冠心病心律失常治疗心血管今后20年面临的问题和挑战n n心律失常 发病率可能翻一倍n n心力衰竭n n心脏性猝死冠心病与心律失常的关系n n冠心病是心律失常的常见原因。n n心律失常为冠心病最常见的临床表现，也是冠心病猝死的重要因素 n nVT/VF常见于器质性心脏病,冠心病列为首位冠心病与心律失常的关系n n急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。死。n n80%-90%80%-90%猝死由室性心律失常所致。猝死由室性心律失常所致。n n室颤室颤/ /室速最常发生在室速最常发生在AMIAMI发病发病4 4小时之内。小时之内。n n心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。增加。心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系冠心病患者的心律失常类型（按病因分）n n突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。n n再灌注心律失常：室性，房性？n n慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。冠心病室性心律失常发生机理电解质电解质毒性物质毒性物质解剖解剖/电异常电异常心肌病变、梗死后心肌病变、梗死后离子通道异常离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经自主神经体液因素体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）（儿茶酚胺、血管紧张素）药物药物VT/VF危险因素危险因素（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）动脉粥样硬化、左室肥厚动脉粥样硬化、左室肥厚心梗心梗AF心衰心衰脑卒中、死亡、其他事件脑卒中、死亡、其他事件1. 1. 心梗急性期室律失常电生理机制心梗急性期室律失常电生理机制肌细胞坏死心肌缺血膜电位丧失细胞外高钾周围受损细胞微折返非均质传导无固定途径折返单形性单形性VTVT多形性多形性VTVT，VFVF部分除级传导减慢代谢异常乳酸氧自由基2. 2. 再灌注心律失常再灌注心律失常心肌缺血细胞间质乳酸、K+、毒性代谢产物 再灌注 冲洗后除极电位 触发活性自律性受损心肌细胞慢反应型细胞3.3.陈旧陈旧 心梗心梗VTVT机制机制qqMIMI后能诱发后能诱发VTVT的基质可保持的基质可保持1515 2020年之久年之久qqVTVT基质为基质为 MIMI区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常 在在MIMI区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞群的除极电位细胞群的除极电位 这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返折返 因此陈旧性因此陈旧性MIMI的的VTVT来自折返机制，诱发的来自折返机制，诱发的VT VT 80%80%表现为单形性表现为单形性SVTSVT，20%20%表现多形性表现多形性SVTSVT冠心病心律失常治疗原则n n基础治疗1.血运重建（血运重建（PCI/CABGPCI/CABG）2. 阻滞剂阻滞剂3.ACEACE抑制剂或抑制剂或ARBARB4.他汀类他汀类5.抗血栓治疗：抗血小板、抗凝抗血栓治疗：抗血小板、抗凝n n针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率降低心梗后病人猝死危险 n n德国德国MunichMunich和芬兰和芬兰OuluOulu研究（研究（1996-20001996-2000），），21302130例，例， 心梗后最佳治疗：血运重建（心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABGPCI/CABG），阿司匹林，），阿司匹林， 阻滞剂，阻滞剂，ACEACE抑制剂，他汀。抑制剂，他汀。 每年心脏性猝死发生率低。（每年心脏性猝死发生率低。（2.4%2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%3.6%（P0.01P0.01）-Mkikallio TH et al-Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006Am J Cardiol 2006；9797：480-484480-484 心梗后与心脏猝死相关的危险因素相对危险度（相对危险度（95%CI95%CI） P P未接受最佳治疗未接受最佳治疗2.62.6（1.41.45.95.9）0.010.01未作血运重建未作血运重建2.12.1（1.21.23.73.7）0.010.01未用他汀未用他汀1.61.6（0.90.92.72.7） NS NS未用未用ACEIACEI或或ARBARB1.11.1（0.60.61.91.9） NS NSEFEF35351.61.6（1.21.22.12.1）0.016565岁岁1.41.4（1.31.31.61.6）0.0010.001糖尿病糖尿病1.31.3（1.11.11.51.5）0.0010.001女性女性1.21.2（1.11.11.91.9）0.0010.001- Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484一 冠心病室性心律失常的治疗n n抗心律失常药物n n非药物：ICD，手术，导管消融1. 1. 现在如何认识现在如何认识AMIAMI中室性早搏中室性早搏qq再灌注治疗应用之前，把室早认为是预警性心律失常，现在认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不强。qq补K+、补镁、-阻滞剂治疗重于抗心律失常应用，对早搏预防性治疗已放弃室室 早早n n见于100的冠心病人n n见于冠心病的不同类型n n有些为“良性”n n有些恶性，如AMI或心绞痛时的复杂室早，为室速室颤的先兆2. 2. 室速治疗室速治疗n n冠心病病人的室速和室颤是可继发于心力衰竭、冠心病病人的室速和室颤是可继发于心力衰竭、低血压或心源性休克等严重血流动力学情况；也低血压或心源性休克等严重血流动力学情况；也可与以在原发性的或短暂性的心肌缺血时发生。可与以在原发性的或短暂性的心肌缺血时发生。n nAMIAMI中室速的发生率约中室速的发生率约1616，发作一般短于，发作一般短于15min15min，多数在数秒或数分钟内自然终止，少数进一步，多数在数秒或数分钟内自然终止，少数进一步恶化成室颤。恶化成室颤。n n持续快速的室速可导致严重的血流动力学障碍，持续快速的室速可导致严重的血流动力学障碍，住院死亡率高，远期预后差。住院死亡率高，远期预后差。 非持续性室速非持续性室速qq连续三个室早：100次/分qq单形性为主qq急性缺血12h内Holter检出率可达60%以上qq预后意义不大，不增加死亡率多形性室速多形性室速qq急性心肌缺血所致，见于急性心肌缺血所致，见于AMIAMI起病数小时内起病数小时内qq形态类似扭转型室速，形态类似扭转型室速，QTQT不延长不延长qq多短于多短于3030，能自行终止，终止后神志恢复。能自行终止，终止后神志恢复。qq一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤qq有效治疗心肌缺血有效治疗心肌缺血( (溶栓，溶栓，PTCA)PTCA)qq血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理qq血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQTQTQT延长延长延长延长qq伴伴伴伴QTQTQTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致停止使用可致停止使用可致QTQTQTQT延长的药物延长的药物延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂静脉注射镁剂静脉注射镁剂静脉注射镁剂 临时起搏临时起搏临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素持续性单形性室速持续性单形性室速qq持续持续 3030秒秒qq由折返引起，由折返引起，AMIAMI中发生率中发生率3-4%3-4%左右左右qq心率心率 150150次次/ /分，血液动力学稳定分，血液动力学稳定 qq伴心衰，心源性休克、伴心衰，心源性休克、AFAF，标志大面积梗死，标志大面积梗死qq持续持续VTVT者，住院死亡率者，住院死亡率18%18%以上以上n n 持续持续VT+VFVT+VF者，住院死亡率者，住院死亡率40%40%以上以上n n 活存活存3030天，出院一年内死亡率天，出院一年内死亡率7%7%以上以上n n ( (无持续无持续VTVT者，出院一年内死亡率者，出院一年内死亡率3%3%左右左右) )加速性室性自主心律加速性室性自主心律( (慢室速慢室速) )n n常出现于梗死的常出现于梗死的24h24h内，频率内，频率55-120bpm55-120bpm。n n常开始于窦缓，或过早搏后的室性逸搏，或一个室早诱发。可自然终常开始于窦缓，或过早搏后的室性逸搏，或一个室早诱发。可自然终止，或与窦律交替，在基本节律加快后消失。止，或与窦律交替，在基本节律加快后消失。n n一般不造成血流动力学障碍，但发生一般不造成血流动力学障碍，但发生 VT VT的可能性增加。溶栓治疗成的可能性增加。溶栓治疗成功的病例常出现加速性室性自主心律。功的病例常出现加速性室性自主心律。n n 基本不恶化成基本不恶化成VT/VFVT/VFn n原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用：原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用： 阿托品阿托品 心房起搏心房起搏室速治疗室速治疗qq补钾、补镁，使血补钾、补镁，使血K+K+维持在维持在4.1-4.5mH/L4.1-4.5mH/L，血，血Mg2+Mg2+维持在维持在2.02.0mMmM/L/L以上，适用于：以上，适用于： 室性早搏室性早搏, ,non-SVTnon-SVT，SVTSVT，多形性多形性VTVTqq早期选用早期选用 - -阻滞剂阻滞剂qq电复律，适用于：电复律，适用于： 持续性持续性SVTSVT，HR150HR150次次/ /分，血液动力学不稳分，血液动力学不稳定定，同步，同步5010050100焦耳，低能量焦耳，低能量10-2010-20焦耳也焦耳也能有效能有效 多形性多形性VTVT，200200焦耳同步或非同步焦耳同步或非同步qqVF-200360VF-200360焦耳非同步焦耳非同步 室性心动过速n n在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉考虑使用静脉-阻滞阻滞剂剂，急，急诊诊PCIPCIn n如果心率如果心率6030S)(30S)的多形性室速处理同室颤，的多形性室速处理同室颤，200200300j300j除颤。除颤。n n持续性单形性室速伴肺水肿，低血压持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(90mmHg)(5min5min。室颤治疗室颤治疗VF-电击电击有效有效 转复，补转复，补K+、Mg2+、BB有效有效利多卡因维持利多卡因维持无效无效利多卡因利多卡因电击电击无效无效胺碘酮胺碘酮电击电击有效有效胺碘酮维持胺碘酮维持无效无效胺碘酮负荷胺碘酮负荷电击电击 胺碘酮胺碘酮 6电击电击 6心室颤动治疗心室颤动治疗室性心律失常室性心律失常治疗指南治疗指南 ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006n n非同步电除颤。单项波除颤器能量为非同步电除颤。单项波除颤器能量为360J360J，双向波除颤器，双向波除颤器能量能量200J200J。如果仍无效，或为无脉搏的如果仍无效，或为无脉搏的VTVT，可静脉注射，可静脉注射胺碘酮胺碘酮150-300mg150-300mg或或5mg/kg5mg/kg后，再次电击。后，再次电击。n n主张对顽固性心室颤动加用以下药物：主张对顽固性心室颤动加用以下药物：利多卡因利多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg；快速静注胺碘酮快速静注胺碘酮150mg150mg。 静脉推注肾上腺静脉推注肾上腺素素1mg1mg或溴苄胺或溴苄胺5-10mg/kg5-10mg/kg。n n室颤转复窦律后应继续应用抗心律失常药以预防再发作，室颤转复窦律后应继续应用抗心律失常药以预防再发作，应维持血清钾和血清镁在正常水平。应维持血清钾和血清镁在正常水平。不推荐预防性使用利不推荐预防性使用利多卡因。多卡因。室性心律失常治疗指南室性心律失常治疗指南 ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006n nVf/VT Vf/VT Vf/VT Vf/VT 病人首选病人首选病人首选病人首选200J.200J.200J.200J.非同步电击非同步电击非同步电击非同步电击; ; ; ;不成功，改不成功，改不成功，改不成功，改200-300J.200-300J.200-300J.200-300J.再再再再不行，不行，不行，不行，360J.360J.360J.360J.电击电击电击电击(I/B)(I/B)(I/B)(I/B)n n顽固性顽固性顽固性顽固性Vf/VT,Vf/VT,Vf/VT,Vf/VT,可给以可给以可给以可给以胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮300mg300mg300mg300mg或或或或5mg/kg5mg/kg5mg/kg5mg/kg，iv.iv.iv.iv.然后再电击然后再电击然后再电击然后再电击除颤除颤除颤除颤(IIa/B)(IIa/B)(IIa/B)(IIa/B)n n纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保证纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保证纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保证纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保证K4mEq/L, Mg2mg/dl K4mEq/L, Mg2mg/dl K4mEq/L, Mg2mg/dl K4mEq/L, Mg2mg/dl (IIa/B)(IIa/B)(IIa/B)(IIa/B)n n顽固性顽固性顽固性顽固性Vf/VTVf/VTVf/VTVf/VT可给以可给以可给以可给以procainamid iv.procainamid iv.procainamid iv.procainamid iv.再电击，但价值有限再电击，但价值有限再电击，但价值有限再电击，但价值有限(IIb/C)(IIb/C)(IIb/C)(IIb/C)n n持续性单形性持续性单形性持续性单形性持续性单形性VT,VT,VT,VT,如不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可给如不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可给如不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可给如不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可给胺胺胺胺碘酮碘酮碘酮碘酮 150mg iv.10 150mg iv.10 150mg iv.10 150mg iv.10 必要时每必要时每必要时每必要时每10-1510-1510-1510-15可再给可再给可再给可再给150mg;150mg;150mg;150mg;继之给继之给继之给继之给1mg/min x 6hs,0.5mg/min x 18hs;24hs1mg/min x 6hs,0.5mg/min x 18hs;24hs1mg/min x 6hs,0.5mg/min x 18hs;24hs1mg/min x 6hs,0.5mg/min x 18hs;24hs总量总量总量总量2.2g.( I/B )2.2g.( I/B )2.2g.( I/B )2.2g.( I/B )n n多形性多形性多形性多形性VT,VT,VT,VT,可用可用可用可用B-blockers,IABP,PCI/CABGB-blockers,IABP,PCI/CABGB-blockers,IABP,PCI/CABGB-blockers,IABP,PCI/CABG治疗（治疗（治疗（治疗（IIa/B);IIa/B);IIa/B);IIa/B);亦亦亦亦可试用可试用可试用可试用proca- inamidproca- inamidproca- inamidproca- inamid，iv/iv drip (IIb/C)iv/iv drip (IIb/C)iv/iv drip (IIb/C)iv/iv drip (IIb/C)STEMI 治疗指南治疗指南 ACC/AHA 2004ACC/AHA 2004n n-阻滞剂在STEMI常规应用 对没禁忌症的STEMI应立即口服-阻滞剂，对没禁忌症的STEMI伴心动过速或高血压时最好静脉-阻滞剂治疗n n钙通道阻滞剂-阻滞剂无效或有禁忌症可给维拉帕米或硫氮卓酮以缓解心肌缺血发作或控制STEMI后出现的房颤或房扑的快速心室率，除非患者有心衰左室功能障碍或AVB。胺碘酮在心梗合并心律失常中的胺碘酮在心梗合并心律失常中的应用进展应用进展 潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常( ( ( (心梗后心梗后心梗后心梗后) ) ) ) BASIS- BASIS- BASIS- BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响复杂性室性心律失常患者死亡率的影响复杂性室性心律失常患者死亡率的影响复杂性室性心律失常患者死亡率的影响, , , , 胺碘酮组胺碘酮组胺碘酮组胺碘酮组显著降低总死亡率显著降低总死亡率显著降低总死亡率显著降低总死亡率61% 61% 61% 61% ，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率 66% 66% 66% 66% CAMIT- CAMIT- CAMIT- CAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险室颤或心律失常死亡的危险室颤或心律失常死亡的危险室颤或心律失常死亡的危险48.5%,48.5%,48.5%,48.5%,对总死亡率无影对总死亡率无影对总死亡率无影对总死亡率无影响响响响 EMIAT- EMIAT- EMIAT- EMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活对心梗并伴随左室射血分数降低的存活对心梗并伴随左室射血分数降低的存活对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险者降低心律失常死亡的危险者降低心律失常死亡的危险者降低心律失常死亡的危险 35 35 35 35，对总死亡率无影，对总死亡率无影，对总死亡率无影，对总死亡率无影响响响响 陈旧心梗用药选择用药选择qq利多卡因为首选治疗用药，但不推荐类药物用作预防用药qq近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制的VTqq推荐胺碘酮用于预防VT复发qq静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施抗室性心律失常药物评价抗室性心律失常药物评价(1) Lidocaine(1) Lidocaine 适用于血液动力学稳定适用于血液动力学稳定VT (IIb)VT (IIb) 影响血液动力学的室早影响血液动力学的室早( (未定过级别未定过级别) ) 电击后仍为无脉搏电击后仍为无脉搏VT/VF(VT/VF(未定过级别未定过级别) ) 不用于不用于不用于不用于AMIAMI的的的的VFVF预防预防预防预防 初始负荷量初始负荷量1.0-1.5mg/kg1.0-1.5mg/kg，总量不超过，总量不超过3mg.kg(1h3mg.kg(1h内内200- 300mg)200- 300mg)，维持量，维持量1-4mg/min1-4mg/min，VTVT复发追加复发追加0.5mg/kg iv0.5mg/kg iv 下列情况要减少用量下列情况要减少用量 静滴已静滴已24h24h以上以上 低排状态低排状态 (AMI (AMI后休克、心衰后休克、心衰) ) 老年人老年人7070岁以上岁以上 肝功能障碍者肝功能障碍者 毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、 心动过缓心动过缓 (2) Procainamide(2) Procainamide AF/AFLAF/AFL药物转复窦律药物转复窦律(IIa)(IIa) 旁道控制心室率旁道控制心室率(IIb)(IIb) 宽宽QRSQRS波心速，不能区别室或室上性波心速，不能区别室或室上性(IIb)(IIb) 停用指标停用指标 20mg/min 20mg/min静注，心速已中止静注，心速已中止 QRS QRS波增宽波增宽25%25% 已达总量已达总量17mg/kg (1.217mg/kg (1.2克克70kg70kg者者) ) 维持量维持量1-4mg/min1-4mg/min 不良反应有低血压，应用中应有心电、血压监护不良反应有低血压，应用中应有心电、血压监护 不适用不适用QTQT延长者，延长者，TdPTdP发作者发作者(3)Propafenone(3)Propafenone I IC C类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性择性 受体阻滞作用受体阻滞作用 美国美国FDAFDA批准口服用于无器质性心脏病的批准口服用于无器质性心脏病的室性、室上性心律不齐，静脉剂未批准应用室性、室上性心律不齐，静脉剂未批准应用 静注静注1 12mg/kg2mg/kg， 10mg/min 10mg/min，一般不，一般不静脉维持静脉维持 副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状(4) (4) 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 推荐指征推荐指征推荐指征推荐指征( (胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南) ) . . 危及生命复发性室律不齐危及生命复发性室律不齐 VF VF和血流动力学不稳定和血流动力学不稳定VTVT 用于器质性心脏病、用于器质性心脏病、MIMI后，尤其左心功能后，尤其左心功能不不 全、室内传导阻滞者全、室内传导阻滞者 . . 非持续性室速，伴左心功能不全非持续性室速，伴左心功能不全 . . AF AF维持窦律治疗，也用于控制室率维持窦律治疗，也用于控制室率 二二. .房性心律失常治疗房性心律失常治疗n n偶发房早不需治疗。频发或多源房早易导致房颤，偶发房早不需治疗。频发或多源房早易导致房颤，可用温和镇静剂或可用温和镇静剂或阻滞剂（无禁忌征时）治疗。阻滞剂（无禁忌征时）治疗。n n对持续时间长，或反复发作，或心室率快，或已对持续时间长，或反复发作，或心室率快，或已有血流动力学障碍的病人，需用西地兰注射控制有血流动力学障碍的病人，需用西地兰注射控制心室率。心室率。n n对没有心衰或严重肺部疾病的病人，对没有心衰或严重肺部疾病的病人，受体阻滞受体阻滞剂是降低房颤心室率最有效的药物之一。胺碘酮剂是降低房颤心室率最有效的药物之一。胺碘酮静注有可能直接转律，也可考虑使用。静注有可能直接转律，也可考虑使用。三三. .窦性心律失常治疗窦性心律失常治疗n n急性心肌梗死时，与发热脱节的窦速常与低血容急性心肌梗死时，与发热脱节的窦速常与低血容量、心衰或休克、肺动脉栓塞等有关。如心率超量、心衰或休克、肺动脉栓塞等有关。如心率超过过120bpm120bpm，可用速尿，可用速尿20-40mg20-40mg静注，如血溶量不足，静注，如血溶量不足，补充血容量心率自然减慢。可口服补充血容量心率自然减慢。可口服阻滞剂以减阻滞剂以减慢心率。慢心率。n n轻度窦缓不需处理。但当窦缓与心排出量降低有轻度窦缓不需处理。但当窦缓与心排出量降低有关的左心衰竭、低血压或休克、心绞痛合并存在关的左心衰竭、低血压或休克、心绞痛合并存在应给予阿托品治疗或临时起搏治疗。应给予阿托品治疗或临时起搏治疗。病窦综合征病窦综合征n n主要表现三种缓慢性心律失常：窦缓；窦房阻滞、主要表现三种缓慢性心律失常：窦缓；窦房阻滞、窦性停搏；窦缓与房速交替出现（慢快型）。窦性停搏；窦缓与房速交替出现（慢快型）。n n缺血等引起窦缓缺血等引起窦缓 n n显著的窦缓可因心排出量降低而加重心肌缺血损显著的窦缓可因心排出量降低而加重心肌缺血损伤和影响心功能，心率伤和影响心功能，心率40bpm40bpm时常导致低血压及时常导致低血压及器官灌流不足。器官灌流不足。 四四. .传导阻滞传导阻滞n n急性下、后壁心肌梗死并发急性下、后壁心肌梗死并发度度型或型或度房室度房室传导阻滞可先用阿托品治疗。传导阻滞可先用阿托品治疗。n n当并发心绞痛、心力衰竭或休克时，应作临时起当并发心绞痛、心力衰竭或休克时，应作临时起搏治疗。搏治疗。n n应用异丙肾上腺素能使心肌耗氧量显著增加，对应用异丙肾上腺素能使心肌耗氧量显著增加，对心肌代谢不利。使心肌电兴奋性增加，激惹室性心肌代谢不利。使心肌电兴奋性增加，激惹室性心律失常。只在无临时起搏条件，或在插入临时心律失常。只在无临时起搏条件，或在插入临时起搏导管之前应用。起搏导管之前应用。房室传导阻滞房室传导阻滞下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞n n阻滞平面位于房室结阻滞平面位于房室结或希氏束近端或希氏束近端, ,该处缺该处缺血及迷走神经张力增血及迷走神经张力增高高 n n由由度房室传导阻滞度房室传导阻滞发展至发展至度度型（文型（文氏型）氏型）n n房室传导阻滞病死率房室传导阻滞病死率较低（约较低（约25%25%），大多），大多于于1 1周内消失。周内消失。 n n阻滞平面位于束支，阻滞平面位于束支，发生机理是梗死范围发生机理是梗死范围广泛，伤及束支。广泛，伤及束支。n n引起引起度度型（莫氏型（莫氏型）及型）及QRSQRS显著增显著增宽的完全性房室传导宽的完全性房室传导阻滞。阻滞。n n房室传导阻滞病死率房室传导阻滞病死率高达高达80% 80% 五五. .加速性交界性心律加速性交界性心律n n又称非阵发性交界性心动过速。由交界区自律性又称非阵发性交界性心动过速。由交界区自律性增高引起。增高引起。n n发生于下壁梗死多于前壁梗死。发生于下壁心梗发生于下壁梗死多于前壁梗死。发生于下壁心梗者心率多不超过者心率多不超过80bpm80bpm，预后较好。，预后较好。n n而发生于前壁心梗者心率常超过而发生于前壁心梗者心率常超过100bpm100bpm，住院病，住院病死率明显增高。然而，与预后有关的主要不是梗死率明显增高。然而，与预后有关的主要不是梗死位置，而是心率。交界性心率越快，预后越差。死位置，而是心率。交界性心率越快，预后越差。心律失常的治疗心律失常的治疗药物治疗药物治疗 - - 有进步，无有进步，无突破突破 胺碘酮的应用胺碘酮的应用n n适应症广，副作用适应症广，副作用少少心律失常介入治疗心律失常介入治疗1.1.起搏治疗起搏治疗n n临时起搏治疗 急性前壁心肌梗死并发的度型或度房室传导阻滞 n n永久起搏治疗 病态窦房结综合征（窦性心动过缓、窦病态窦房结综合征（窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏）有晕厥、近似晕厥、头晕、房阻滞、窦性停搏）有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和重度疲乏无力和/ /或充血性心力衰竭等症状。或充血性心力衰竭等症状。 房室传导阻滞伴一过性晕厥发作和房室传导阻滞伴一过性晕厥发作和/ /或或近似晕厥发作、黑朦、头晕、活动耐量下降及心近似晕厥发作、黑朦、头晕、活动耐量下降及心功能不全。功能不全。2.2.电复律电复律1）体外电复律n n（1）急性心梗时的房颤，若有严重血流动力学障碍应首先直流电复律。n n（2）对持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压（ SBP 90mmHg ）的病人，首选同步电复律。起始100J；不成功，提高除颤能量。体外电复律n n（3）对持续性多形性室速，治疗原则与心室颤动相同，起初就应该非同步高能量，低能量非同步能诱发室颤。（4）心室颤动一旦出现，应立即作非同步电除颤。非同步电除颤。单项波除颤器能量为360J，双向波除颤器能量200J。 2 2）埋藏式自动转复除颤器）埋藏式自动转复除颤器（ICDICD）n n 对于有持续症状的持续性室速或室颤引起血流动力学恶化的患者，ICD在优于胺碘酮等抗心律失常药物。ICD的指征包括：n nA. 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速致心脏骤停n nB. 自发的持续性室速埋藏式自动转复除颤器（ICD）n nC. 原因不明的晕厥，在心电生理能诱发有血液动力学表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。n n冠心病室速、室颤的一级预防：伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速或室颤。ICD- 适应证(2008) I I I I类适应证类适应证类适应证类适应证1.1.1.1.因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)(A)(A)(A)2.2.2.2.自发性持续性室速自发性持续性室速自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)(B)(B)3.3.3.3.不明原因的晕厥不明原因的晕厥不明原因的晕厥不明原因的晕厥, , , , 合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT, VT, VT, VT, 无论血流动无论血流动无论血流动无论血流动力学是否稳定力学是否稳定力学是否稳定力学是否稳定 (B)(B)(B)(B)4.4.4.4.冠心病冠心病冠心病冠心病, LVEF35%, LVEF35%, LVEF35%, LVEF35%，心梗后，心梗后，心梗后，心梗后40404040天天天天, , , ,心功能心功能心功能心功能II-IIIII-IIIII-IIIII-III5.5.5.5.冠心病冠心病冠心病冠心病, LVEF30%, LVEF30%, LVEF30%, LVEF30%，心梗后，心梗后，心梗后，心梗后40404040天天天天, , , ,心功能心功能心功能心功能I I I I6.6.6.6.扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病, , , ,心功能心功能心功能心功能II-III, LVEF35%II-III, LVEF35%II-III, LVEF35%II-III, LVEF35%7.7.7.7.非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速, , , , 有冠脉疾病有冠脉疾病有冠脉疾病有冠脉疾病, , , , 心梗病史、心梗病史、心梗病史、心梗病史、 LVEF40%, LVEF40%, LVEF40%, LVEF40%, 电生理电生理电生理电生理检查诱发出持续性检查诱发出持续性检查诱发出持续性检查诱发出持续性VT/VF (B)VT/VF (B)VT/VF (B)VT/VF (B)3. 室速消融治疗室速消融治疗 (1)(1)病因选择：病因选择： 起源右室流出道室速，成功率起源右室流出道室速，成功率9090 缺血性心肌病随访缺血性心肌病随访1 12 2年，年，VTVT控制率控制率7070 心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率4040 束枝折返型束枝折返型VTVT(2) (2) 消融指征：消融指征： ICD ICD放电次数太多放电次数太多 VT VT呈不间断性呈不间断性 频发慢频率的频发慢频率的VTVT 服药依赖性差服药依赖性差SCD一级预防的临床试验一级预防的临床试验MADIT MUSTT MADIT-II与与心肌梗塞心肌梗塞后高后高危患者有关的试危患者有关的试验验三试验一致结论：三试验一致结论：ICDICD较药物能降低猝死率，而较药物能降低猝死率，而药物不能降低猝死率。药物不能降低猝死率。SCD二级预防的临床试验二级预防的临床试验n nCASHn nCIDSn nAVID与心脏骤停与心脏骤停有关的试验有关的试验三试验一致结论：三试验一致结论：三试验一致结论：三试验一致结论：对有致命的室性心律对有致命的室性心律失常的患者失常的患者，ICDICD的治疗效果显著优于抗的治疗效果显著优于抗心律失常药物；对于这些患者，心律失常药物；对于这些患者，ICDICD应作应作为一线治疗为一线治疗总总 结结CIDS、CASH和和AVID试验表明，与抗心律失常药物相试验表明，与抗心律失常药物相比，比，ICD 能明确改善能明确改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率药物并不能改善这些患者的生存率MADIT、 MADIT-II试验表明对心梗后有试验表明对心梗后有VT的高危患者的高危患者预防性植入预防性植入ICD 能明确改善患者生存率能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病、低试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续无症状的非持续性性VT患者，患者，ICD能明确改善其生存率，而能明确改善其生存率，而EP指导下的药指导下的药物治疗无效，且缺血性受益大于非缺血性心衰物治疗无效，且缺血性受益大于非缺血性心衰药物治疗对死亡率的影响试验名称试验名称入选病例标准入选病例标准病例数病例数药物药物随访时随访时间间( (月月) )死亡率死亡率P P治疗组治疗组对照组对照组CASTCAST心梗后心梗后LVEFLVEF降低降低14551455英卡胺英卡胺氟卡胺氟卡胺10107.7%7.7%3.0%3.0%0.010.01CASTCAST心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%13251325莫雷西嗪莫雷西嗪181817%17%3.0%3.0%0.020.02SWORDSWORD心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%31213121D-D-索他洛索他洛尔尔18185.0%5.0%3.1%3.1%0.010.01EMIATEMIAT心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%14861486胺碘酮胺碘酮212113.913.9%13.713.7%NSNSCAMIATCAMIAT心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%12021202胺碘酮胺碘酮21216.2%6.2%8.3%8.3%NSNSGESICAGESICA心梗后，心梗后，LVEFLVEF35%35%516516胺碘酮胺碘酮242433.533.5%41.441.4%NSNSCHF-STATCHF-STAT心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%674674胺碘酮胺碘酮454539%39%44%44%NSNSCAST试验试验 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 1987 1992 M I 患患 者者 4,400 例例多多 中中 心心 随随 机机 双双 盲盲 对对 照照 英英. 氟氟 卡卡 胺胺 对对 照照 组组n 730 725Death 56 22Mortality % 7.7 3 P = 60%= 60%，而，而I I类为类为23%23%，索他洛，索他洛尔为尔为38%38%（JACC. 2003 42:20JACC. 2003 42:20）n n在加拿大房颤试验中胺碘酮维持窦律为胺碘酮维持窦律为69%69%，而索他洛尔或心律平，而索他洛尔或心律平为为39%39%（N Engl JM. 2000; 342:913N Engl JM. 2000; 342:913）中国部分地区9297例房颤住院病例调查戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913年年 龄龄平均平均65.565.5岁岁（18-9918-99）6060岁以上岁以上66.7%66.7%高血压高血压40.3%40.3%冠冠 心心34.8%34.8%左房左房40mm40mm64.9%64.9%心心 衰衰33.1%33.1%风心病风心病23.9%23.9%室率控制室率控制82.8%82.8%心肌病心肌病5.4%5.4%糖尿病糖尿病4.1%4.1%n n胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发Madrial AH. Circulation 2002; 106:331Madrial AH. Circulation 2002; 106:331n n胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139n n控制高血压：ACI抑制剂总结n n冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治疗，十分重要。n n冠心病患者发生心律失常后，如果引起明显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当治疗。n n在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。n n不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。