冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗概述概述定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见性的病因十分少见(10%)(4545岁行瓣膜置换术者岁行瓣膜置换术者(2)(2)不明原因，年龄不明原因，年龄4545岁乳头肌功能失岁乳头肌功能失 调，准备手术治疗者调，准备手术治疗者(3)(3)先心病疑有冠脉异常准备手术者先心病疑有冠脉异常准备手术者(4)(4)中老年人中老年人ECGECG异常准备行较大手术者异常准备行较大手术者重大手术前行重大手术前行CAGCAG(1)(1)清洁备皮清洁备皮(2)(2)造影剂过敏试验造影剂过敏试验(3)(3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况(4)(4)向患者家属简要说明向患者家属简要说明CAGCAG的全过程的全过程 说明说明CAGCAG中的注意事项及可能发生并发症，征中的注意事项及可能发生并发症，征 得家属同意手术并签字得家属同意手术并签字CAG术前准备术前准备(5)(5)告之病人术中需要配合的各方面并训练告之病人术中需要配合的各方面并训练 之之( (深吸气深吸气. .屏气屏气. .咳嗽等咳嗽等) )(6)(6)术前当日清晨禁食或术前术前当日清晨禁食或术前6h6h禁食禁食(7)(7)术前夜口服安定术前夜口服安定5-10mg5-10mg(8)(8)术前半小时肌注安定术前半小时肌注安定10mg10mg，阿托品阿托品0.5-1mg0.5-1mg(9)(9)由主管医生带病人进入导管室由主管医生带病人进入导管室(10)(10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴导管室技师及护士引病人上造影床，会阴 部保护，接心电监护，备静脉通道。部保护，接心电监护，备静脉通道。(1)(1)仔细询问相关病史；仔细询问相关病史；(2)(2)仔细的体格检查；仔细的体格检查；(3)(3)必需的检验必需的检验 肝肾功能肝肾功能 三大常规三大常规 出凝血时间出凝血时间 肝炎系列肝炎系列(4)(4)心电图心电图. .HolterHolter或运动心电图或运动心电图(5)X(5)X光胸片光胸片拟行拟行CAGCAG者住院细则者住院细则(6)(6)心脏超声心脏超声. .主动脉宽度主动脉宽度(7)(7)控制心绞痛控制心绞痛( (特别是不稳定型心绞痛特别是不稳定型心绞痛) )降低降低 过高的高血压过高的高血压( ( 200mmHg)200mmHg)(8)(8)术前讨论术前讨论(9)(9)适当解释消除患者思想顾虑适当解释消除患者思想顾虑(10)(10)向患者家属详术向患者家属详术CAGCAG过程过程 CAGCAG中可能发生各种并发症及危险性中可能发生各种并发症及危险性 征得同意后在手术同意单上签名征得同意后在手术同意单上签名(1)(1)常规消毒铺巾常规消毒铺巾(2)1%(2)1%利多卡因局麻利多卡因局麻(3)(3)运用运用SeldingerSeldinger法穿刺右股动脉置入动脉法穿刺右股动脉置入动脉 血管鞘血管鞘(6-8F)(6-8F)(4)(4)经鞘侧管注入肝素经鞘侧管注入肝素20002000U U(5)(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾 导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室 造影造影CAG操作过程操作过程(6)(6)冠造程序：冠造程序：l(a)(a)用长钢丝引导管至主动脉根部；用长钢丝引导管至主动脉根部；l(b)(b)撤出钢丝，回吸导管内血撤出钢丝，回吸导管内血2ml2ml弃去弃去( (防管内防管内 l 气泡气泡) )；l(c)(c)将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈l 导管导管( (防凝血及增加导管清晰度防凝血及增加导管清晰度) )并将三并将三l 通置于血管内压力监护下通置于血管内压力监护下 (d)(d)导管插入冠脉口内后先导管插入冠脉口内后先“冒烟冒烟”，摆好，摆好床床 位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注 造影剂造影剂7-8ml7-8ml行冠脉造影。完成时嘱病行冠脉造影。完成时嘱病 人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺 序行不同角度造影。序行不同角度造影。 左冠常规位：正位左冠常规位：正位. .右前斜右前斜3030 ，左前斜，左前斜 6060 十头位十头位15-2015-20 ，左侧位，左侧位 右冠常规位：左前斜右冠常规位：左前斜4040 . .右前斜右前斜4040 (e)(e)造影过程中助手始终将三通板置前造影过程中助手始终将三通板置前 后高位，杜绝气泡进入血管内后高位，杜绝气泡进入血管内(f)(f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低始终关注压力变化，冠脉内压力降低 应视为严重状态，迅速查明压力下降应视为严重状态，迅速查明压力下降 原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低 明显时应先将导管自冠脉内拔出明显时应先将导管自冠脉内拔出(g)(g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干 扰波发生，关注所有心律失常及扰波发生，关注所有心律失常及STST、T T 改变并给予相应处理。改变并给予相应处理。(h)(h)常规部位对病变显示有疑问者，可增加常规部位对病变显示有疑问者，可增加 投射部位，变换角度造影。一般认为，投射部位，变换角度造影。一般认为， 左前降支病变有重叠者用右前斜十头位，左前降支病变有重叠者用右前斜十头位， 回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。(J)(J)一个部位造影后不必撤管，仅转换一个部位造影后不必撤管，仅转换X X 光机头后连续完成造影，但遇有下光机头后连续完成造影，但遇有下 列情况应立即将导管从冠脉撤离，列情况应立即将导管从冠脉撤离， 主干病变，冠脉内压力下降明显且主干病变，冠脉内压力下降明显且 不易恢复者。不易恢复者。(a)(a)插入猪尾导管插入猪尾导管(b)X(b)X光置于右前斜光置于右前斜3030 (c)(c)送导管送入左心室送导管送入左心室(d)(d)连接高压注射器连接高压注射器(e)(e)行左心室造影，剂量行左心室造影，剂量30-40ml/30-40ml/次次 压迫止血压迫止血(7)(7)左心室造影左心室造影(a)(a)拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太 快，避免导管尖端损伤动脉壁快，避免导管尖端损伤动脉壁。(b)(b)压迫止血点应在切口上压迫止血点应在切口上1-2cm1-2cm处处(c)(c)切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去 观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血(d)(d)压迫时间压迫时间15-20min15-20min，到时间时可逐渐放松到时间时可逐渐放松 压迫，直到全部放松无血液从切口处流出压迫，直到全部放松无血液从切口处流出 后方可加压包扎。后方可加压包扎。(e)(e)加压包扎可用弹力宽带加压包扎可用弹力宽带(a)(a)弹力宽度包扎时间弹力宽度包扎时间14-16h14-16h，3 3小时后如压小时后如压 迫大紧可适当放松迫大紧可适当放松( (需在医生指导下需在医生指导下) )(b)(b)卧床时间不得小于卧床时间不得小于24h24h手术肢避免弯曲但手术肢避免弯曲但 可翻身可翻身(c)(c)病房观察病房观察 心电血压监护心电血压监护 伤口有无渗血伤口有无渗血 足背动脉搏动足背动脉搏动 遇有穿刺点出血应立即在切口上方遇有穿刺点出血应立即在切口上方1-2c1-2c处处再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则将再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则将导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次压导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次压迫止血。迫止血。1.1.心律失常：多为一过性心律失常：多为一过性 常见有窦缓，窦停，传导阻滞常见有窦缓，窦停，传导阻滞 室早室早. .室速室速. .室扑室扑. .室颤等。室颤等。 室颤为恶性心律失常应立即行电除颤，室颤为恶性心律失常应立即行电除颤， 多可很快恢复多可很快恢复2.2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞 导管尖端损伤冠脉开口导管尖端损伤冠脉开口 栓塞：气栓栓塞：气栓. .血栓血栓. .斑栓斑栓CAGCAG常见并发症常见并发症3.3.猝死猝死(0.5%)(0.5%) 经验不足，操作不当经验不足，操作不当 疾病程度严重疾病程度严重( (主干主干. .多支多支. .心功不全心功不全) )4.4.造影剂反应造影剂反应 多因对碘剂出现过敏反应多因对碘剂出现过敏反应 先行过敏试验或选用非碘造影剂先行过敏试验或选用非碘造影剂( (优为优为 显等显等) )，有过敏反应可用地塞米松，有过敏反应可用地塞米松5mg-5mg- 10mg 10mg静推治疗静推治疗5.5.气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。6.6.血管穿刺部位的并发症血管穿刺部位的并发症 血肿形成血肿形成 动脉栓塞动脉栓塞 再出血再出血 动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。1.1.描述手术过程描述手术过程2.2.狭窄程度分级狭窄程度分级 轻度：轻度：50%50% 中度：中度：50%-90%50%-90% 重度：重度：90-99%90-99% 完全闭塞完全闭塞3.3.病变范围病变范围. .单支单支. .多支多支. .弥漫性弥漫性4.4.病变分型病变分型 A.B.CA.B.C三型三型5.5.有无变异或畸形有无变异或畸形6.6.侧肢及交通支情况侧肢及交通支情况7.7.结论及签名结论及签名CAGCAG报告书写报告书写A A型型 中央型中央型病变病变: :长度局限长度局限10mm10mm 狭窄段弯曲度狭窄段弯曲度4585% 85% 危险性小危险性小冠状动脉病变特点分型冠状动脉病变特点分型B B型型 偏心型偏心型病变病变: :长度长度10-20mm10-20mm 弯曲度弯曲度4545 90 90 病变不规则病变不规则 中中. .重度钙化重度钙化 完全闭塞完全闭塞320mm:20mm 弯曲度弯曲度90%90% 完全闭塞完全闭塞33月月 大分支病变无法何护大分支病变无法何护 静脉旁路移植血管再狭窄静脉旁路移植血管再狭窄 成功率成功率60%60% 危险性高危险性高