醛醛固固酮酮与与难难治治性性高高血血压压AldosteroneandResistantHypertension 中南中南大学湘雅医院大学湘雅医院心内科心内科Cardiology Section Cardiology Section XiangyaXiangya Hospital CSU Hospital CSU杨天伦杨天伦1难治性高血压定义难治性高血压定义（DefinitionofResistantHypertension,RH）v使用包括利尿剂在内足量的使用包括利尿剂在内足量的3种降压药种降压药物，血压仍在目标水平之上物，血压仍在目标水平之上v或至少需要或至少需要4种药物才能使血压达标种药物才能使血压达标2vRH约占高血压患者的约占高血压患者的20%30%v常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险3难治性高血压原因难治性高血压原因（CauseofRH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1% Am J Hypertens 2003;16:925-9304假性抵抗假性抵抗（Pseudoresistance）v不正确的血压测量不正确的血压测量ImproperBPmeasurementv治疗方案不合理治疗方案不合理Inadequatediuretictherapyv剂量不足剂量不足Inadequatedosesv白大衣高血压白大衣高血压Whitecoathypertension:20%30%v依从性差依从性差Pooradherence5药物原因药物原因（Drug-RelatedCauses） 生活方式不科学生活方式不科学 ( (LifestyleFactors)vNSAIDv减肥药减肥药dietpillsv口服避孕药口服避孕药oralcontraceptivesv中药甘草中药甘草ephedrav肥胖肥胖Obesityv盐摄入过多盐摄入过多Excesssodiumintakev过量饮酒等过量饮酒等Excessalcoholintake6继发性原因继发性原因（SecondaryCauses）v阻塞性睡眠呼吸暂停症阻塞性睡眠呼吸暂停症Obstructivesleepapneav肾动脉狭窄肾动脉狭窄Renalarterystenosisv慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病Chronickedneydiseasev主动脉缩窄主动脉缩窄Aoticcoarctation7v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤Preochromocytomav库欣综合征库欣综合征Cushingdiseasev继发性原因继发性原因（SecondaryCauses）醛固酮增多症醛固酮增多症Aldosteronism（20%以上）以上）8醛醛 固固 酮酮(Aldosterone)v肾上腺皮质球状带分泌的类固肾上腺皮质球状带分泌的类固醇激素醇激素v心脏、脑、血管壁也能合成和心脏、脑、血管壁也能合成和分泌醛固酮分泌醛固酮v其受体广泛分布于心肌细胞、其受体广泛分布于心肌细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞血管平滑肌细胞、成纤维细胞v生理值生理值260560pmolLv生理作用：保钠排钾生理作用：保钠排钾9醛醛固固酮酮过过多多v与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，导致水钠潴留和高血压导致水钠潴留和高血压v可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死v可减少可减少NO的生成，损害血管内皮功能，介导的生成，损害血管内皮功能，介导靶器官损害靶器官损害10 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）1112IncidenceofAldosteronismIncreaseswithHypertensionSeverityMossoLetal.Hypertension42:161,2003随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（PA）所占比例增加）所占比例增加13v血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为原发性醛固酮增多症，也会发展成原发性醛固酮增多症，也会发展成RHv检出这类患者有助于更有效地降压并保护检出这类患者有助于更有效地降压并保护靶器官受损靶器官受损14血浆醛固酮增高血浆醛固酮增高 钠钠潴留、血容量增多、肾素潴留、血容量增多、肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统受受抑制，临床表现为抑制，临床表现为高血压高血压和和低血低血钾钾引起的症状引起的症状（肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口（肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口渴、多饮）渴、多饮）v原发性醛固酮增高症原发性醛固酮增高症v继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症 15原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断ARR:立位血浆醛固酮立位血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值 16v筛选试验筛选试验:ARR（立（立位血浆醛固酮位血浆醛固酮/肾素肾素活性比值活性比值）：）：ARR25为可疑为可疑ARR50诊断诊断可能性较大可能性较大ARR30且血浆醛固酮且血浆醛固酮20ng/dl时，诊断时，诊断敏感性可敏感性可达达90%,特异性为特异性为91%原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断17原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断v证实试验：证实试验：盐负荷试验盐负荷试验ACEI试验试验血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST)18盐负荷试验盐负荷试验：病情轻、血钾降低不明显的疑似患者病情轻、血钾降低不明显的疑似患者F每日摄钠每日摄钠240mmol共共1周，如血钾降低，尿醛固周，如血钾降低，尿醛固酮酮10g/24h，则可诊断原醛，则可诊断原醛F或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高血压患者盐负荷后血浆醛固酮血压患者盐负荷后血浆醛固酮15mg/dLF氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验(FST)：方法：留方法：留24h尿测醛固酮，后给氟氢可的松尿测醛固酮，后给氟氢可的松0.1mg/6h，连服，连服3天后留第三天天后留第三天24h尿测醛固酮。尿测醛固酮。非原醛者醛固酮降至非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制，原醛不受抑制20继发性醛固酮增高症的原因继发性醛固酮增高症的原因1.有效血容量减少，肾素分泌增多：有效血容量减少，肾素分泌增多：低钠低钠：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾盂肾炎肾盂肾炎肾小球旁细胞增生症（巴特综合征）肾小球旁细胞增生症（巴特综合征）浮肿浮肿：肝硬化腹水期：肝硬化腹水期肾病综合征肾病综合征充血性心功能衰竭充血性心功能衰竭21继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症2.肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多：肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多：肾动脉狭窄性高血压肾动脉狭窄性高血压恶性高血压恶性高血压慢性肾脏疾病伴高血压慢性肾脏疾病伴高血压22继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症3. 3. 肾素分泌瘤肾素分泌瘤： 肾小球旁细胞瘤肾小球旁细胞瘤 肾胚胎细胞瘤肾胚胎细胞瘤4. 4. 血管紧张素增多血管紧张素增多： 雌激素治疗雌激素治疗( (包括口服避孕药包括口服避孕药) ) 妊娠妊娠231.单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生：单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生：腹腔镜腹腔镜单侧肾上腺手术切除术单侧肾上腺手术切除术如不能手术，则用如不能手术，则用醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂治疗治疗术前控制血压：可用螺内酯术前控制血压：可用螺内酯100400mg，分，分24次服用次服用术后输液需用不含氯化钾的生理盐水，术后数术后输液需用不含氯化钾的生理盐水，术后数月避免高钾饮食以免引起醛固酮减少月避免高钾饮食以免引起醛固酮减少原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症的治疗的治疗EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2008Sep;93(9):3266-81. 24原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗2.双侧肾上腺增生：双侧肾上腺增生：螺内酯螺内酯作为治疗一线用药作为治疗一线用药依普利酮依普利酮作为选择用药作为选择用药螺内酯由螺内酯由12.5mgqd或或25mgqd起加量起加量最高可增至最高可增至100mgqd依普利酮依普利酮25mgqd或或25mgbid起加量起加量最高可增至最高可增至400mgqdEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2008Sep;93(9):3266-81. 25原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗3.糖皮质激素可调节的醛固酮增多症糖皮质激素可调节的醛固酮增多症：（Glucocorticoid-remediableAldosteronism GRA ）小剂量肾上腺糖皮质激素小剂量肾上腺糖皮质激素地塞米松成人开始剂量：地塞米松成人开始剂量：0.125mgqn0.25mgqn强的松成人开始剂量：强的松成人开始剂量：2.5mgqn5mgqnEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2008Sep;93(9):3266-81. 26原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗F其他：其他：基础降压治疗：基础降压治疗：钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB）但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2008Sep;93(9):3266-81. 27醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂螺内酯（螺内酯（Spironolactone）vChapman等以等以ASCOT试验中试验中1411例平均服用例平均服用3种降种降压药物未能控制血压的患者为对象，压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯评价螺内酯（2.5mg/d）的疗效）的疗效v结果显示结果显示,螺内酯治疗期间患者血压平均下降螺内酯治疗期间患者血压平均下降21.9/9.5mmHgv血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响v小剂量螺内酯耐受性良好，小剂量螺内酯耐受性良好，常见的不良反应是男性常见的不良反应是男性乳房发育、高血钾症、胃肠道反应乳房发育、高血钾症、胃肠道反应28Figure2.MeanBPbeforeandduringspironolactonetreatment.Effectin1411ASCOTparticipantswhoreceivedspironolactonefortreatmentofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.Hypertension2007;49;839-845ASCOTUseofSpironolactoneForResistantHypertension29依普利酮依普利酮（Eplerenone）v为新型选择性醛固酮受体拮抗剂为新型选择性醛固酮受体拮抗剂v通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延迟通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延迟左室肥厚的发生左室肥厚的发生v依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用不能耐受，可作为替代使用30v积极治疗积极治疗原发病原发病v余药物治疗与原发性醛固酮增多症相同，余药物治疗与原发性醛固酮增多症相同，症状消失可渐停用症状消失可渐停用继发性醛固酮增多症的治疗继发性醛固酮增多症的治疗31醛固酮增多症在难治性高血压中占醛固酮增多症在难治性高血压中占20%，故当，故当遇遇到难治性高血压时，到难治性高血压时，需考虑：需考虑：原发醛固酮增多症原发醛固酮增多症继继发醛固酮发醛固酮增多症增多症及时检测，早期诊断，及时检测，早期诊断，有效治疗，控制血压！有效治疗，控制血压！ 醛固酮醛固酮与难治与难治性高血压性高血压AldosteroneandResistantHypertension3233