处方点评与药物临床应用评处方点评与药物临床应用评价价2 2提提 要要 一一.“.“处方点评处方点评”依据依据 二二.“.“处方点评处方点评”的实施的实施 三三. .关于关于“专项处方点评专项处方点评”2v “药物使用评价药物使用评价药物使用评价药物使用评价”目的目的目的目的：促进、优化药物治疗：促进、优化药物治疗：促进、优化药物治疗：促进、优化药物治疗保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合促进药物临床应用的正确、适宜促进药物临床应用的正确、适宜促进药物临床应用的正确、适宜促进药物临床应用的正确、适宜防范药源性疾病的发生防范药源性疾病的发生防范药源性疾病的发生防范药源性疾病的发生促进医务人员或者患者采取优化治疗措施促进医务人员或者患者采取优化治疗措施促进医务人员或者患者采取优化治疗措施促进医务人员或者患者采取优化治疗措施 加强医务人员在药品临床使用中的责仼感加强医务人员在药品临床使用中的责仼感加强医务人员在药品临床使用中的责仼感加强医务人员在药品临床使用中的责仼感控制药物治疗费用，合理使用卫生资源控制药物治疗费用，合理使用卫生资源控制药物治疗费用，合理使用卫生资源控制药物治疗费用，合理使用卫生资源9qq处方点评（药物使用评价）步骤应包括：处方点评（药物使用评价）步骤应包括：vv确定职责任务确定职责任务确定职责任务确定职责任务vv确定评价的范围与目标确定评价的范围与目标确定评价的范围与目标确定评价的范围与目标vv建立药物使用评价标准建立药物使用评价标准建立药物使用评价标准建立药物使用评价标准vv实施动态监测、收集数据实施动态监测、收集数据实施动态监测、收集数据实施动态监测、收集数据vv数据分析数据分析数据分析数据分析vv反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警vv检查评估结果与后续追踪改进情况检查评估结果与后续追踪改进情况检查评估结果与后续追踪改进情况检查评估结果与后续追踪改进情况10vv“处方点评与药物使用评价处方点评与药物使用评价”应注意的几应注意的几个问题：个问题：须有医院须有医院须有医院须有医院领导支持领导支持领导支持领导支持与与与与委任委任委任委任要根据有关要根据有关要根据有关要根据有关规章制度规章制度规章制度规章制度和和和和技术规范技术规范技术规范技术规范相关规定相关规定相关规定相关规定要依靠广大医务人员支持与参与要依靠广大医务人员支持与参与要依靠广大医务人员支持与参与要依靠广大医务人员支持与参与药物使用药物使用药物使用药物使用评价核心评价核心评价核心评价核心是是是是干预干预干预干预和和和和持续改进持续改进持续改进持续改进对发现的问题、不宜过度强调对发现的问题、不宜过度强调对发现的问题、不宜过度强调对发现的问题、不宜过度强调“处罚处罚处罚处罚”评价中不宜采用评价中不宜采用评价中不宜采用评价中不宜采用 “ “ “ “药物滥用药物滥用药物滥用药物滥用”提法，宜采用：不提法，宜采用：不提法，宜采用：不提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等合理用药、用药不适宜等合理用药、用药不适宜等合理用药、用药不适宜等vv工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估分析评估分析评估分析评估11（二）处方点评（二）处方点评对象对象与与责任责任qq“处方点评处方点评”主要主要对象：是对象：是一、二、三级一、二、三级医院，医院，重点重点：是三级和二级医院：是三级和二级医院vv处方点评：是处方点评：是处方点评：是处方点评：是“医疗质量医疗质量医疗质量医疗质量”和和和和“药品临床应用管药品临床应用管药品临床应用管药品临床应用管理理理理的的的的组成部分组成部分组成部分组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理，是提高药物治疗水平、促进合理，是提高药物治疗水平、促进合理，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施用药、保障患者安全用药的重要措施用药、保障患者安全用药的重要措施用药、保障患者安全用药的重要措施vv规定规定规定规定：医院要建立：医院要建立：医院要建立：医院要建立“处方点评制度处方点评制度处方点评制度处方点评制度”，并应有组，并应有组，并应有组，并应有组织实施措施织实施措施织实施措施织实施措施12qq处方点评医院层面的责任处方点评医院层面的责任vv医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为为为为vv医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是待有关规定，把规范调剂工作提高到是待有关规定，把规范调剂工作提高到是待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导医院领导医院领导医院领导层面的责任层面的责任层面的责任层面的责任，要在，要在，要在，要在人力、物力人力、物力人力、物力人力、物力提供支持提供支持提供支持提供支持vv对医务人员进行持续的对医务人员进行持续的对医务人员进行持续的对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育合理用药知织培训与教育合理用药知织培训与教育合理用药知织培训与教育vv医院应当制订医院应当制订医院应当制订医院应当制订“ “处方开具和药品调剂处方开具和药品调剂处方开具和药品调剂处方开具和药品调剂” ”持续改进持续改进持续改进持续改进与与与与落实措施落实措施落实措施落实措施13（三）处方点评的组织管理（三）处方点评的组织管理qq负责领导和组织实施部门负责领导和组织实施部门vv在院长领导下、具体委托在院长领导下、具体委托在院长领导下、具体委托在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗药事管理与药物治疗药事管理与药物治疗药事管理与药物治疗学委员会学委员会学委员会学委员会”和和和和“医院医疗质量管理组织医院医疗质量管理组织医院医疗质量管理组织医院医疗质量管理组织”负责领负责领负责领负责领导导导导vv组织实施单位：组织实施单位：组织实施单位：组织实施单位： 医疗管理部门医疗管理部门医疗管理部门医疗管理部门（医务处科、门诊（医务处科、门诊（医务处科、门诊（医务处科、门诊部）和部）和部）和部）和药学部门药学部门药学部门药学部门 14qq要成立专家组以及专家组成员、职责任务要成立专家组以及专家组成员、职责任务vv在药事管理组织下成立在药事管理组织下成立在药事管理组织下成立在药事管理组织下成立“ “处方点评专家组处方点评专家组处方点评专家组处方点评专家组” ”vv组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成管理部门领导组成管理部门领导组成管理部门领导组成vv专家组职责任务：专家组职责任务：专家组职责任务：专家组职责任务：提供指导、咨询等技术支持提供指导、咨询等技术支持提供指导、咨询等技术支持提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜对某一案例用药是否适宜对某一案例用药是否适宜对某一案例用药是否适宜有争议有争议有争议有争议时，应由点评专时，应由点评专时，应由点评专时，应由点评专家组裁定家组裁定家组裁定家组裁定15qq处方点评由药学部门具体负责，应成立处方点评由药学部门具体负责，应成立“处处方点评小组方点评小组”vv处方点评小组主要成员应是处方点评小组主要成员应是处方点评小组主要成员应是处方点评小组主要成员应是调剂药师调剂药师调剂药师调剂药师vv处方点评主要是处方点评主要是处方点评主要是处方点评主要是调剂药师调剂药师调剂药师调剂药师的的的的职责职责职责职责处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足作的缺陷与不足作的缺陷与不足作的缺陷与不足从从从从事后处方点评事后处方点评事后处方点评事后处方点评，逐步提升到，逐步提升到，逐步提升到，逐步提升到事前处方审核事前处方审核事前处方审核事前处方审核、及、及、及、及时发现不适宜处方、干预与纠正时发现不适宜处方、干预与纠正时发现不适宜处方、干预与纠正时发现不适宜处方、干预与纠正16qq点评小组药师资质：点评小组药师资质：vv技术水平：系统技术水平：系统技术水平：系统技术水平：系统药学专业知识药学专业知识药学专业知识药学专业知识；较丰富；较丰富；较丰富；较丰富药物合理药物合理药物合理药物合理应用知识应用知识应用知识应用知识vv具有具有具有具有获得信息能力获得信息能力获得信息能力获得信息能力：具有获得新药和临床正确、：具有获得新药和临床正确、：具有获得新药和临床正确、：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力适宜使用药物新知识的能力适宜使用药物新知识的能力适宜使用药物新知识的能力vv熟悉、并熟悉、并熟悉、并熟悉、并掌握掌握掌握掌握相关的相关的相关的相关的药事法律法规药事法律法规药事法律法规药事法律法规和和和和规章制度规章制度规章制度规章制度vv有一定交流沟通技能有一定交流沟通技能有一定交流沟通技能有一定交流沟通技能vv实践经验实践经验实践经验实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验：有较丰富审核处方和临床用药经验：有较丰富审核处方和临床用药经验：有较丰富审核处方和临床用药经验vv药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上药师以上药师以上药师以上；其他医疗机构药师以上；其他医疗机构药师以上；其他医疗机构药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组医师也参加处方点评小组医师也参加处方点评小组医师也参加处方点评小组17（四）处方点评的实施（四）处方点评的实施qq处方点评抽样方法和抽样率：处方点评抽样方法和抽样率：vv抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量科目、临床科没置、诊疗量科目、临床科没置、诊疗量科目、临床科没置、诊疗量门急诊抽样量：总处方量的门急诊抽样量：总处方量的门急诊抽样量：总处方量的门急诊抽样量：总处方量的11，点评总处方，点评总处方，点评总处方，点评总处方数数数数100100张月张月张月张月病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单1 1，点评病例数，点评病例数，点评病例数，点评病例数3030份病历份病历份病历份病历vv具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定18qq处方点评具体实施办法处方点评具体实施办法vv点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历vv门急诊处方点评结果填写门急诊处方点评结果填写门急诊处方点评结果填写门急诊处方点评结果填写“ “处方点评工作表处方点评工作表处方点评工作表处方点评工作表” ”vv病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评行综合点评行综合点评行综合点评vv病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考参考参考参考“ “处方点评工作表处方点评工作表处方点评工作表处方点评工作表” ”自行设计自行设计自行设计自行设计vv处方点评与填写的处方点评与填写的处方点评与填写的处方点评与填写的“ “处方点评工作表处方点评工作表处方点评工作表处方点评工作表” ”应当真实反应当真实反应当真实反应当真实反应本医院临床用药的实际情况应本医院临床用药的实际情况应本医院临床用药的实际情况应本医院临床用药的实际情况19qq处方点评工作应处方点评工作应坚持的基本原则坚持的基本原则vv坚持坚持坚持坚持科学科学科学科学、公正公正公正公正、实事求是实事求是实事求是实事求是的原则的原则的原则的原则vv处方点评要有处方点评要有处方点评要有处方点评要有完整的书面记录完整的书面记录完整的书面记录完整的书面记录，并要，并要，并要，并要坚持客观坚持客观坚持客观坚持客观、准确的原则准确的原则准确的原则准确的原则vv每次处方每次处方每次处方每次处方点评后应有小结点评后应有小结点评后应有小结点评后应有小结，并只少，并只少，并只少，并只少每年每年每年每年应进行一应进行一应进行一应进行一次次次次较全面的总结较全面的总结较全面的总结较全面的总结vv对对对对不规范处方不规范处方不规范处方不规范处方和和和和不合理用药不合理用药不合理用药不合理用药情况以及情况以及情况以及情况以及不规范调剂不规范调剂不规范调剂不规范调剂，应有应有应有应有医疗管理部门医疗管理部门医疗管理部门医疗管理部门通知当事人及其所在科室通知当事人及其所在科室通知当事人及其所在科室通知当事人及其所在科室vv药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题剂工作中存在的问题剂工作中存在的问题剂工作中存在的问题20qq按规定将点评中发现的问题上报按规定将点评中发现的问题上报vv上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）诊部，以及护理部（护士用药中的问题）诊部，以及护理部（护士用药中的问题）诊部，以及护理部（护士用药中的问题）vv上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正进行干预、纠正进行干预、纠正进行干预、纠正vv在在在在药学专业技术药学专业技术药学专业技术药学专业技术上，应为医疗管理部门和临床科上，应为医疗管理部门和临床科上，应为医疗管理部门和临床科上，应为医疗管理部门和临床科室室室室提供技术支持与咨询提供技术支持与咨询提供技术支持与咨询提供技术支持与咨询21（五）处方点评结果分析（五）处方点评结果分析qq处方点评结果分为：处方点评结果分为：合理合理与与不合理不合理处方处方qq不合理处方包括：不合理处方包括：不规范不规范；用药不适宜用药不适宜；超超常常，等三类处方，等三类处方不规范处方，不规范处方，主要是指：主要是指：vv未执行处方管理办法第二章未执行处方管理办法第二章未执行处方管理办法第二章未执行处方管理办法第二章“ “处方管理的一般处方管理的一般处方管理的一般处方管理的一般规定规定规定规定” ”的有关事项的有关事项的有关事项的有关事项vv未按处方管理办法附件未按处方管理办法附件未按处方管理办法附件未按处方管理办法附件1 1：“ “处方标准处方标准处方标准处方标准” ”执行：执行：执行：执行：规范书写前纪规范书写前纪规范书写前纪规范书写前纪、正文正文正文正文、后记有关内容后记有关内容后记有关内容后记有关内容vv调剂不规范，未按调剂流程进行操作调剂不规范，未按调剂流程进行操作调剂不规范，未按调剂流程进行操作调剂不规范，未按调剂流程进行操作22用药不适宜处方，用药不适宜处方，主要是指主要是指不合理用药不合理用药处方，包括：处方，包括：vv适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药径、联合用药径、联合用药径、联合用药等不适宜等不适宜等不适宜等不适宜，无正当理由不首选国，无正当理由不首选国，无正当理由不首选国，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等家基本药物或价格较低药、重复给药等家基本药物或价格较低药、重复给药等家基本药物或价格较低药、重复给药等vv药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药vv临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育育育育23超常处方的含义与范围超常处方的含义与范围vv主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不不不不正常用药现象正常用药现象正常用药现象正常用药现象vv包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的方；开方与个人或科室经济利益挂钩的方；开方与个人或科室经济利益挂钩的方；开方与个人或科室经济利益挂钩的vv未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害药错误、而使患者受严重伤害药错误、而使患者受严重伤害药错误、而使患者受严重伤害24（六）处方点评结果的应用与持续改进（六）处方点评结果的应用与持续改进qq点评目的在于点评目的在于持续改进持续改进，提升药物治疗质，提升药物治疗质量量qq点评结果要经药学和医疗管理部门点评结果要经药学和医疗管理部门审核审核，并应进行并应进行后期处置后期处置vv定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况vv根据处方根据处方根据处方根据处方点评发现的问题点评发现的问题点评发现的问题点评发现的问题，进行，进行，进行，进行综合分析评价综合分析评价综合分析评价综合分析评价，提出提出提出提出改进建议改进建议改进建议改进建议，并向，并向，并向，并向两个委员会报告两个委员会报告两个委员会报告两个委员会报告vv及时及时及时及时发现发现发现发现与与与与防止防止防止防止药品或用药中药品或用药中药品或用药中药品或用药中可能发生可能发生可能发生可能发生的的的的隐患隐患隐患隐患25qq点评结果处置程序点评结果处置程序 点评结果审核后点评结果审核后点评结果审核后点评结果审核后报告两个委员会报告两个委员会报告两个委员会报告两个委员会两个委员两个委员两个委员两个委员会制定改进措施会制定改进措施会制定改进措施会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室责成医疗管理部门和有关科室责成医疗管理部门和有关科室责成医疗管理部门和有关科室改进改进改进改进qq处方点评结果应当纳入处方点评结果应当纳入医院评价标准医院评价标准和和医医师、药师考核指标体系师、药师考核指标体系qq医院要建立相关的医院要建立相关的奨惩制度奨惩制度，处方点评结，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指绩效考核指标标 26（七）关于（七）关于“专项处方点评专项处方点评”qq目的：对临床用药中存在的目的：对临床用药中存在的目的：对临床用药中存在的目的：对临床用药中存在的缺陷缺陷缺陷缺陷与与与与不足不足不足不足，寻找规寻找规寻找规寻找规律性律性律性律性的问题、提出的问题、提出的问题、提出的问题、提出改进对策改进对策改进对策改进对策，提升临床，提升临床，提升临床，提升临床用药质量用药质量用药质量用药质量，促进药物合理应用促进药物合理应用促进药物合理应用促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是，节省卫生资源。其实质是，节省卫生资源。其实质是，节省卫生资源。其实质是临临临临床用药研究床用药研究床用药研究床用药研究qq专项专项专项专项点评选题点评选题点评选题点评选题：可按某类或某一药物、或者某一：可按某类或某一药物、或者某一：可按某类或某一药物、或者某一：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评疾病的用药为中心，进行调研与专项点评疾病的用药为中心，进行调研与专项点评疾病的用药为中心，进行调研与专项点评qq要重视要重视要重视要重视超药品说明书用药超药品说明书用药超药品说明书用药超药品说明书用药问题，应有规定问题，应有规定问题，应有规定问题，应有规定qq规定规定规定规定三级医院三级医院三级医院三级医院要实行要实行要实行要实行“ “专项点评专项点评专项点评专项点评” ”，建议，建议，建议，建议二级医院二级医院二级医院二级医院也应学会和开展也应学会和开展也应学会和开展也应学会和开展“ “专项处方点评专项处方点评专项处方点评专项处方点评” ”27qq应根据药事管理和药物临床应用管理现状应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定和存在问题，确定“专项处方点评专项处方点评”范围范围与内容与内容vv专项点评内容：以专项点评内容：以专项点评内容：以专项点评内容：以国家基本药物、血液制品、中国家基本药物、血液制品、中国家基本药物、血液制品、中国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药书用药书用药书用药vv在处方审核、日常检查、处方点评等工作在处方审核、日常检查、处方点评等工作在处方审核、日常检查、处方点评等工作在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现中发现中发现中发现的问题的问题的问题的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间，如：中成药使用问题、静脉用药、时间，如：中成药使用问题、静脉用药、时间，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等vv某些某些某些某些用药风险高用药风险高用药风险高用药风险高或或或或有潜在用药风险有潜在用药风险有潜在用药风险有潜在用药风险的药品的药品的药品的药品vv较较较较易发生用药易发生用药易发生用药易发生用药问题的问题的问题的问题的特殊人群特殊人群特殊人群特殊人群28qq建立标准：正确用药的建立标准：正确用药的评价指标评价指标 ( (运用循运用循证医学证医学) )vv使用：适宜的用药适应证，无禁忌症使用：适宜的用药适应证，无禁忌症使用：适宜的用药适应证，无禁忌症使用：适宜的用药适应证，无禁忌症vv选择：选用适宜的药品选择：选用适宜的药品选择：选用适宜的药品选择：选用适宜的药品vv剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程vv适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂vv相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮料间的相互作用料间的相互作用料间的相互作用料间的相互作用29qq重点监控项目重点监控项目vv抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 vv血液制品血液制品血液制品血液制品vv单独使用的静脉营养制剂单独使用的静脉营养制剂单独使用的静脉营养制剂单独使用的静脉营养制剂 vv中药注射中药注射中药注射中药注射vv辅助治疗药物辅助治疗药物辅助治疗药物辅助治疗药物 vv激素类激素类激素类激素类vv围手术期用药围手术期用药围手术期用药围手术期用药 vv肿瘤患者肿瘤患者肿瘤患者肿瘤患者vv超说明书用药超说明书用药超说明书用药超说明书用药30qq容易发生问题的高风险药物容易发生问题的高风险药物vv使用频率高、用量大的药物使用频率高、用量大的药物使用频率高、用量大的药物使用频率高、用量大的药物vv严重严重严重严重ADRADRADRADR发生率高的药物发生率高的药物发生率高的药物发生率高的药物vv治疗窗窄的药物治疗窗窄的药物治疗窗窄的药物治疗窗窄的药物vv价格昂贵的药物价格昂贵的药物价格昂贵的药物价格昂贵的药物vv抗菌药物（预防、治疗）抗菌药物（预防、治疗）抗菌药物（预防、治疗）抗菌药物（预防、治疗）vv高风险药品高风险药品高风险药品高风险药品vv高危患者的用药高危患者的用药高危患者的用药高危患者的用药vv中药静脉用注射剂中药静脉用注射剂中药静脉用注射剂中药静脉用注射剂vv其些疗效不确切的药物其些疗效不确切的药物其些疗效不确切的药物其些疗效不确切的药物vv某些复方制剂某些复方制剂某些复方制剂某些复方制剂31qq关注容易发生问题的特殊人群关注容易发生问题的特殊人群关注容易发生问题的特殊人群关注容易发生问题的特殊人群vv老年患者老年患者老年患者老年患者vv儿童儿童儿童儿童 特别是新生儿、幼儿特别是新生儿、幼儿特别是新生儿、幼儿特别是新生儿、幼儿vv孕妇孕妇孕妇孕妇 哺乳期哺乳期哺乳期哺乳期vv肝功能损害的患者肝功能损害的患者肝功能损害的患者肝功能损害的患者vv肾功能损害的患者肾功能损害的患者肾功能损害的患者肾功能损害的患者vv高危患者的用药高危患者的用药高危患者的用药高危患者的用药vv器官移植患者器官移植患者器官移植患者器官移植患者vv抗凝治疗的患者抗凝治疗的患者抗凝治疗的患者抗凝治疗的患者vv高过敏患者高过敏患者高过敏患者高过敏患者vv其它其它其它其它32qq药物应用评价的步骤药物应用评价的步骤vv确立职责任务确立职责任务确立职责任务确立职责任务vv处方、用药医嘱的用药调查处方、用药医嘱的用药调查处方、用药医嘱的用药调查处方、用药医嘱的用药调查vv确定评价的范围与目标确定评价的范围与目标确定评价的范围与目标确定评价的范围与目标vv建立药物使用评价标准、设定目标建立药物使用评价标准、设定目标建立药物使用评价标准、设定目标建立药物使用评价标准、设定目标vv实施动态监测、收集数据并整理结果实施动态监测、收集数据并整理结果实施动态监测、收集数据并整理结果实施动态监测、收集数据并整理结果vv数据分析数据分析数据分析数据分析vv反馈结果、干预、通报（超常预警）与反馈结果、干预、通报（超常预警）与反馈结果、干预、通报（超常预警）与反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划制定行动计划制定行动计划制定行动计划vv检查评估结果与后续追踪检查评估结果与后续追踪检查评估结果与后续追踪检查评估结果与后续追踪33qq处方、用药医嘱的用药调查处方、用药医嘱的用药调查vv确定评价的范围和目标确定评价的范围和目标确定评价的范围和目标确定评价的范围和目标按药物来确定按药物来确定按药物来确定按药物来确定按疾病或人群按疾病或人群按疾病或人群按疾病或人群临床的反应和患者的投诉临床的反应和患者的投诉临床的反应和患者的投诉临床的反应和患者的投诉vv确定可能存在的药物使用问题的调查方法确定可能存在的药物使用问题的调查方法确定可能存在的药物使用问题的调查方法确定可能存在的药物使用问题的调查方法运用运用运用运用ABC/DDDABC/DDDABC/DDDABC/DDD等分析、用药调查等分析、用药调查等分析、用药调查等分析、用药调查严重严重严重严重ADRADRADRADR报告报告报告报告严重严重严重严重MEMEMEME报告报告报告报告 34qq建立标准建立标准 评价正确用药的指标评价正确用药的指标评价正确用药的指标评价正确用药的指标 ( ( ( (运用循证医学运用循证医学运用循证医学运用循证医学) ) ) )vv使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症vv选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品vv剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程vv给药途径给药途径给药途径给药途径( ( ( (尤其是注射给药尤其是注射给药尤其是注射给药尤其是注射给药) ) ) )vv相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准备使用药品的步骤备使用药品的步骤备使用药品的步骤备使用药品的步骤vv应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤vv患者教育患者教育患者教育患者教育( ( ( (书面指导和口头指导书面指导和口头指导书面指导和口头指导书面指导和口头指导) ) ) )vv监测用药监测用药监测用药监测用药( ( ( (实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查) ) ) )vv患者治疗结果患者治疗结果患者治疗结果患者治疗结果( ( ( (血糖血糖血糖血糖, , , , 糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白 ) ) ) )vv药学部门管理指标药学部门管理指标药学部门管理指标药学部门管理指标( ( ( (正确支出正确支出正确支出正确支出, , , , 记账记账记账记账) ) ) )35qq设定目标设定目标vv建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用是否正确是否正确vv依照指标设定预计的目标，如：依照指标设定预计的目标，如：医院抗菌药物使用率医院抗菌药物使用率4040或或5050病房（区）药品抗菌药物占的百分比为病房（区）药品抗菌药物占的百分比为5050或者或者6060门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为1010或者或者202090%90%涉及涉及3 3代头孢菌素处方是用于重症感染等代头孢菌素处方是用于重症感染等 也可采用也可采用DDDDDD作为指标设定目标作为指标设定目标36万古霉素万古霉素DUEDUE指标和评价标准指标和评价标准vv适应证适应证适应证适应证 适用于适用于适用于适用于耐革兰阳性菌耐革兰阳性菌耐革兰阳性菌耐革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲所致的严重感染，特别是甲所致的严重感染，特别是甲所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（氧西林耐药金葡菌（氧西林耐药金葡菌（氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）或甲氧西林耐药凝固）或甲氧西林耐药凝固）或甲氧西林耐药凝固）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（酶阴性葡萄球菌（酶阴性葡萄球菌（酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNSMRCNSMRCNS）、肠球菌属及）、肠球菌属及）、肠球菌属及）、肠球菌属及耐青霉耐青霉耐青霉耐青霉素肺炎链球菌素肺炎链球菌素肺炎链球菌素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过所致感染；也可用于对青霉素类过所致感染；也可用于对青霉素类过所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染敏患者的严重革兰阳性菌感染敏患者的严重革兰阳性菌感染敏患者的严重革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的治疗无效的治疗无效的治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎艰难梭菌所致假膜性肠炎艰难梭菌所致假膜性肠炎艰难梭菌所致假膜性肠炎患者患者患者患者37vv注意事项注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者不宜用于：不宜用于：不宜用于：不宜用于：预防用药；预防用药；预防用药；预防用药；MRSAMRSAMRSAMRSA带菌者；粒细胞缺乏带菌者；粒细胞缺乏带菌者；粒细胞缺乏带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规性经验用药；局部用药伴发热患者的常规性经验用药；局部用药伴发热患者的常规性经验用药；局部用药伴发热患者的常规性经验用药；局部用药本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时应监测听力变，必要时应监测听力变，必要时应监测听力变，必要时应监测听力有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度度度度调整剂量调整剂量调整剂量调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超，同时监测血药浓度，疗程一般不超，同时监测血药浓度，疗程一般不超，同时监测血药浓度，疗程一般不超过过过过14141414天天天天38万古霉素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药C C类，妊娠期患者应类，妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时，需进行血药避免应用，确有指征应用时，需进行血药浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳乳期患者用药期间应暂停哺乳应避免将本药物与各种具有肾毒性药物合应避免将本药物与各种具有肾毒性药物合用用与麻醉药合用时，可能引起血压下降，必与麻醉药合用时，可能引起血压下降，必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴速，注意观察血压霉素滴速，注意观察血压39 下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素vv选择性选择性选择性选择性消化道去污染消化道去污染消化道去污染消化道去污染，用以消除患者消化道的病，用以消除患者消化道的病，用以消除患者消化道的病，用以消除患者消化道的病原微生物原微生物原微生物原微生物vv不宜用于消除不宜用于消除不宜用于消除不宜用于消除MRSAMRSAMRSAMRSA帶菌者帶菌者帶菌者帶菌者vv不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药vv不宜选用于不宜选用于不宜选用于不宜选用于常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗或或或或预防用药预防用药预防用药预防用药vv低体重婴儿（体重低于低体重婴儿（体重低于低体重婴儿（体重低于低体重婴儿（体重低于1500g1500g1500g1500g）的）的）的）的常规预防用药常规预防用药常规预防用药常规预防用药vv连续非卧床腹膜透析或血液透析者连续非卧床腹膜透析或血液透析者连续非卧床腹膜透析或血液透析者连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药常规预防用药常规预防用药常规预防用药vv肾功能不全患者对肾功能不全患者对肾功能不全患者对肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳内酰胺类抗生素敏感革兰阳内酰胺类抗生素敏感革兰阳内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染性菌感染性菌感染性菌感染vv不宜用于局部使用或冲洗用不宜用于局部使用或冲洗用不宜用于局部使用或冲洗用不宜用于局部使用或冲洗用40美国应用万古霉素适应证美国应用万古霉素适应证vv治疗耐治疗耐治疗耐治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染vv对对对对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人的危重病人的危重病人的危重病人vv对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者重危及生命者重危及生命者重危及生命者vv按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对炎高危因素的某些手术，并且患者对炎高危因素的某些手术，并且患者对炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类抗生素过敏者的预防用药抗生素过敏者的预防用药抗生素过敏者的预防用药抗生素过敏者的预防用药vv在在在在MRSAMRSAMRSAMRSA或或或或MRSEMRSEMRSEMRSE检出率高的医疗机构，进行假体或检出率高的医疗机构，进行假体或检出率高的医疗机构，进行假体或检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。时预防用药。时预防用药。时预防用药。 41地址：北京市西城区西直门南大街地址：北京市西城区西直门南大街2 2号号成铭大厦成铭大厦A A座座6S 6S 邮编：邮编：100035100035电话：电话：(010) 66001003 66001004(010) 66001003 66001004传真：传真：(010) 66001018(010) 66001018网址：网址：www.chinadtc.org.cnwww.chinadtc.org.cnEmail: yaoshi66vip.sina.comEmail: yaoshi66vip.sina.com42KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7MeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZry0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQip!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2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