电除颤的进展电除颤的进展2005AHA2005AHA心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南 除颤与除颤方法除颤与除颤方法除颤与除颤方法除颤与除颤方法 研究证实研究证实, ,在这在这4 4个环节中个环节中, ,早期电早期电除颤是抢救病人生命最关键的一环除颤是抢救病人生命最关键的一环早期启动早期启动早期启动早期启动EMSEMSEMSEMS早期早期CPRCPR早期电除颤早期电除颤高级生命支持高级生命支持2024/9/12无无CPR 延迟除颤延迟除颤早期早期 CPR延迟除颤延迟除颤早期早期 CPR早期除颤早期除颤早期早期 CPR及早除颤及早除颤.早期早期 ACLSCPRCPRCPR除颤除颤0 - 2%生存生存2 - 8%生存生存20%生存生存30%生存生存%minutes2 24 46 68 81010ACLS 除颤除颤 除颤除颤 除颤除颤生存链生存链2024/9/13早期进行电除颤的理由早期进行电除颤的理由 心跳骤停的病人心跳骤停的病人, ,约约80%80%为室颤为室颤; ;室颤最有效的治疗是电除颤室颤最有效的治疗是电除颤; ;除颤每延迟除颤每延迟1 1分钟分钟, ,成功率将下降成功率将下降7%10%;7%10%; 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。 2024/9/142024/9/15早期除颤增加存活率早期除颤增加存活率10010080806060404020200 0除颤时间（分钟）除颤时间（分钟）0 0 5 10 15 20 5 10 15 20 每分钟存活率减少每分钟存活率减少10% 存活率（存活率（%）2024/9/16 除颤波形和能量选择除颤波形和能量选择 除颤器释放的能量应是能够终止室颤除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量的最低能量能量和电流过低则无法终止心律失常能量和电流过低则无法终止心律失常能量和电流过高会导致心肌损害能量和电流过高会导致心肌损害2024/9/17除颤波形和能量选择除颤波形和能量选择自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双相波两类除颤波形。单相波除颤:首次电击能量200 J,第二次200300 J,第三次360J。双相波除颤:150 J即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤有效,而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。 2024/9/18 除颤效果评价除颤效果评价 电击后电击后5 5秒钟心电图显示秒钟心电图显示心搏停止心搏停止非室颤无电活动非室颤无电活动电除颤成功电除颤成功的标志的标志2024/9/19这一时间的规定是根据电这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的生理研究结果而定的, ,成功除颤成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为后心脏停止跳动的时间一般为5 5秒钟秒钟, ,临床比较易于监测。临床比较易于监测。2024/9/110除颤指征除颤指征3次除颤循环体征仍未恢复CPR分钟；若心律仍为室颤,则再行1组3次的电除颤；如1次除颤成功,不必再作第2次；立即检查循环体征,直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命支持(ACLS)。不要在1组3次除颤过程中检查循环情况,因为这会影响仪器的分析和电击,快速连续电击可部分降低胸部阻抗,提高除颤效果。2024/9/111无除颤指征无除颤指征无循环体征无循环体征:AED仪提示仪提示“无除颤指征无除颤指征”信息信息,检查病人的循环体征检查病人的循环体征,如循环如循环未恢复未恢复,继续行继续行CPR3个个“无除颤指征无除颤指征”信息提示成功除颤信息提示成功除颤的可能性很小。的可能性很小。行行12分钟的分钟的CPR后后,需再次行心律分需再次行心律分析析,心律分析时心律分析时,停止停止CPR。 2024/9/112无除颤指征无除颤指征循环体征恢复循环体征恢复:如果病人循环体征恢复如果病人循环体征恢复,检查检查病人呼吸病人呼吸,如无自主呼吸如无自主呼吸,即给予人工通气即给予人工通气,1012次次/分分;若有呼吸若有呼吸,将病人置于复苏体位将病人置于复苏体位,除颤器应仍除颤器应仍连接在病人身体上；连接在病人身体上；如再出现室颤如再出现室颤,AED仪会发出提示并自动充仪会发出提示并自动充电电,再行电除颤。再行电除颤。2024/9/113 心血管急救系统与心血管急救系统与AEDAED早期电除颤的原则是要求第一个早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤到达现场的急救人员应携带除颤器器,并有义务实施并有义务实施CPR。 2024/9/114心血管急救系统与心血管急救系统与AEDAED使用使用AED的优点包括人员培训简单的优点包括人员培训简单,培训培训费用较低费用较低,而且使用时比传统除颤器快。而且使用时比传统除颤器快。早期电除颤应作为标准早期电除颤应作为标准EMS的急救内容的急救内容,争取在心脏停搏发生后院前争取在心脏停搏发生后院前5分钟内完成分钟内完成电除颤。电除颤。2024/9/115In医院急诊或手术室的研究医院急诊或手术室的研究研究研究患者人数患者人数单相波除颤单相波除颤双相波除颤双相波除颤Greene, 1995Greene, 199517117185% (215J) 98% (171J)85% (215J) 98% (171J)BardyBardy , 1995, 1995303097% (200J) 97% (115J)97% (200J) 97% (115J)97% (130J)97% (130J)BardyBardy , 1996, 199629429486% (200J) 86% (130J)86% (200J) 86% (130J)2024/9/116院外发生心脏骤停除颤成功率院外发生心脏骤停除颤成功率研究研究患者人数患者人数 室颤时间（分钟）室颤时间（分钟） 成功率成功率White, 1997107 82%Poole, 1997100889%Gliner , 1998286986%Gliner , 199987 (M)6.569%29 (B)6.279%2024/9/117按日期随机划分阻抗补偿双相波 AED (先驱者)放电 150J放电 150J放电 150J单相波AED 放电 200J放电 300J放电 360JERC 复苏方案主要目的: 初次室颤成功除颤次要目的: 入院和出院的存活率院外心脏骤停复苏的多中心随机试验院外心脏骤停复苏的多中心随机试验2024/9/11876%55%双相波双相波单相单相恢复恢复自主循环自主循环 (ROSC)2024/9/119院外心脏骤停复苏的多中心、随机试验院外心脏骤停复苏的多中心、随机试验150J 双相波双相波 200-360J AED 单相波单相波 AEDROSC, n (%) 41/54(76%) 33/61(54%) NS恢复自主循环出院存活率, n(%) 15/54(28%) 19/61(31%) NS出院者有好的神经系统表现(n/%) 13/15(87%) 10/19(53%) p=0.03 Schnieder T et al Circulation 2000;102:1780-72024/9/1202024/9/1212024/9/122除颤是根据除颤是根据“焦耳焦耳”即除颤即除颤使用的电能量来进行论述的使用的电能量来进行论述的局限性局限性误导性误导性2024/9/123？1个焦耳个焦耳:发放的放的电流量，流量，电流流通持流流通持续时间驱动电流通流通过胸部胸部组织电压。 2024/9/124电流，即电子流，实际上终止心律失常电流，即电子流，实际上终止心律失常的本质是足够的电流的本质是足够的电流能量用焦耳为单位计量，用于描述除颤能量用焦耳为单位计量，用于描述除颤器必须做多少功以产生电流脉冲；器必须做多少功以产生电流脉冲；而对某些除颤器而言，设定的能量并不而对某些除颤器而言，设定的能量并不表示发放能量的实际量表示发放能量的实际量除颤器显示的心室除颤或心房电复律的除颤器显示的心室除颤或心房电复律的焦耳数并不等同于通过心肌的电流量焦耳数并不等同于通过心肌的电流量没有充分数据证明能量（焦耳）与电击没有充分数据证明能量（焦耳）与电击诱发心脏损伤的潜在危险有关诱发心脏损伤的潜在危险有关AchleitnerAchleitner, U., et al. 2001.Waveform analysis of biphasic external defibrillators. Resuscitation 50:61-70, U., et al. 2001.Waveform analysis of biphasic external defibrillators. Resuscitation 50:61-70. 2024/9/125美国心脏协会（AHA）欧洲复苏协会（ERC）建议建议: 用“电流做为除颤基本衡量因素”的方式来衡量是否给病人发放适宜电击。单相波除颤的最佳电流剂量似乎在30至40安培；对双相波除颤剂量研究正在进行中 2024/9/126峰值电流是电流水平最高点，峰值电流是电流水平最高点，因此也是心肌损伤危险机会最大的因此也是心肌损伤危险机会最大的一点一点反复进行无效电击不仅延误成反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多损伤的危险效电击带来更多损伤的危险2024/9/127儿童双相波除颤儿童双相波除颤儿童病人时心脏损伤的可能性始终引起儿童病人时心脏损伤的可能性始终引起特别关注特别关注单相波电击的儿科剂量指南一直是单相波电击的儿科剂量指南一直是2-4焦焦耳耳/公斤公斤研究的结论是，较大剂量的电击总量并研究的结论是，较大剂量的电击总量并没有给心肌功能造成不利影响没有给心肌功能造成不利影响 WannWann, S.R., et al. 2000. Effects of Defibrillation on Post Resuscitation Myocardial Function in Pediatric Critical Care Medicine 29(12), S.R., et al. 2000. Effects of Defibrillation on Post Resuscitation Myocardial Function in Pediatric Critical Care Medicine 29(12) 2024/9/128 心律转复心律转复 推荐能量为推荐能量为100200J单相波除颤单相波除颤房扑和阵发性室上速转复首次电转房扑和阵发性室上速转复首次电转复能量通常为复能量通常为50100J单相波已足够单相波已足够如除颤不成功如除颤不成功,再逐渐增加能量。再逐渐增加能量。 2024/9/129心律转复心律转复室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。特征和心率快慢。特征和心率快慢。特征和心率快慢。单形性室性心动过速单形性室性心动过速单形性室性心动过速单形性室性心动过速( ( ( (其形态及节律规则其形态及节律规则其形态及节律规则其形态及节律规则) ) ) )对首对首对首对首次次次次l00 Jl00 Jl00 Jl00 J单相波转复治疗反应良好。单相波转复治疗反应良好。单相波转复治疗反应良好。单相波转复治疗反应良好。多形性室速多形性室速多形性室速多形性室速( ( ( (形态及节律均不规则形态及节律均不规则形态及节律均不规则形态及节律均不规则) ) ) )类似于室颤类似于室颤类似于室颤类似于室颤, , , ,首次应选择首次应选择首次应选择首次应选择200 J200 J200 J200 J单相波行转复单相波行转复单相波行转复单相波行转复, , , ,如果首次未如果首次未如果首次未如果首次未成功成功成功成功, , , ,再逐渐增加能量。再逐渐增加能量。再逐渐增加能量。再逐渐增加能量。对安置有永久性起搏器或置入式心脏复律除颤对安置有永久性起搏器或置入式心脏复律除颤对安置有永久性起搏器或置入式心脏复律除颤对安置有永久性起搏器或置入式心脏复律除颤器的病人行电转复或除颤时器的病人行电转复或除颤时器的病人行电转复或除颤时器的病人行电转复或除颤时, , , ,电极勿靠近起搏电极勿靠近起搏电极勿靠近起搏电极勿靠近起搏器器器器, , , ,因为除颤会造成其功能障碍。因为除颤会造成其功能障碍。因为除颤会造成其功能障碍。因为除颤会造成其功能障碍。2024/9/130同步与非同步电复律同步与非同步电复律 电复律时电流应与电复律时电流应与电复律时电流应与电复律时电流应与QRSQRS波群相同步波群相同步波群相同步波群相同步, ,从而减少诱从而减少诱从而减少诱从而减少诱发室颤的可能性发室颤的可能性发室颤的可能性发室颤的可能性如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期, ,则可能形成室颤。则可能形成室颤。则可能形成室颤。则可能形成室颤。在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速, ,如如如如室上性心动过速、房颤和房扑时室上性心动过速、房颤和房扑时室上性心动过速、房颤和房扑时室上性心动过速、房颤和房扑时, ,同步除颤可避同步除颤可避同步除颤可避同步除颤可避免这种并发症的发生。免这种并发症的发生。免这种并发症的发生。免这种并发症的发生。 2024/9/131同步与非同步电复律同步与非同步电复律室颤则应用非同步模式室颤则应用非同步模式室速时病人如出现无脉搏、意识丧失、室速时病人如出现无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿等情况低血压或严重的肺水肿等情况,则应立即则应立即行非同步电复律行非同步电复律,在数秒钟内给予电除颤在数秒钟内给予电除颤2024/9/132“潜伏潜伏”室颤室颤对已经停跳心电图成直线的心脏行除颤并无对已经停跳心电图成直线的心脏行除颤并无好处好处然而在少数病人然而在少数病人, ,一些导联有粗大的室颤波一些导联有粗大的室颤波形形, ,而与其相对导联则仅有极微细的颤动而与其相对导联则仅有极微细的颤动, ,称称为为“潜伏潜伏”室颤室颤, ,可能会出现一条直线类似可能会出现一条直线类似于心脏停搏于心脏停搏, ,在在2 2个以上的导联检查心律个以上的导联检查心律, ,有有助于鉴别这种现象。助于鉴别这种现象。 2024/9/133自动体外除颤自动体外除颤 自动体外除颤仪主要分为自动体外除颤仪主要分为全自动全自动电击咨询系统除颤仪电击咨询系统除颤仪2024/9/134AED:自动体外除颤仪自动体外除颤仪心律分析心律分析双重功能电极片双重功能电极片语音和屏幕提示语音和屏幕提示释放电流冲动释放电流冲动ICCM, WT, 11/2000ICCM, WT, 11/20002024/9/135自动体外除颤自动体外除颤自动体外除颤仪启动后自动体外除颤仪启动后自动体外除颤仪启动后自动体外除颤仪启动后, ,通过体表心电图模式能通过体表心电图模式能通过体表心电图模式能通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律够自动识别心脏节律够自动识别心脏节律够自动识别心脏节律, ,从而向操作者发出是否实从而向操作者发出是否实从而向操作者发出是否实从而向操作者发出是否实施除颤的指令。施除颤的指令。施除颤的指令。施除颤的指令。电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内部电容器部电容器部电容器部电容器, ,但是如果操作者否定实施除颤电击的但是如果操作者否定实施除颤电击的但是如果操作者否定实施除颤电击的但是如果操作者否定实施除颤电击的决定决定决定决定, ,自动体外除颤仪将无法启动自动体外除颤仪将无法启动自动体外除颤仪将无法启动自动体外除颤仪将无法启动电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安全的全的全的全的, ,因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操作者手中作者手中作者手中作者手中, ,由操作者按下由操作者按下由操作者按下由操作者按下“ “SHOCK”SHOCK”按钮按钮按钮按钮, ,即可行即可行即可行即可行电除颤。电除颤。电除颤。电除颤。2024/9/136自动体外除颤自动体外除颤全自动体外除颤不需要按全自动体外除颤不需要按“SHOCK”按钮。按钮。AED只适用于无反应、无呼只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者环体征的患者,无论是室上速、室速无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。还是室颤都有除颤指征。2024/9/137公众启动除颤公众启动除颤 “公众启动除公众启动除颤颤”(PAD)能能在数分钟内对在数分钟内对心脏停搏病人心脏停搏病人进行除颤。进行除颤。2024/9/138公众启动除颤公众启动除颤 PAD要求受过训练的急救人员要求受过训练的急救人员(包括警察、包括警察、消防员等消防员等),在在5分钟内使用就近预先准备的分钟内使用就近预先准备的AED仪对心脏停搏病人实施电击除颤。仪对心脏停搏病人实施电击除颤。实施实施PAD的初步实践表明的初步实践表明,心脏停搏院前急心脏停搏院前急救生存率明显提高救生存率明显提高(49%)。 2024/9/1392024/9/140AHA 推荐的放置推荐的放置AED的场所的场所五年内发生过心脏骤停的场所五年内发生过心脏骤停的场所未来五年内有可能发生心脏骤停的场所未来五年内有可能发生心脏骤停的场所当地急救系统不能在当地急救系统不能在5分钟到达的地区分钟到达的地区2024/9/141心前叩击心前叩击 胸前叩击可使室速转为窦性心律胸前叩击可使室速转为窦性心律,其其有效性为有效性为11%25%。极少数室颤可能被胸前重叩终止极少数室颤可能被胸前重叩终止胸前叩击简便快速胸前叩击简便快速,在发现病人心脏在发现病人心脏停搏、无脉搏停搏、无脉搏,且无法获得除颤器进且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用行除颤时可考虑使用。 2024/9/142盲目除颤盲目除颤 盲目除颤指缺乏心电图诊断而进行除颤盲目除颤指缺乏心电图诊断而进行除颤目前已很少使用目前已很少使用这是由于自动除颤器有自动心脏节律分这是由于自动除颤器有自动心脏节律分析系统可做出心电诊断析系统可做出心电诊断,而手持除颤器而手持除颤器操作者可以心电监测做出判断。操作者可以心电监测做出判断。2024/9/143手动除颤手动除颤2024/9/1442024/9/145小结小结生存链感念生存链感念早期除颤的理论早期除颤的理论除颤效果评价除颤效果评价概念概念2024/9/1462024/9/147