心律失常的风险评估和护理对策心律失常的风险评估和护理对策学学 习习 重重 点点n掌握心律失常的概念n熟悉心律失常的病因、分类 n掌握常见心律失常心电图特点n掌握心律失常的风险评估与护理策略n病例分析一、概一、概 念念v心律失常：心律失常：由于心脏冲动的由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导频率、节律、起搏部位、传导速度速度与与激动次序激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱的异常而使心脏活动的规律发生紊乱。 v常见病因常见病因各种器质性心血管病药物中毒电解质和酸碱平衡失调植物神经功能紊乱所致二、心律失常病因、分类二、心律失常病因、分类窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞生理性传导障碍：干扰与房室分离生理性传导障碍：干扰与房室分离窦性心律失常窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律早搏：早搏：单个出现，房性、房室交界和室性单个出现，房性、房室交界和室性非阵发性与阵发性心动非阵发性与阵发性心动过速过速: :连续连续3 3个以上，个以上，房性、房室交界性和室性房性、房室交界性和室性扑动与颤动扑动与颤动（心房、心室）（心房、心室）房室间传导途径异常：房室间传导途径异常：预激综合征预激综合征心心心心 律律律律 失失失失 常常常常激动激动起源起源异常异常激动激动传导传导异常异常异位异位心律心律主动性主动性病理性传导障碍病理性传导障碍 心律失常分类心律失常分类 简而言之分为：简而言之分为：l“乱乱” 跳跳l“快快” 跳跳l“慢慢” 跳跳l“不不” 跳跳抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别类别代表药物代表药物主要作用主要作用I类类IA类类奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常IB类类利多卡因、利多卡因、美西律、苯妥英钠美西律、苯妥英钠 室性心律失常室性心律失常IC类类普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼 室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常 II类类普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔等等室上性心律失常室上性心律失常III类类胺碘酮、胺碘酮、溴苄溴苄 室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常类类维拉帕米、维拉帕米、地尔硫卓地尔硫卓室上性心律失常室上性心律失常三、常见心律失常三、常见心律失常心电图特点正常心电图的基本知识正常心电图的基本知识 三波：三波：P P波、波、T T波、波、U U波波 两段：两段：PRPR段、段、STST段段 一波群：一波群：QRSQRS波群波群 两间期：两间期：PRPR间期间期、QTQT间期间期参考值0.06-0.12s0.06-0.12s0.06-0.1s抬高0.05mv压低0.1mv0.36-0.44s 心电图各波段的组成心电图各波段的组成窦房结窦房结心房心房心房除极心房除极P波波房室结房室结浦肯野浦肯野纤维纤维心室肌心室肌细胞细胞房室传导时间房室传导时间PR段段QRS波群波群心室复极的缓心室复极的缓慢期与快速期慢期与快速期ST段与段与T波波心室除极心室除极左右束支左右束支窦房结房室结浦肯野纤维左右束支正常窦性心律n起源于窦房结，P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.20秒，频率60-100次/分。n心电图纸上小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。n心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。读图四部曲读图四部曲n一看一看轮廓轮廓 导联是否接错导联是否接错 n二看二看快慢快慢 30:2S 30:2S 1010大格大格 60:1S 60:1S 5 5大格大格 75:0.4S 475:0.4S 4大格大格 100:0.6S 100:0.6S 3 3大格大格n三看三看胖瘦胖瘦 QRSQRS波时限波时限n四看四看细节细节 三波两段两间期三波两段两间期心率估算法心率估算法 一个RR间期的大格数心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 不同类型不同类型心律失常心律失常判别与护理判别与护理n（一）（一）缓慢缓慢性心律失常判别与护理性心律失常判别与护理n（二）（二）快速快速性心律失常判别与护理性心律失常判别与护理（一）常见（一）常见缓慢缓慢性心律失常判别性心律失常判别窦性心动过缓窦性停搏病窦综合症传导阻滞快慢综合症ECGECGECGECG：窦性心律，频率窦性心律，频率窦性心律，频率窦性心律，频率60606060次次次次/ / / /分分分分治疗：治疗：治疗：治疗：pp无症状者无需治疗无症状者无需治疗无症状者无需治疗无症状者无需治疗pp有症状者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素有症状者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素有症状者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素有症状者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素pp心脏起搏心脏起搏心脏起搏心脏起搏1、窦性心动过缓定义：定义：定义：定义：窦房结在一段时间内停止发放冲动。窦房结在一段时间内停止发放冲动。窦房结在一段时间内停止发放冲动。窦房结在一段时间内停止发放冲动。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识障碍或晕厥过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识障碍或晕厥过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识障碍或晕厥过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识障碍或晕厥， 严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。ECGECGECGECG：p窦性窦性P P波或波或P P波与波与QRSQRS波群缺如波群缺如p出现一个较长的出现一个较长的P-PP-P间距间距p长长P-PP-P与窦律周期不呈整倍数关系与窦律周期不呈整倍数关系2、窦性停搏n n定义：定义：定义：定义：指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。导延迟或不能传导至心室。n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： I IAVBAVB常无症状常无症状； II IIAVBAVB可有心悸与心搏脱漏可有心悸与心搏脱漏； III IIIAVBAVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等。乏力、晕眩等。3、房室传导阻滞度度AVBlECG：pP-R间期大于间期大于0.20S,无无QRS波群的脱落。波群的脱落。p节律规则，心率正常节律规则，心率正常。度度I型型AVB（文氏现象）（文氏现象）l ECG：“长更长脱落”pP-R间期逐渐延长间期逐渐延长,直至直至QRS波群脱落，心房节律规则；波群脱落，心房节律规则；p心室节律不规则；心室节律不规则；p一般心室率较慢。一般心室率较慢。 度度II型型AVBl ECG：pP-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落节律规则，数个P波才有一个QRS波群。p心房与心室率不一样，一般心室率较慢度度AVBlECG：“各自独立”pP-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关；pP波频率大于QRS波群；p一般心室率较慢。n n定义：定义：定义：定义：由窦房结及周围组织病变导致窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。n n心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（503秒n心室率：0.12S）提前出现，完全性代偿间歇nECG：提前出现的提前出现的QRS-TQRS-T波群波群前后可见逆型前后可见逆型P P波，或看不见波，或看不见P P波波多有完全性代偿间歇多有完全性代偿间歇6、房室交界性期前收缩nECGECG： 三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波，PR间段不能测量QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽超0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反节律规则，频率100-250次/分7、室性阵发性心动过速n临床表现：临床表现：反复短阵室速对血流动力学影响不大，临床症状不多。持续室速常伴随血流动力学障碍和心肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、呼吸困难、严重心绞痛、晕厥、休克甚至猝死。n治疗原则：治疗原则：（1 1）无器质性心脏病：）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗。 持续性室速发作：无论有无器质性心脏病，均应治疗持续性室速发作：无论有无器质性心脏病，均应治疗。 （2 2）有器质性心脏病：）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗非持续性和持续性室速均治疗。7、室性阵发性心动过速治疗：治疗：n n 终止急性发作终止急性发作 药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。 电复律电复律 洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。 特发性室速：可选用维拉帕米或特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。阻滞剂静脉注射。n 预防复发预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。血钾、心衰。药物：可用药物：可用阻滞剂、胺碘硐等阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏转律除颤器、导管消融植入式心脏转律除颤器、导管消融n临床表现：临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心音消失，脉搏摸不到，血压测不到。若不及时治疗，几分钟内病人就会死亡。n治治治治 疗疗疗疗：须立即抢救。须立即抢救。8、心室扑动nECG:没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250次/分，称心室扑动nECG：频率达到频率达到250-500次次/分，波形及振幅均不规则，呈混乱的分，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）细颤）9、心室颤动快速性快速性心律失常心律失常风险评估和护理对策风险评估和护理对策护理评估护理评估应急配合应急配合一般护理一般护理病情观察病情观察护理应急准备护理应急准备n心律失常类型（频发二联律/三联律、室颤、室扑等）n有无血流动力学障碍（血压、中心静脉压等)n以前终止的措施n评估电解质情况1 1、护理风险评估、护理风险评估2.2.一般护理一般护理u休息与活动休息与活动: 卧床休息，卧床休息，避免采取左侧卧位避免采取左侧卧位，以免加重不适感。，以免加重不适感。u饮食护理饮食护理：摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。避免饱餐及摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。u吸氧：吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。u用药护理用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。u心理护理：心理护理：安慰患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。安慰患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。n各种心律失常的类型的识别能力各种心律失常的类型的识别能力n危险分层能力危险分层能力n电除颤能力电除颤能力n常规应急准备常规应急准备3 3、护理应急准备、护理应急准备n阵发性室上速、房颤、房扑、室速（无明显血流动力学障碍）发作时：常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护用药护理：用药速度、反应、效果用药护理：用药速度、反应、效果房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应指房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应指导病人应用抗凝药的注意事项。导病人应用抗凝药的注意事项。电复律及经导管终止的准备与护理电复律及经导管终止的准备与护理4 4、护理应急配合、护理应急配合 n室速（伴意识丧失）、室颤发作时：准确判断准确判断基础生命支持基础生命支持持续心肺复苏至除颤持续心肺复苏至除颤边抢救边通知医生边抢救边通知医生进一步生命支持进一步生命支持n室颤，室扑发生时：立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行非同步除颤，一般为非同步除颤，一般为360J（单相波），（单相波），200J(双相波）。双相波）。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。n心率及律心率及律 严密心电监测，正确识别心律失常类型，密切关注心率的变化。做好详细、准确的护理，及时报告医生。询问患者的感觉，重视病人的主诉。n血压血压 当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时，应立即报告医师。n呼吸呼吸 当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧高枕卧位或者半坐位同时报告医师。 n神志神志 密切关注患者有无头晕、黑朦等症状，尤其是房颤病人要特别注意！5 5、病情观察、病情观察快速性心律失常风险评估与紧急处理流程小结评估：血压、心律失常类型、症状、以前终止的措施室上速、房扑、房颤、室速发作时室扑室颤发作时快速性心律失常发作间歇期吸氧、心理护理开放静脉通道准确判断、吸氧基础心肺复苏直至除颤抗心律失常药物的护理病情观察与心理护理药物：（监护） 稀释、速度、反应电复律腔内程序刺激开放静脉通道用药护理：肾上腺素继续CPR、电除颤气道与呼吸的维护射频消融术护理ICD植入术护理协助病因检查避免诱发因素术前准备健康指导初级ABCD(基础CPR和除颤）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤次级ABCD(进一步评价和治疗）肾上腺素1mgiv，3-5min重复或加压素40iu iv，1次再次除颤1次抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡）镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤室颤/无脉搏室速处理程序 病例分析病例分析3 3n患者，王某，70岁，为风心二狭，出现预激伴房颤，护士用西地兰静推（5分钟推完）无效时改用心律平静推，推至50mg时突然心跳停止至一直线，立即给予抢救后转为窦性。n护理总结： 1、快速性心律失常药物纠正时，需在心电监护且有医生在场进行，静推药物时速度要缓慢，同时密切观察心电图变化。 2、对一些长期发作的快速性心律失常，尤其是老年病人，窦房结功能差，要防止用抗心律失常药物纠正时出现窦性静止。