闭环控制麻醉中常用的监测指标闭环控制麻醉中常用的监测指标前前 言言w定义：定义： 静脉麻醉靶控输注是以药代动力学为基础，静脉麻醉靶控输注是以药代动力学为基础，通过调节相应的目标药物浓度控制麻醉深度的通过调节相应的目标药物浓度控制麻醉深度的给药系统。给药系统。w分类：分类： open-loop 无反馈装置，由医师根据需要设定无反馈装置，由医师根据需要设定目目 标浓度并根据情况进行调节标浓度并根据情况进行调节 close-loop 通过一定的反馈信号自动调节给药通过一定的反馈信号自动调节给药w理想的麻醉深度监测应满足以下标准：理想的麻醉深度监测应满足以下标准：1、反映记忆存在或缺失及意识存在或缺失特异、反映记忆存在或缺失及意识存在或缺失特异 和灵敏和灵敏 2、能密切反映麻醉剂浓度的变化、能密切反映麻醉剂浓度的变化 3、对各种形式的刺激敏感，特别是手术刺激、对各种形式的刺激敏感，特别是手术刺激 4、对即时提供的监测结果的高效迅速的判断、对即时提供的监测结果的高效迅速的判断 （监测数据实时）（监测数据实时） 5、对所有麻醉剂能以共同的标准判定麻醉深度、对所有麻醉剂能以共同的标准判定麻醉深度 6、无创，仪器性能稳定、无创，仪器性能稳定 7、使用方便，受外界的影响小。、使用方便，受外界的影响小。脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）wBIS是是应应用用微微机机对对传传统统的的脑脑电电图图（EEG）波波形形经经过过时时域域和和频频域域等等方方法法处处理理，通通过过傅傅立立叶叶转转化化分分解解得得出出的的一一量量化化指指标标，是是将将EEG的的功功率率和和频频率率经经双双频频分分析析得得出出的的混混合合信信息息拟拟合合成成一一个个最最佳佳数数字字，用用0-100分分度度表表示示。数数值值减减少少，表示大脑皮质抑制加深。表示大脑皮质抑制加深。wBIS在在麻麻醉醉深深度度监监测测中中应应用用较较广广泛泛，Pomfret2等等指指出出，在麻醉深度监测领域中，在麻醉深度监测领域中，BIS无可比拟。无可比拟。反映麻醉剂浓度的变化反映麻醉剂浓度的变化w大大量量文文献献显显示示，BIS下下降降与与麻麻醉醉剂剂量量呈呈线线性性相相关关，且且BIS值越低镇静程度越深。值越低镇静程度越深。w何何静静等等在在探探讨讨血血浆浆异异丙丙酚酚浓浓度度与与脑脑电电指指标标相相关关性性时时发发现现，BIS与血浆异丙酚浓度呈负相关，相关系数为与血浆异丙酚浓度呈负相关，相关系数为-0.7092。wLecoq et al在在研研究究硬硬膜膜外外麻麻醉醉下下地地氟氟醚醚与与BIS的的关关系系时时发发现现，BIS与与地地氟氟醚醚吸吸入入浓浓度度呈呈线线性性相相关关，硬硬膜膜外外麻麻醉醉对对BIS与地氟醚关系无影响。与地氟醚关系无影响。wGajraj et al 用用BIS监监测测异异丙丙酚酚麻麻醉醉深深度度，结结果果显显示示病病人人意意识识清清醒醒时时，BIS值值为为89.5(SD 4.6)，而而意意识识消消失失时时为为48.8(SD 16.4)，且且停停止止给给药药后后BIS值值逐逐渐渐上上升升。因因此此BIS能能预预测测麻麻醉醉停停止止后后意意识识的的恢恢复复。同同时时作作者者认认为为， BIS值值在判断意识清醒时有特异性，但灵敏度不够。在判断意识清醒时有特异性，但灵敏度不够。w另另外外，Gajraj 在在分分析析BIS、AEPIndex和和SEF在在意意识识丧丧失失与与恢恢复复之之间间转转换换的的研研究究结结果果中中发发现现，BIS值值不不能能明明确确鉴鉴别意识存在与意识消失。别意识存在与意识消失。wGlass et al 研研究究表表明明，BIS与与异异氟氟醚醚的的相相关关性性良良好好，预预测药物作用后意识消失的概率为测药物作用后意识消失的概率为0.959。在对麻醉操作及切皮刺激发生体动在对麻醉操作及切皮刺激发生体动反应的预测上反应的预测上w Doi M 等发现等发现BIS不能预测不能预测LMA置入时的体动反应。置入时的体动反应。nKatoh 等等研研究究表表明明，七七氟氟醚醚在在镇镇静静剂剂量量下下，随随着着浓浓度度的的增增加加，BIS值值下下降降，几几乎乎呈呈线线性性相相关关。但但是是，不不能能预预测测切切皮皮刺刺激激引引起起的的体体动动反反应应，并并且且当当七七氟氟醚醚浓浓度度超超过过1.4%时，时，BIS不再随着浓度上升而下降。不再随着浓度上升而下降。nLeslie和和Kearse等等报报道道，BIS能能有有效效预预测测切切皮皮体体动动反反应应。报道不一，可能与所采用的麻醉方法不同有关。报道不一，可能与所采用的麻醉方法不同有关。w对所有的麻醉药不能以同样的对所有的麻醉药不能以同样的BIS值判断麻醉深度。值判断麻醉深度。w不同的麻醉药有不同的数值，不同的病人用同一麻醉药不同的麻醉药有不同的数值，不同的病人用同一麻醉药也有不同的数值。也有不同的数值。w不能用于不能用于N2O及氯胺酮麻醉的监测，对阿片类镇痛药的及氯胺酮麻醉的监测，对阿片类镇痛药的镇静深度监测效果较差。镇静深度监测效果较差。wBIS的的计计算算速速度度较较慢慢，需需时时较较长长（30s-60s），作作为为临临床床效效应应监监测测有有滞滞后后现现象象。因因此此BIS的的临临床床应应用用价价值值有有待待进进一步研究。一步研究。对对BIS值的综合评价值的综合评价听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEP）及听觉诱发）及听觉诱发电位指数电位指数(AEPindex)wAEP 是是声声音音刺刺激激听听觉觉传传导导通通路路经经脑脑干干、原原发发听听皮皮层层到到达联合皮层的生物电活动。达联合皮层的生物电活动。w由三个部分组成：由三个部分组成： 1、脑脑干干听听觉觉诱诱发发电电位位（BAEP） 主主要要反反映映了了刺刺激激传传至至脑脑干干以以及及脑脑干干的的处处理理过过程程，几几乎乎不不受受麻麻醉醉药药的的影影响响，且且与与意识水平也无关，因此在麻醉深度监测中应用较少。意识水平也无关，因此在麻醉深度监测中应用较少。 2、晚晚潜潜伏伏期期听听觉觉诱诱发发电电位位（LLAEP） 反反映映的的是是联联合合皮皮质质的的神神经经活活动动，与与认认知知的的过过程程有有关关，但但在在清清醒醒状状态态下下，个个体体间间存存在在很很大大的的变变异异，在在麻麻醉醉深深度度监监测测中中的的应应用用尚尚有有待探索。待探索。 MLAEP在在声声音音刺刺激激后后10ms100ms内内出出现现，波波形形标标记记为为Na、Pa、Nb、P1、N1主主要要产产生生于于中中间间膝膝状状体体及及初初级级听听觉觉皮皮质质，在在清清醒醒状状态态下下个个体体间间及及个个体体本本身身差差异异很很小小，可可重重复复性性强强，且且与与麻麻醉醉药药之之间间存存在在相相关关性性，因因此此适适于于麻麻醉深度的监测。醉深度的监测。3、中潜伏期听觉诱发电位、中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）AEP 示示 意意 图图MLAEP与麻醉药物剂量相关性与麻醉药物剂量相关性w MLEAP 对对吸吸入入麻麻醉醉药药比比较较敏敏感感，一一般般随随着着麻麻醉醉药药剂剂量的增加，波的潜伏期增加，波幅降低。量的增加，波的潜伏期增加，波幅降低。w Schwender 研研究究七七氟氟醚醚与与MLAEP的的关关系系时时发发现现Na、Pa、Nb和和P1的的潜潜伏伏期期呈呈剂剂量量依依赖赖性性的的延延长长，Na/Pa、Pa/Nb、Nb/P1幅幅度度呈呈剂剂量量依依赖赖性性的的减减少少。当当七七氟氟醚醚浓浓度度达达2vol%、MLAEP严严重重削削弱弱或或完完全全抑抑制制。之之后后，又又研研究究地氟醚及异氟醚得出了同样的结果。地氟醚及异氟醚得出了同样的结果。w Sharp Ru 研究得出研究得出N2O对对MLAEP的影响很小。的影响很小。wDavies 观察到静推异丙酚至意识消失时观察到静推异丙酚至意识消失时Na、Pa、Nb潜伏期延长，当病人苏醒时，潜伏期恢复到潜伏期延长，当病人苏醒时，潜伏期恢复到原来的水平。但氯胺酮原来的水平。但氯胺酮 苯二氮草类药、阿片类苯二氮草类药、阿片类药对之影响较小。药对之影响较小。wRichmond 发现维库溴铵不影响发现维库溴铵不影响MLAEP的形态。的形态。w 对静脉麻醉药的研究也表明对静脉麻醉药的研究也表明Na、Pa、Nb波的波的 变化与血药浓度呈线性关系。变化与血药浓度呈线性关系。在区分认知功能上在区分认知功能上w Schwender 认认为为可可以以用用MLAEP区区分分认认知知功功能能的的第第三三、四四级级，一一个个短短于于45ms的的Nb潜潜伏伏期期与与有有意意识识的的知知晓晓、有有清清楚楚的的记记忆忆有有关关；45-50ms时时清清楚楚记记忆忆丧丧失失，但但仍仍存存在在有有意意识识的的知知晓晓，Nb潜潜伏伏期期再再延延长长，与与无无意意识识知知晓晓，但但有有模模糊糊记记忆忆有有关关，Nb潜潜伏伏期大于期大于60ms，与术中无知晓一致。，与术中无知晓一致。wHeier 指指出出Pa潜潜伏伏期期大大于于12ms可可以以作作为为心心脏脏手手术术中中，大大剂剂量量芬芬太太尼尼辅辅用用异异氟氟醚醚或或异异丙丙酚酚麻麻醉醉下下，避避免免模模糊糊记记忆忆的的标标准准，其灵敏度达其灵敏度达100%，特异度为，特异度为77%。在预测各种刺激的反应上在预测各种刺激的反应上wKochs 认认 为为 1MAC异异 氟氟 醚醚 及及 笑笑 气气 吸吸 入入 时时 ，MLAEP不能预测切皮体动反应。不能预测切皮体动反应。wSchwender 发发现现在在异异氟氟醚醚及及异异丙丙酚酚麻麻醉醉下下，Nb为为60ms能能预预测测术术中中的的自自发发运运动动，灵灵敏敏度度和和特特异异度分别为度分别为96.67%和和98.48%及及100%和和99.51%。wGoto 研研究究报报道道，MLAEP可可以以预预测测 吸吸入入氩氩气气、异异氟氟醚醚、七七氟氟醚醚的的病病人人对对指指令令性性语语言言反反应应，而而不能预测吸入笑气的病人。不能预测吸入笑气的病人。w各家报道不一，可能与实验设计不同有关。各家报道不一，可能与实验设计不同有关。对对MLAEP的综合评价的综合评价w是检验全麻中残留皮质信息处理及认知功能的是检验全麻中残留皮质信息处理及认知功能的敏感指标。敏感指标。w术中知晓和认知及麻醉不足可被术中知晓和认知及麻醉不足可被MLAEP 记录记录, 它基本符合判断麻醉深度的指标。它基本符合判断麻醉深度的指标。w缺点：由于电生理方法及波形识别的复杂性，缺点：由于电生理方法及波形识别的复杂性，AEP的临床应用受到限制，的临床应用受到限制， AEPindexw针针 对对 AEP 的的 不不 足足 ， Mantzaaridrs 提提 出出 了了AEPindex 这这一一概概念念。它它使使AEP波波形形的的形形态态得得以以数量化，反应麻醉深度的变化也更为迅速。数量化，反应麻醉深度的变化也更为迅速。wAEPindex 由由每每两两个个MLAEP波波形形连连续续0.56ms节节段之间的绝对差平方根的和计算得来。段之间的绝对差平方根的和计算得来。Gajraj 在比较在比较AEPindex与与BIS在保留自主呼吸病在保留自主呼吸病人异丙酚麻醉深度的监测中指出：人异丙酚麻醉深度的监测中指出：w 在在意意识识消消失失的的状状态态下下，AEPindex的的阈阈值值为为36.7，BIS为为48.8；在在意意识识存存在在的的情情况况下下，AEPindex的的阈阈值值为为74.5，BIS为为89.5。wAEPindex与与BIS清清醒醒值值高高于于无无意意识识值值，但但只只有有AEPindex平均清醒值显著高于平均无意识值。平均清醒值显著高于平均无意识值。w 证证明明AEPindex能能明明确确鉴鉴别别意意识识存存在在及及意意识识消消失失。但但BIS值随着麻醉的减浅逐渐增加，能预测意识的恢复。值随着麻醉的减浅逐渐增加，能预测意识的恢复。w最最近近研研究究表表明明，在在异异丙丙酚酚和和芬芬太太尼尼麻麻醉醉时时，AEPindex能预测喉罩置入时的体动反应。能预测喉罩置入时的体动反应。wTadayoshi Kurita 选选择择七七氟氟醚醚麻麻醉醉的的一一组组病病人人，比比较较AEPindex和和 BIS及及七七氟氟醚醚的的浓浓度度对对切切皮皮体体动动的的预预测测上上指指出出：AEPindex和和七七氟氟醚醚的的浓浓度度能能预预测测切切皮皮体体动动，可可能能性性分分别别是是0 .910和和0.857，而而BIS不能预测。不能预测。对对AEPindex的评价的评价w AEPindex 较较AEP有三大优点：有三大优点： 1、易于计算、易于计算 2、监测实时、监测实时 3、用单一的数字变量来描绘、用单一的数字变量来描绘AEP波形的形态波形的形态小小 结结 综综上上所所述述，AEPindex作作为为一一项项麻麻醉醉深深度度的的监监测测指指标有较多的优点：标有较多的优点：w 根根据据病病人人的的脑脑神神经经生生理理功功能能指指标标设设计计，直直 接接监监测测全全麻麻病病人人的的知知觉觉，瞬瞬时时监监测测病病人人的的清清醒醒及意识消失情况及意识消失情况w 与麻醉药本身的相关性小与麻醉药本身的相关性小缺点：缺点：w 仪器使用对环境要求较高仪器使用对环境要求较高w 受肌肉活动，人为移动及手术中电刀的干扰等受肌肉活动，人为移动及手术中电刀的干扰等w另另外外作作为为疼疼痛痛的的监监测测指指标标尚尚不不足足，主主要要用用来来作作为镇静指标为镇静指标