呢我院重大手术目录v 报告审批程序 v1、 依据医院手术分级管理，凡属重大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时可以申请医务科参加。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案 及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。报告审批程序v2、术前讨论由经治医师完成，上级医师审阅签字后一式两份，一份保存于住院病历，一份科室留存。报告审批程序v3、重大手术及截肢手术术前讨论后，必须至少提前两天填写重大手术报告审批单，科主任签字后报医务科批准，该审批单应及时归入住院病历。术前一天主刀医生（或科室主任）与患者家属进行术前谈话，签署“术前知情同意书”。报告审批程序v4、即属重大手术又是外请专家手术的病例除上述程序外，还需同时填写院外专家会诊申请单，一式两份。v5、属于新开展手术的病例，需执行医疗新技术准入、中止制度。重大手术报告审批表 重大急诊手术规定v以上规定仅限于非急症的择期或限期手术，急症手术必须向科室主任汇报，必要时由科室主任向医务科或行政总值班汇报。 处罚v对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，v对由此而造成的医疗纠纷，依法追究相应责任。v重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。