肺结核影像学诊断前言 肺结核是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病，其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等资料为依据，其中X线和CT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察等方面均有重要作用。肺结核的病理n肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。n肺内基本病理学改变： 渗出性病变，增殖性病变，变质性病变。n在肺内的演变取决于： 结核菌的毒力；机体的抵抗力；机体的过敏性肺结核临床表现n可无任何临床症状n局部症状：咳嗽、胸痛、咯血n全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗n伴随肺外症状：相应部位临床表现肺结核的分类原发型肺结核() 包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个 亚型. 血行播散型肺结核( ) 包括急性血行播散性肺结核.亚急性和 慢性血行播散型肺结核. 肺结核的分类继发型肺结核() 包括浸润性和慢性纤维空洞性肺结核. 胸膜炎型肺结核( ) 包括干性.渗出性.和脓胸.其他肺外结核( ) 如骨结核.肠结核等.肺结核临床分期进展期n新发现活动性病变n病变较前增大增多n新出现空洞或空洞增大n痰内结核菌阳性以上任意一项都属进展期肺结核临床分期好转期n病变较前缩小n空洞闭合或缩小n痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查稳定期n病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性n空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。原发型肺结核（I） 1、初次感染,儿童多见 2、症状轻,病史短,大多自愈 3、多发上叶下部下叶上部近胸膜 4、原发综合症为特征 5、多沿淋巴播散 影像学表现典型表现：原发综合征： 原发灶: 点片状浸润性病灶； 淋巴管炎: 肺门与病变间条索状影； 淋巴结炎: 纵隔肺门淋巴结肿大；原发综合征原发综合征 原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结。肿大的淋巴结压迫支气管引起非肺段性不张。左肺门淋巴结结核 左肺门影增大、外凸，同侧肺野透光度增强。肺门淋巴结结核 增强扫描胸主动脉旁及隆突下、左肺门多发肿大淋巴结，融合成团。肿大淋巴结呈不均匀强化、边缘强化，中心低密度改变。血行播散型肺结核()血行播散型肺结核()分 急性粟粒性(acute miliary TB) ； 亚 急 性 和 慢 性 血 行 播 散 型 (chronic disseminated TB)。影像学表现急性粟粒性肺结核： 分布均匀、大小均匀(1.5-2 mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）。亚急性或慢性肺结核： 分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 病灶，上中肺野多。急性粟粒性肺结核 特点：分布均匀；大小均匀；密度均匀。病灶数量多而分布密集时肺野可呈毛玻璃样改变。急性粟粒性肺结核胸片呈毛玻璃样改变。急性粟粒性肺结核 特点：分布均匀； 大小均匀； 密度均匀。血行播散型肺结核的鉴别诊断弥漫性细支气管肺泡癌； 以双肺下野为主的广泛小斑点、斑片及小结节样致密影，大小多为12mm，密度多不均匀，边缘不规则、不清晰。小结节随病程的进展有相互融合的趋势。细支气管肺泡癌 特点：双肺弥漫分布的粟粒结节影，大小不一，分布不均。以双肺中下野明显。血行播散型肺结核的鉴别诊断肺粟粒状转移癌： 肺粟粒样转移癌分布多以中下肺野为主，大小不均匀，密度不均，边缘略清晰，呈渐进性增大。常见原发病灶为乳腺癌、甲状腺癌等。 患者可查有原发癌病史。肺粟粒状转移癌双肺中下野结节状低密度球形灶，边缘清晰。右肺中下叶实变。血行播散型肺结核的鉴别诊断尘肺： X线表现以双肺为主的弥漫性粟粒性小结 节影，阴影不规则，密度较高，边缘锐利清晰。 肺间质亦见网状阴影，患者多合并有肺气肿。 职业史对诊断起重要作用n病灶有相互融合的趋势n大小分布不均n纵隔淋巴结肿大，钙化。n粉尘接触史继发型肺结核（）原肺结核病灶再感染或再活动；病灶多位肺尖、锁骨下区及下叶背段；渗出浸润为主型；干酪为主型；空洞为主型；继发型肺结核（）影像特点一 病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见。病灶边缘模糊，密度不均，有时可见病灶内密度减低区，为病灶溶解、空洞形成的表现。 渗出性病变斑片状渗出病变斑片状渗出病变空洞1，空洞表现为形状不规则、周围伴有条索状和 分布不均匀的点、片状密度增高影；2，同侧或/及对侧可见斑点状支气管播散灶；3，肺门常上提，肺纹理呈“垂柳状”，可合并支气管扩张；4，未被病变累及的肺野呈代偿性肺气肿表现。双肺多发结核性空洞右上肺结核性空洞右上肺结核性空洞 周围卫星灶右上肺结核性空洞 周围卫星灶结核性空洞的鉴别诊断结核性空洞主要需与癌性空洞.肺脓肿鉴别: 1，癌性空洞多为偏心厚壁,少有液平。 2，肺脓肿多为单个空洞、洞内有气液平,外围有较厚的均匀炎性影。肺癌伴空洞n偏心性空洞n洞壁不光整n病灶分叶，毛刺n无卫星灶肺脓肿n洞壁光整n见液平面n抗炎治疗后吸收干酪为主型干酪为主型n片状实变影n多发虫蚀样空洞n可见钙化n另见结节粟粒影结核球 肺结核球,又称结核瘤,为以干酪化结节为主的病变.好发于上叶尖后段及下叶背段;多为单发, 圆形或类圆形,其大小多 3 cm;轮廓多光滑整齐,多数病灶密度不均匀, 周边或中央常见钙化;邻近肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶,即卫星灶。 增强扫描病灶周边强化.病灶中不强化或轻度强化。左上肺结核球右上肺结核球n结核球可有空洞（厚壁）n强化不明显外周型肺癌n病灶分叶n胸膜牵拉n肺内及叶间裂转移n增强强化明显肺癌并肺内粟粒样转移n分叶n毛刺征n血管集束征n肺内粟粒样转移慢性空洞型肺结核n一个肺野或两个肺野 n广泛的纤维索条 n病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 n纵隔向患侧移位 n无病变区呈代偿性肺气肿 n合并肺心病一个肺野或两个肺野 广泛的纤维索条 病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 合并肺心病n多形性病灶共存n广泛纤维化n双肺门上抬n肺纹理“垂柳状”n纵隔偏移，气管牵拉移位n肺气肿，气胸结核性胸膜炎（） 结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可为原发性和继发性。胸膜炎可与肺结核同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶。其因多为邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延，也可为结核菌体蛋白引起的过敏反应。结核性胸膜炎（右侧）结核性胸膜炎（包裹）结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连 癌性胸水，胸膜转移n胸膜不均匀增厚n胸膜下结节为转移灶肺外结核（）指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变。n肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的影像诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。谢谢