鼻鼻鼻鼻 咽咽咽咽 癌癌癌癌Nasopharyngeal Carcinoma (NPC)Nasopharyngeal Carcinoma (NPC)温文胜温文胜温文胜温文胜广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室11. 明显的地区性明显的地区性 各大洲都有各大洲都有NPC病例的报道，但在欧洲、美病例的报道，但在欧洲、美洲、大洋洲都颇罕见，发病率洲、大洋洲都颇罕见，发病率30/10万，女性万，女性15/10万。万。 中山医大新病例约中山医大新病例约3000/年，年， 广西医大约广西医大约450例例/年。年。 发病高峰年龄发病高峰年龄 4050岁岁 平均平均 43.5 岁岁 男女比例约为男女比例约为 3:1广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室72. 部分人群的易感现象部分人群的易感现象 Genetic 粤居民粤居民NPC主要以说广州方言者为主，主要以说广州方言者为主，NPC死亡率死亡率8-10/10万以上，闽南或客家方万以上，闽南或客家方言为言为3/10万。以上方言者移居上海、美国、万。以上方言者移居上海、美国、加拿大、新加坡等处后，其加拿大、新加坡等处后，其NPC发病情况发病情况未见改变。未见改变。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室83. 家庭聚集现象家庭聚集现象 Family 调查发现调查发现NPC患者约患者约8-10%具有家庭具有家庭癌史，明显高于对照组。癌史，明显高于对照组。 家庭癌中主要是家庭癌中主要是NPC。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室94. 致病因素相对稳定致病因素相对稳定 Environment 工业发展，环境污染，愈发达的国家癌发生工业发展，环境污染，愈发达的国家癌发生率愈高，德、日、欧癌症总死亡率率愈高，德、日、欧癌症总死亡率300/10万以上万以上我国癌症总死亡率我国癌症总死亡率100/10万以下。万以下。 NPC 20年年内没有明显增减，内没有明显增减，说明致病因素相说明致病因素相对稳定。受环境对稳定。受环境污染等因素的影污染等因素的影响不大。响不大。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室10二、病二、病 因因 Cause未明。未明。NPCNPC的发生是多因素，多步骤的的发生是多因素，多步骤的1. 遗传因素（遗传致病假说）遗传因素（遗传致病假说） NPC的发病与遗传密切相关的发病与遗传密切相关(1) NPC病人的种族及家族聚集现象病人的种族及家族聚集现象(2) 人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（ HLA）(3) 姐妹染色单体交换率（姐妹染色单体交换率（SCE）(4) 染色体脆性部位染色体脆性部位广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室112. EB病毒（病毒（ EB病毒致病假说）病毒致病假说）EB病毒与病毒与NPC关系十分密切关系十分密切(1) NPC病人血清中检测到病人血清中检测到EBV抗体，其抗体，其中的中的EB/VCA - IgA的阳性率在的阳性率在90%以上，以上，其滴度随病情恶变、复发而升高，反之其滴度随病情恶变、复发而升高，反之降低。降低。(2) NPC细胞内有细胞内有EB病毒的病毒的DNA片段。片段。(3) 体外实验：用含有体外实验：用含有EB病毒细胞株感染病毒细胞株感染鼻咽上皮细胞时，发现多感染的上皮生鼻咽上皮细胞时，发现多感染的上皮生长快，核分裂象亦多见。长快，核分裂象亦多见。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室123. 环境因素环境因素镍镍: 高发区的大米和水中、高发区的大米和水中、NPC患者头发中，患者头发中，镍的含量均增高。动物实验证明镍可以促进亚镍的含量均增高。动物实验证明镍可以促进亚硝胺诱发硝胺诱发NPC。还可以激发。还可以激发EB病毒，促进其病毒，促进其抗原表达。抗原表达。芳香烃芳香烃: 可诱发大鼠可诱发大鼠NPC，在，在NPC高发区家庭高发区家庭内含量呈明显增高。内含量呈明显增高。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室13综合致病假说：综合致病假说： 遗传因素和机体的免疫力是遗传因素和机体的免疫力是NPC发生的发生的基础基础 EB病毒在病毒在NPC的发生中起病因作用的发生中起病因作用 促癌物和促癌物和/或致癌物起协同作用或致癌物起协同作用广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室14三、应用解剖三、应用解剖Anatomy咽隐窝（咽隐窝（Rosenmullar fossa）广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室15四、临床表现四、临床表现 Clinical Presentation 鼻咽位置隐蔽，鼻咽位置隐蔽，NPC早期症状早期症状不典型且较复杂，故易被漏、误诊，不典型且较复杂，故易被漏、误诊，必须提高警惕，重视临床症状，才必须提高警惕，重视临床症状，才能早期诊断。能早期诊断。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室161. 鼻咽部原发癌症状（耳鼻症状）鼻咽部原发癌症状（耳鼻症状）Symptoms of Ear & Nose disease 涕血与鼻衄：涕血与鼻衄：Blood stained postnasal discharge 约约50%患者以抽吸涕血或患者以抽吸涕血或擤出带血鼻涕为首发症状擤出带血鼻涕为首发症状 鼻塞：鼻塞： 耳鸣：耳鸣： 听力下降：听力下降：广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室172. 颅神经损害颅神经损害 头痛头痛 Headaches NPC原发灶引起的头痛特点是单侧的持续性原发灶引起的头痛特点是单侧的持续性痛（无原因性偏头痛）。头痛原因复杂，既可痛（无原因性偏头痛）。头痛原因复杂，既可以是肿瘤压迫，浸润颅神经或颅底骨质，也可以是肿瘤压迫，浸润颅神经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管受刺激引起。以是局部感染或血管受刺激引起。 颅神经症状颅神经症状 cranial nerve involvement NPC可侵犯或压迫颅神经，其发生可侵犯或压迫颅神经，其发生率在确诊时为率在确诊时为35-55%。NPC侵犯颅神经侵犯颅神经的途径，较多见的方式有：的途径，较多见的方式有：广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室18 NPC侵犯颅神经的途径侵犯颅神经的途径1) 鼻咽鼻咽颈内动脉管或颈内动脉管或破裂孔破裂孔颅中窝，浸润颅中窝，浸润至岩尖、圆孔、卵圆孔、至岩尖、圆孔、卵圆孔、海绵窦，引起动眼，滑海绵窦，引起动眼，滑车，三叉，外展神经的车，三叉，外展神经的损害症状。损害症状。2) 肿瘤抵颅中窝后即转肿瘤抵颅中窝后即转向前方，经眶上裂进入向前方，经眶上裂进入眼眶；眼眶；广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室19岩蝶综合征（海绵窦综合征）岩蝶综合征（海绵窦综合征）肿瘤侵犯颅中窝的岩蝶区，使肿瘤侵犯颅中窝的岩蝶区，使-对颅神经受压对颅神经受压或受侵，出现头痛、面麻、眼球外展受限、上睑下或受侵，出现头痛、面麻、眼球外展受限、上睑下垂、复视等前组颅神经受损症状。垂、复视等前组颅神经受损症状。是鼻咽癌较有特征性的症状体征。是鼻咽癌较有特征性的症状体征。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室20垂体垂体蝶骨综合征：蝶骨综合征：肿瘤侵犯蝶骨体、蝶窦和后组筛窦，肿瘤侵犯蝶骨体、蝶窦和后组筛窦，累及蝶鞍侵犯视神经出现失明，最典累及蝶鞍侵犯视神经出现失明，最典型的为双颞侧偏盲。型的为双颞侧偏盲。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室21 NPC侵犯颅神经的途径侵犯颅神经的途径 腮后区征候群腮后区征候群肿瘤向外侧浸润或转移淋巴结的压迫，可累及茎突肿瘤向外侧浸润或转移淋巴结的压迫，可累及茎突前、后区，使舌咽、迷走、副、舌下等颅神经及颈前、后区，使舌咽、迷走、副、舌下等颅神经及颈交感神经受损，出现软腭麻痹、反呛、交感神经受损，出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏歪声嘶、伸舌偏歪 及及Horner氏综合征氏综合征（同侧眼球内陷、眼裂变窄，瞳孔缩（同侧眼球内陷、眼裂变窄，瞳孔缩小及患侧少汗或无汗）。总称为小及患侧少汗或无汗）。总称为腮后区征候群腮后区征候群。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室223. 颈淋巴结转移颈淋巴结转移 Neck mass 早期可出现颈淋巴结转移，约早期可出现颈淋巴结转移，约80%的病人有的病人有这一体征，其中这一体征，其中60%为首发症状。临床上常发为首发症状。临床上常发生在生在颈深淋巴结上群颈深淋巴结上群（乳突尖下方或胸锁乳突（乳突尖下方或胸锁乳突肌上的前缘处）。开始出现在一侧，继发展为肌上的前缘处）。开始出现在一侧，继发展为双侧。肿块无痛，质较硬，活动度差，迅速增双侧。肿块无痛，质较硬，活动度差，迅速增大并固定。其后，颈侧中、下群淋巴结相继累大并固定。其后，颈侧中、下群淋巴结相继累及，并相互融合成巨大肿块。及，并相互融合成巨大肿块。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室23颈颈淋淋巴巴结结分分布布广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室24NPC颈淋巴结转移颈淋巴结转移广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室254. 远处转移远处转移 NPC 98%属于低分化鳞状细胞癌，属于低分化鳞状细胞癌，分化不良，除了常见的颈淋巴结转移分化不良，除了常见的颈淋巴结转移外，病灶可直接进入静脉转移到远处，外，病灶可直接进入静脉转移到远处，常见转移部位有常见转移部位有骨骨、肺肺、肝肝，出现相，出现相应的症状。应的症状。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室26五、检查五、检查正常鼻咽部正常鼻咽部1. 鼻咽部检查鼻咽部检查NPC好发于咽隐窝好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁，间及鼻咽顶后壁，间接鼻咽镜、鼻内窥接鼻咽镜、鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检镜或纤维鼻咽镜检查能直接观察到鼻查能直接观察到鼻咽部的病变。咽部的病变。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室27 NPC早期可见局部粘膜粗糙不平或小结节及早期可见局部粘膜粗糙不平或小结节及肉芽样肿物，肿瘤逐渐发展可呈菜花型、结节型、肉芽样肿物，肿瘤逐渐发展可呈菜花型、结节型、溃疡型和粘膜下型。溃疡型和粘膜下型。菜花型菜花型结节型结节型广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室28浸润型浸润型粘膜下型粘膜下型混混合合型型广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室292. 颈部触诊颈部触诊颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块3. EB 病毒血清学检查病毒血清学检查 EB/VCA-IgA (EBV壳抗原壳抗原-免疫球蛋白免疫球蛋白A） EB/NA-IgA（ EBV核抗原核抗原-免疫球蛋白免疫球蛋白A） EBV-specific Dnase（EBV特异性特异性DNA酶）酶）广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室304. 影像学检查影像学检查 CT和和MRI检查有利于了解肿瘤的范围及骨检查有利于了解肿瘤的范围及骨质破坏情况。质破坏情况。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室315. 其他检查其他检查B超超 颈淋巴结；肝；腹主动脉旁颈淋巴结；肝；腹主动脉旁胸部胸部X-RayECT骨扫描骨扫描 广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室32六、诊断六、诊断 鼻咽癌原发部位的隐秘性和症状的复杂性等鼻咽癌原发部位的隐秘性和症状的复杂性等原因，获早期诊断者甚少（原因，获早期诊断者甚少（7%-20%）。）。 据报道，由于医生第一次接诊而未能发现鼻据报道，由于医生第一次接诊而未能发现鼻咽癌的达咽癌的达45.3%。 首诊确诊率的关键：首诊确诊率的关键： 对鼻咽癌认识的深度对鼻咽癌认识的深度 思想上重视的程度思想上重视的程度 检查中严谨的态度检查中严谨的态度广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室33诊断方法诊断方法1、 详细询问病史的重要性详细询问病史的重要性2 、细致的鼻咽部检查与鼻咽部活检、细致的鼻咽部检查与鼻咽部活检、NP细胞学涂细胞学涂片是片是确诊确诊的最重要的手段的最重要的手段3 、EB病毒的血清学检查起到病毒的血清学检查起到筛查筛查的作用的作用EB-VCA -IgA的阳性在的阳性在90%以上，当抗体滴度在以上，当抗体滴度在1:40以上时，以上时，EB-VCA-IgA特异性较高，特异性较高，NPC的检的检出率达出率达80-90%。EBV-DNA酶的检查也有较高的参考价值。酶的检查也有较高的参考价值。4、 影像学的检查不但对明确诊断有帮助，还可以了影像学的检查不但对明确诊断有帮助，还可以了解肿瘤侵犯的解肿瘤侵犯的范围范围5、 必要时颈部淋巴结的活检必要时颈部淋巴结的活检广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室34 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 颈淋巴结核颈淋巴结核 何杰金氏病何杰金氏病 三叉神经痛三叉神经痛 分泌性分泌性中耳炎等。中耳炎等。鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽部腺样体增生鼻咽部腺样体增生广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室35八、治八、治 疗疗1. 放射治疗放射治疗-为首选及主要的治疗手段为首选及主要的治疗手段 放射源选择钴放射源选择钴-60、高能、高能X线和线和线、深部线、深部X线等线等 外照射外照射: 常规常规1.8-2.0Gy/次，次，5次次/周，总剂量周，总剂量60-70Gy/6-7周；其它有：超分割。照射范围包括鼻咽、周；其它有：超分割。照射范围包括鼻咽、颅底、颈部颅底、颈部 可辅以腔内后装治疗，应用放射增敏剂等可辅以腔内后装治疗，应用放射增敏剂等 近年研究进展：三维适形照射、调强放疗近年研究进展：三维适形照射、调强放疗广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室36放疗定位放疗定位放疗中放疗中广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室372. 化学治疗化学治疗单纯化疗疗效不高，主要单纯化疗疗效不高，主要应用应用于：于：1、同期放、化疗以增强放疗敏感性；在控制远、同期放、化疗以增强放疗敏感性；在控制远处转移方面的疗效亦在观察研究中处转移方面的疗效亦在观察研究中2、NPC放疗未控、复发或远处转移的救援治疗放疗未控、复发或远处转移的救援治疗化疗化疗药物药物： 顺铂、碳铂、顺铂、碳铂、5-氟脲嘧啶、环磷酰胺等氟脲嘧啶、环磷酰胺等化疗化疗方式方式： 全身全身、半身、颞浅动脉逆行插管、介入、半身、颞浅动脉逆行插管、介入广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室383. 手术治疗手术治疗 -用于放疗后残灶或复发者用于放疗后残灶或复发者（1）鼻咽原发癌切除术）鼻咽原发癌切除术（2）颈淋巴结清除术）颈淋巴结清除术广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室394. 综合治疗综合治疗（1）放疗）放疗+化疗化疗（2）放疗）放疗+中医中药中医中药（3）放疗）放疗+免疫治疗免疫治疗（4）放疗）放疗+激光光动力学激光光动力学广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室40九九. 并发症并发症 Complications放射治疗是治疗鼻咽癌的首选方法，疗放射治疗是治疗鼻咽癌的首选方法，疗效是良好的。但由此可以引发多系统的效是良好的。但由此可以引发多系统的长久而严重的并发症，重者致人于死地，长久而严重的并发症，重者致人于死地，轻者亦严重地影响了患者的生存质量，轻者亦严重地影响了患者的生存质量，值得我们更多的关注和进一步研究。值得我们更多的关注和进一步研究。广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室41NPC放疗后放疗后常见常见并发症并发症放射性口干燥症：放射性口干燥症：80-100%鼻窦炎：鼻窦炎：70 90%分泌性中耳炎：分泌性中耳炎： 30 78%鼻腔粘连：鼻腔粘连：20 40%放射性视觉损害：放射性视觉损害：26%感音神经性耳聋：感音神经性耳聋：831%放射性颞下颌关节功能障碍放射性颞下颌关节功能障碍 12.5%放射性脑损伤：放射性脑损伤：3%放射性骨坏死：放射性骨坏死：1.8-9%广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室42照照射射野野口干燥症口干燥症广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室43鼻腔粘连鼻腔粘连鼻窦炎鼻窦炎分泌性中耳炎分泌性中耳炎广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室44十十. 预后预后I II III IV90% 70% 50% 20%分期分期五年生存率五年生存率自然生存期平均自然生存期平均18.7个月，单纯放疗后个月，单纯放疗后5年生存率在年生存率在4560%左右。左右。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室45分泌性中耳炎分泌性中耳炎Secretory otitis media (SOM)广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室46一、概述一、概述 * SOM是以鼓室积液及听力下降为主是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。要特征的中耳非化脓性炎性疾病。 * 命名较多命名较多 有渗出性中耳炎、卡他性有渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、中耳积液、胶耳等。中耳炎、中耳积液、胶耳等。 * 可分急、慢性两种，儿童、成人均可可分急、慢性两种，儿童、成人均可发病。是小儿常见的致聋原因之一。发病。是小儿常见的致聋原因之一。 * 本病冬春多发。本病冬春多发。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室47二、病因二、病因 主要与下列因素有关：主要与下列因素有关：1、咽鼓管功能障碍、咽鼓管功能障碍Obstruction of the eustachian tube：一般认为此为本病的基本原因一般认为此为本病的基本原因 机械性阻塞：机械性阻塞：NP肿瘤、填塞、腺样体肥大肿瘤、填塞、腺样体肥大 非机械性阻塞：肌无力、软骨弹性差、腭裂、炎性渗出物非机械性阻塞：肌无力、软骨弹性差、腭裂、炎性渗出物 黏液纤毛传输系统功能障碍：黏液纤毛传输系统功能障碍： 头颈部放疗后头颈部放疗后2、感染：、感染：认为是轻型，低毒的感染。积液中细菌培认为是轻型，低毒的感染。积液中细菌培养阳性者约为养阳性者约为；其他病毒、衣原体感染也有报道。；其他病毒、衣原体感染也有报道。3、免疫反应、免疫反应Immunological activity：中耳是一个独立中耳是一个独立的免疫防御系统，的免疫防御系统，SOM可能属于一种由抗感染免疫介可能属于一种由抗感染免疫介导的病理过程，可能与导的病理过程，可能与III型变态反应有关。（型变态反应有关。（型？型？型？）型？）广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室48危险因素：危险因素： 居住拥挤、被动吸烟、哺乳方法不当、家族居住拥挤、被动吸烟、哺乳方法不当、家族中有中耳炎患者等属患病的危险因素。中有中耳炎患者等属患病的危险因素。病因病因复杂，常常是几个因素共同作用的结果。复杂，常常是几个因素共同作用的结果。如：如：腺样体引起腺样体引起SOMSOM的机制：致咽鼓管机械功能的机制：致咽鼓管机械功能阻塞、咽鼓管逆流、致病菌储蓄池、局部免疫异阻塞、咽鼓管逆流、致病菌储蓄池、局部免疫异常。常。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室49腺样体肥大腺样体肥大鼻咽侧位片鼻咽侧位片内窥镜所见内窥镜所见广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室50鼻咽癌鼻咽癌广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教广西医科大学耳鼻咽喉科教研室研室研室研室51成人和婴幼儿的咽鼓管比较成人和婴幼儿的咽鼓管比较儿童咽鼓管短、平、宽儿童咽鼓管短、平、宽儿童咽鼓管短、平、宽儿童咽鼓管短、平、宽成人成人成人成人儿童儿童儿童儿童广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室52三、病理三、病理耳咽管阻塞耳咽管阻塞鼓室负压鼓室负压鼓室出现漏出液鼓室出现漏出液渗出液渗出液毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加合并感染合并感染积液性质：浆液性、粘液性、胶体。积液性质：浆液性、粘液性、胶体。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室53病理改变及预后病理改变及预后 慢慢性性SOM中中耳耳粘粘膜膜呈呈增增生生性性变变化化：肥肥厚、息肉样变纤维化，腺体增生。厚、息肉样变纤维化，腺体增生。 中中耳耳积积液液、胶胶化化、机机化化，鼓鼓室室结结构构粘粘连连，鼓鼓膜膜、听听骨骨、两两窗窗活活动动受受限限，听听力下降力下降 。 广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室54四、临床表现四、临床表现症状症状1、耳鸣、耳鸣tinnitus：低调、水流动声等。低调、水流动声等。2、耳痛、耳痛pain、耳闷塞感：、耳闷塞感：头部运动，擤涕，打头部运动，擤涕，打呵欠时可减轻。呵欠时可减轻。3、听力减退、听力减退hearing lose：突然出现或缓慢出现，突然出现或缓慢出现，声音低钝、遥远，积液稀薄时改变头位，听力可声音低钝、遥远，积液稀薄时改变头位，听力可暂改善，积液粘稠，头位改变听力不改变。听力暂改善，积液粘稠，头位改变听力不改变。听力缓慢下降，一耳听力下降或儿童对声音反应迟钝缓慢下降，一耳听力下降或儿童对声音反应迟钝可较长期不被发现。可较长期不被发现。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室55检查检查1、鼓膜所见鼓膜所见 *早期充血：早期充血：松弛部，锤骨柄，紧张部周边。松弛部，锤骨柄，紧张部周边。 *内陷：内陷：松驰部或全鼓膜内陷。光锥变形，短松驰部或全鼓膜内陷。光锥变形，短 突突出，锤骨柄横位，前后皱襞明显。突突出，锤骨柄横位，前后皱襞明显。 *鼓室积液：鼓室积液：鼓膜色泽改变，光泽消失，呈桔鼓膜色泽改变，光泽消失，呈桔 红、淡黄、乳白色，灰兰色。出现液红、淡黄、乳白色，灰兰色。出现液 平、气泡（浆液性积液未充满鼓室时平、气泡（浆液性积液未充满鼓室时 出现）。积液多时鼓膜向外突出，活出现）。积液多时鼓膜向外突出，活 动受限动受限。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室56分泌性中耳炎鼓膜像分泌性中耳炎鼓膜像鼓膜内陷鼓膜内陷鼓室积液鼓室积液广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室57鼓鼓 室室 积积 液液鼓室液气平面鼓室液气平面分泌性中耳炎鼓膜像分泌性中耳炎鼓膜像广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室582、听力检查：听力检查： 音叉、纯音测听：音叉、纯音测听：传导性聋，重者听力损失传导性聋，重者听力损失可达可达40dB左右，有内耳损害时出现混合性聋。左右，有内耳损害时出现混合性聋。 声导抗检查：声导抗检查：鼓室曲线呈鼓室曲线呈B型或型或C型。型。B型为型为鼓室积液的典型改变。鼓室积液的典型改变。C型表示鼓室负压，咽鼓型表示鼓室负压，咽鼓管功能不良。管功能不良。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室59125 250 500 1000 2000 4000 8000Hz125 250 500 1000 2000 4000 8000Hz-20 0 20 4060 80 100-20 0 20 4060 80 100慢性分泌性中耳炎治疗前慢性分泌性中耳炎治疗前广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室60125 250 500 1000 2000 4000 8000Hz125 250 500 1000 2000 4000 8000Hz-20 0 20 4060 80 100-20 0 20 4060 80 100慢性分泌性中耳炎治疗后慢性分泌性中耳炎治疗后广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室61A型型B型型C型型鼓室曲线图鼓室曲线图广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室62五、诊断：五、诊断： 病史体征听力检查，必要时行诊断病史体征听力检查，必要时行诊断性鼓室穿刺，可抽出浆液、粘液或胶体。性鼓室穿刺，可抽出浆液、粘液或胶体。 颞骨颞骨CT（必要时）：可见积液改变。并（必要时）：可见积液改变。并可了解有无中耳肉芽及粘连。可了解有无中耳肉芽及粘连。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室63六、鉴别诊断六、鉴别诊断1.1.传导性耳聋须与鼓室硬化、听骨链中断等鉴别。传导性耳聋须与鼓室硬化、听骨链中断等鉴别。2.2.蓝鼓膜须与胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤（或颈静蓝鼓膜须与胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤（或颈静脉体瘤）相鉴别。脉体瘤）相鉴别。3.3.鼓室积液须与脑脊液耳漏、鼓室积液须与脑脊液耳漏、 淋巴漏鉴别。淋巴漏鉴别。4.4.需排除鼻咽肿瘤。需排除鼻咽肿瘤。鼻咽癌鼻咽癌广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室64七、治疗七、治疗 原则：清除积液，改善中耳通气引流，积极原则：清除积液，改善中耳通气引流，积极 治疗病因。治疗病因。1、清除积液，改善中耳通气引流、清除积液，改善中耳通气引流 保持鼻腔及咽鼓管通畅：保持鼻腔及咽鼓管通畅：咽鼓管吹张；咽鼓管吹张； 减充血剂滴（喷）鼻腔减充血剂滴（喷）鼻腔 清除积液的手术方法：清除积液的手术方法： （保守治疗无效时采用）（保守治疗无效时采用） 鼓膜穿刺抽液鼓膜穿刺抽液 鼓膜切开术鼓膜切开术 鼓室置管术鼓室置管术 鼓膜造孔术鼓膜造孔术（激光、（激光、电热丝或化学烧灼电热丝或化学烧灼造孔）造孔）广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室65分泌性中耳炎的治疗分泌性中耳炎的治疗鼓膜切开术鼓膜切开术鼓膜置管术鼓膜置管术中耳通气管中耳通气管广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室66鼓膜穿刺术鼓膜穿刺术广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室67咽鼓管波氏球吹张法咽鼓管波氏球吹张法广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室68咽鼓管导管吹张法咽鼓管导管吹张法广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室692、药物治疗：、药物治疗：抗生素、糖皮质激素、稀化黏抗生素、糖皮质激素、稀化黏液类、改善免疫功能药物。液类、改善免疫功能药物。3、积极治疗鼻腔鼻咽疾病：、积极治疗鼻腔鼻咽疾病：鼻息肉，鼻中隔鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻窦炎，过敏性鼻炎，腺样体肥大等。偏曲，鼻窦炎，过敏性鼻炎，腺样体肥大等。4、手术：、手术：颞骨颞骨CT发现中耳乳突有肉芽或粘发现中耳乳突有肉芽或粘连时，可行单纯乳突开放、鼓室成形等手术。连时，可行单纯乳突开放、鼓室成形等手术。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室70典型病例典型病例: 女女,7岁岁,左耳闷痛左耳闷痛,听力下降听力下降3天天,无发热及耳无发热及耳流脓流脓,服感冒药未见好转服感冒药未见好转.检查左耳见鼓膜松检查左耳见鼓膜松弛部充血弛部充血,鼓膜内陷鼓膜内陷,有液平线有液平线,纯音测听示左纯音测听示左耳传导性聋耳传导性聋,声导抗示左耳声导抗示左耳B型鼓室图。型鼓室图。 男男,5岁岁,听力下降听力下降4月多月多,无耳流脓无耳流脓,但有鼻塞但有鼻塞睡眠打鼾睡眠打鼾,检查双耳鼓膜内陷检查双耳鼓膜内陷,有液平线有液平线,纯音纯音测听示双耳传导性聋测听示双耳传导性聋,声导抗示双耳声导抗示双耳B型鼓室型鼓室图图,鼻咽侧位片示腺样体肥大。鼻咽侧位片示腺样体肥大。广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室广西医科大学耳鼻咽喉科教研室71