第十八章第十八章 危重患者的镇静与镇痛危重患者的镇静与镇痛兰州大学第二医院兰州大学第二医院外科外科ICU董晨明董晨明在在ICUICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。症，影响病人的整体预后。恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。一、危重患者的镇静一、危重患者的镇静（一）危重患者镇静的目的与指征（一）危重患者镇静的目的与指征目的：目的： 增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少患者日后出现精神障碍。指征：指征：1、精神障碍治、精神障碍治疗疗2、辅辅助床助床边诊边诊断性操作或治断性操作或治疗疗3、诱导诱导患者睡眠患者睡眠4、减、减轻轻患者因焦患者因焦虑虑不安引起的不安引起的应应激反激反应应1.精神障碍的治疗精神障碍的治疗A：脑部器质性疾病：脑外伤、癫痫B：并存其他疾病：机体营养情况极差、感染、电解质及酸碱紊乱C：原本存在的疾病：抑郁症、精神分裂D：无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动性的急性精神紊乱综合征：意识、认知、记忆定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱（一）危重患者镇静的目的与指征（一）危重患者镇静的目的与指征创伤后应激紊乱（PTSD）术后精神障碍综合征（PMDS）术后急性精神混乱状态术后谵妄术后认知障碍（一）危重患者镇静的目的与指征（一）危重患者镇静的目的与指征2.辅助床边诊断性操作或治疗辅助床边诊断性操作或治疗无机械通气患者的镇静：目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件。机械通气患者的镇静：目的是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。不镇静的后果不镇静的后果小孩小孩45个人按不住个人按不住老人、高血压患者、脑出血老人、高血压患者、脑出血（一）危重患者镇静的目的与指征（一）危重患者镇静的目的与指征3.诱导患者睡眠诱导患者睡眠 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。（一）危重患者镇静的目的与指征（一）危重患者镇静的目的与指征4.减轻应激反应减轻应激反应降低病人的应激反应和代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减少应激对机体的损害，加快机体恢复。应激源应激源疼痛疼痛恐惧恐惧手术刺激手术刺激睡眠障碍睡眠障碍陌生的环境陌生的环境丧失自理能力丧失自理能力高度应激导致种种不良后果高度应激导致种种不良后果应激反应应激反应焦虑焦虑自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高血压升高心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱SAS镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（二）镇静深度的监测（二）镇静深度的监测Ramasay评评分和分和OAA/S评评分分ASA特别规定：了解病史、体格检查、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急救复苏药品及设备目目标标制定：制定：主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机械通气需要深度镇静。（二）镇静深度的监测（二）镇静深度的监测改良改良Ramsay评分评分（二）镇静深度的监测（二）镇静深度的监测White评分标准：1分：清醒、警觉。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易唤醒。4分：入睡但物理刺激可唤醒。5分：入睡，不可唤醒。（二）镇静深度的监测（二）镇静深度的监测Brussels镇静评分（Brusselssedationscale) 1分：不能被唤醒。2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。3分：对声音刺激有反应。4分：清醒且平静。5分：激动。此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。（三）常用镇静镇静药物（三）常用镇静镇静药物医学医学“神话神话”的水平的水平 呼之即睡，唤之即醒呼之即睡，唤之即醒理想药物应具备以下特征：1.对呼吸和循环抑制轻微2.不影响其他药物的生物降解3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能4.消除半衰期短，且代谢产物无生物活性5.无药物蓄积作用1、苯二氮卓类、苯二氮卓类 镇静效果良好尚有抗焦虑、抗呕吐和抗惊厥作用心血管效应弱，呼吸抑制轻故应用广泛但长时间输注药物蓄积导致苏醒延迟地西泮（安定）地西泮（安定）体内过程： 口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用对呼吸系统的作用:对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉地西泮（安定）地西泮（安定）长期应用，产生耐药很少产生依赖性戒断症状：焦虑、失眠和震颤剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋麻醉前用药：镇静和消除焦虑与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应控制肌痉挛和抽搐咪达唑仑（咪唑安定、咪达唑仑（咪唑安定、力月西）力月西）口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值，静脉给药2-3min起效。但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果消除半衰期2.4+0.8小时肝脏氧化代谢间断用药静脉持续输注阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用较强的安定和镇吐作用产生椎体外系反应咪达唑仑（咪唑安定、咪达唑仑（咪唑安定、力月西）力月西） 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。 其作用强度是安定的23倍，其血浆清除率 高于安定和氯羟安定，故其起快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。 2、巴比妥、巴比妥类类苯巴比妥、硫喷妥钠苯巴比妥、硫喷妥钠可引起血压明显下降，心输出量下降，使用较少。3 3、吩噻嗪类或丁酰苯类、吩噻嗪类或丁酰苯类异丙嗪异丙嗪：具有抗过敏作用的镇静止吐药，可加强阿片类药物的止痛作用。氟哌啶醇氟哌啶醇：在ICU主要用于控制严重的烦躁症状。初始剂量1-2mg，以后可每15-30分钟重复给药，直到症状控制。 副作用：癫痫阈值下降、锥体外系症状等。 氟氟哌哌利多利多相对副作用较少，临床使用多，初始剂量一般为2.5mg静注。 4、丙泊酚、丙泊酚 是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚丙泊酚 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。 丙泊酚丙泊酚 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 特别注意，单次大剂量快速静注可致血压明显下降。反对小儿长时间使用丙泊酚镇静，可引起乳酸中毒、心动过缓和脂血症。5、右美托咪、右美托咪啶啶相对选择性 2 受体激动剂。 作用于中枢2肾上腺素受体， 而产生镇静与镇痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于唤醒，并对呼吸中枢无影响而在ICU广泛使用与术后镇静，可引起心动过缓和低血压。使用方法：负荷剂量静脉注射：0.08g/kg（四）长期镇静药物剂量（四）长期镇静药物剂量1、丙泊酚 单次注射计量：1.02.0mg/kg 持续输注计量：0.51.5mg/kg/h 靶控输注：血浆或效应室浓度控制在0.52ug/ml2、咪达唑仑 负荷剂量0.010.05mg/kg，间隔时间1015分钟重复给药。 维持剂量0.010.1mg/(kg.h)，若同时使用阿片类药物可适当减量。下调初始速率的10%25%。推荐意见推荐意见 1、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 2、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 3、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。 4、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。 5、对接受镇静治疗的病人，应实施每日唤醒计划。 6、 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。每日唤醒计划每日唤醒计划a每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态a可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。a病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护注意！基础治疗基础治疗: :a患者的体位、姿势的变化a各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）a减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音a减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）a建立接近正常的睡眠周期 a对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 对躁躁动不安的病人不安的病人, ,应注意保注意保护安全安全, , 必要必要时加以床加以床栏, , 予予约束束带绑住其手或肩部住其手或肩部, , 防防止止坠床床, ,防私自拔出各种管道防私自拔出各种管道和自和自伤镇静药的给药方式镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人二、危重患者的镇痛二、危重患者的镇痛危重患者疼痛的原因：危重患者疼痛的原因：疾病、有创操作、创伤。疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。烦躁状态与疼痛有很大关系。疼痛引起应激反应包括：心动过速、心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。担心镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存在镇痛不足 。 （一）疼痛评估（一）疼痛评估 语言评分法语言评分法(Verbal rating scale, VRS)(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS)(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍视觉模拟评分法（VAS） （一）疼痛评估（一）疼痛评估 （一）疼痛评估（一）疼痛评估n术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。（二）常用镇痛药物（二）常用镇痛药物1、非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚等。 用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。不是常用药物（二）常用镇痛药物（二）常用镇痛药物2 2、阿片类镇痛药阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。阿片类药特点：阿片类药特点：多为相对选择性受体激动药副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。个体差异大脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。吗啡吗啡脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3 7h 。组胺释放，代谢产物： 3-葡糖甘酸吗啡(M3G)-无镇痛作用 6-葡糖甘酸吗啡(M6G)-起镇痛作用M3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡对于低血容量患者容易发生低血压肌肉注射 15-30分钟起效，45-90分钟达最大效应静脉注射20分钟达最大效应间断给药：0.010.5mg/kg IV 每1 2小时一次持续给药：0.07 0.1mg/（kg.h）IV或3 5mg/h静滴吗啡吗啡静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。负荷量：0.050.1mg/kg维持量：0.010.04mg/kg/h哌替啶哌替啶镇痛效价为吗啡1/10， T1/2:3 4h大剂量使用时可出现神经兴奋症状（欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍患者发生率高。禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合应用，可出现严重不良反应，所以ICU不推荐重复使用哌替啶。芬太尼芬太尼镇痛效价是吗啡的100180倍静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻大剂量时肌强直在体内广泛分布，半衰期相对较长，T1/2:1.5 6h无代谢产物，无蓄积肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。间断给药：0.35 1.5g/(kg.h) IV每0.5 1h一次持续给药： 0.35 1.5g/(kg.h) 静滴瑞芬太尼瑞芬太尼新型短效受体激动剂， T1/2:3 10min无活性代谢产物，无蓄积作用肾衰及肝衰竭对其药代动力学无明显影响对呼吸有抑制，但停药35分钟可恢复自主呼吸。持续用药：49g/(kg.h) 静滴舒芬太尼舒芬太尼镇痛作用为芬太尼5 10倍，持续时间为芬太尼2倍持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。诱导应用：0.15.0g/kg体重作静脉内推注或者加入输液管中，在210分钟内滴完。追加剂量：0.150.7g/kg阿片类药物拮抗剂是纳洛酮阿片类药物拮抗剂是纳洛酮 应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后，由于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。由于此药作用持续时间短，用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用药需注意维持药效。心功能不全和高血压患者慎用。3、其它药物其它药物曲马多：属于非阿片类中枢性镇痛药。 镇痛强度约为吗啡的1/10。对呼吸抑制较吗啡轻。用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。（三）镇痛方法1 1病人自控镇痛病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA) patientcontrolledanalgesia,PCA) PCAPCA是病人感觉疼痛时通过自主按压按是病人感觉疼痛时通过自主按压按钮，经计算机控制的微量泵向体内注入钮，经计算机控制的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的原则下使定量的药物。是在按需止痛的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。病人获得最佳的镇痛效果。2 2硬膜外镇痛硬膜外镇痛3. 3. 经皮镇痛经皮镇痛对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。经验推荐意见推荐意见： 1、为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。 2、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗 啡； 3、对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。 4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。 5、瑞芬太尼 可用于短时间镇痛或持续输注的方法。 6、需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量。镇静镇痛治疗的副反应镇静镇痛治疗的副反应可能延误对于神经系统疾病的诊断 呼吸系统：呼吸抑制。深度镇静可导致气道自洁能力减弱。循环功能：血压下降。用量偏大、速度偏快、血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高更易引发。神经肌肉功能：胸、腹壁肌肉强直、骨骼肌无力，甚至肌肉萎缩和坏死。消化功能：便秘，恶心，呕吐，肝功能损害，胃肠粘膜损伤。镇静镇痛治疗的副反应镇静镇痛治疗的副反应 代谢紊乱肾功能损害凝血障碍免疫抑制缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩 增加静脉血栓的发生率 皮肤的压迫 延迟苏醒 药物依赖性和戒断症状 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。ICU镇痛镇静应满足以下需求镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护医患更好地配合减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更舒适耐受ICU重症病人的镇痛镇静重症病人的镇痛镇静与手术中麻醉区别与手术中麻醉区别THANKS！