2型糖尿病人的手术决策型糖尿病人的手术决策四川大学华西医院胃肠外科中心四川大学华西医院胃肠外科中心程中程中背景背景糖尿病所致的冠心病、肾病、视网膜病变及神经病变糖尿病所致的冠心病、肾病、视网膜病变及神经病变是造成病人致死、致残的主要原因是造成病人致死、致残的主要原因我国的糖尿病发病率约我国的糖尿病发病率约9.7%，型糖尿病约占型糖尿病约占90%90%肥胖肥胖2型型糖尿病糖尿病运动疗法运动疗法口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素减肥手术带来减肥手术带来的希望的希望新开发的新开发的GLP-1类似物类似物饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制 型糖尿病型糖尿病治疗现状治疗现状糖尿病外科治疗的手术方式（一）糖尿病外科治疗的手术方式（一）Roux-en-Y胃肠短路手术（胃肠短路手术（ Roux-en-Y Gastric Bypass)糖尿病外科治疗的手术方式（二）糖尿病外科治疗的手术方式（二）迷你胃肠短路术（迷你胃肠短路术（Mini Gastric Bypass)糖尿病外科治疗的手术方式（三糖尿病外科治疗的手术方式（三）胆胰旷置术和十二指肠转位术（胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD&BPD-DS)糖尿病外科治疗的手术方式（四）袖状胃切除术（袖状胃切除术（Sleeve Gastrectomy)糖尿病外科治疗的手术方式（五）糖尿病外科治疗的手术方式（五）可调节胃绑带术（可调节胃绑带术（LAGB)病人的选择病人的选择纳入标准纳入标准（1 1）患者年龄）患者年龄65岁岁（2）患者病程）患者病程15年年（3）患者胰岛储备功能在正常下限）患者胰岛储备功能在正常下限1/2以以 上，餐后上，餐后C肽肽2 (4) HbA1C7.0 mmol/L (5) BMI26kg/m2 (6)(6)病人及家属的良好依从性病人及家属的良好依从性 所有的所有的型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗效果不佳或不耐型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗效果不佳或不耐受者，均可考虑行胃肠外科手术的治疗，但当患者符合以下条件受者，均可考虑行胃肠外科手术的治疗，但当患者符合以下条件者，可期望获得更好的治疗效果者，可期望获得更好的治疗效果 强强 调调需要指出的是病人和病人家属需要指出的是病人和病人家属 必须要有必须要有对手术的强烈要求和良好的理解方可实对手术的强烈要求和良好的理解方可实施手术施手术如何提高手术治疗的疗效如何提高手术治疗的疗效一般来说，重度肥胖的病人手术疗效好于轻度肥胖者一般来说，重度肥胖的病人手术疗效好于轻度肥胖者对于正常或超重且合并有对于正常或超重且合并有型糖尿病患者（型糖尿病患者（BMIBMI28kg/m2),虽然目前的初步数据显示在这部分人群虽然目前的初步数据显示在这部分人群也有较好的效果，但仍需在充分知情同意的基础也有较好的效果，但仍需在充分知情同意的基础上行进一步的临床随机对照研究及论证，目前不上行进一步的临床随机对照研究及论证，目前不宜大范围推广宜大范围推广。手术方式及效果评价手术方式及效果评价Roux-en-Y胃肠短路手术胃肠短路手术 胃小囊容量胃小囊容量12-25ml，吻合口直径，吻合口直径0.75-1.25cm，Roux臂长度根据患者的肥胖程度在臂长度根据患者的肥胖程度在75-150cm之间选择之间选择 治疗效果治疗效果：缓解率可达：缓解率可达80-85% 减重效果减重效果：标准的：标准的70cm Roux臂通常可以臂通常可以 减去体重超减去体重超重部分的重部分的60-70% 手术并发症手术并发症：围手术期死亡率约为：围手术期死亡率约为0.5%，其他如吻合口，其他如吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞的发生率约为漏、出血、切口感染、肺栓塞的发生率约为5%，远期，远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄以及内疝、维生并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄以及内疝、维生素素B12、铁、叶酸、钙等缺乏。、铁、叶酸、钙等缺乏。手术方式及效果评价手术方式及效果评价迷你胃肠短路术（迷你胃肠短路术（Mini Gastric Bypass) 手术技巧：手术技巧：管状胃的宽度约等于食管的管状胃的宽度约等于食管的 宽度，小肠短路的长度根据宽度，小肠短路的长度根据BMI不同而不同，大约在不同而不同，大约在80-120cm之间之间 治疗效果治疗效果：缓解率可达：缓解率可达85%左右左右 减重效果减重效果：1年后可减去体重超重部分的年后可减去体重超重部分的70% 手术并发症手术并发症：最常见的并发症为吻合口漏、发生率：最常见的并发症为吻合口漏、发生率1-2%，远期并发症最常见的是边缘性溃疡，发生率，远期并发症最常见的是边缘性溃疡，发生率5-7%，但应用质子泵抑制剂治疗效果更好，倾倒综合症偶见。但应用质子泵抑制剂治疗效果更好，倾倒综合症偶见。手术方式及效果评价手术方式及效果评价胆胰旷置术和十二指肠转位术（胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD&BPD-DS) 手术技巧：手术技巧：管状胃的宽度约等于食管的管状胃的宽度约等于食管的 宽度，小肠短路的长度根据宽度，小肠短路的长度根据BMI不同而不同，大约在不同而不同，大约在80-120cm之间之间 治疗效果治疗效果：缓解率可达：缓解率可达85%左右左右 减重效果减重效果：1年后可减去体重超重部分的年后可减去体重超重部分的70% 手术并发症手术并发症：最常见的并发症为吻合口漏、发生率：最常见的并发症为吻合口漏、发生率1-2%，远期并发症最常见的是边缘性溃疡，发生率，远期并发症最常见的是边缘性溃疡，发生率5-7%，但应用质子泵抑制剂治疗效果更好，倾倒综合症偶见。但应用质子泵抑制剂治疗效果更好，倾倒综合症偶见。手术方式及效果评价手术方式及效果评价袖状胃切除术（袖状胃切除术（Sleeve gastrectomy) 手术技巧：手术技巧：沿胃小弯的走行方向保留沿胃小弯的走行方向保留4-8cm幽门以上胃窦；幽门以上胃窦；“香蕉香蕉”状残胃容量约状残胃容量约100ml。 治疗效果治疗效果：缓解率可达：缓解率可达65%左右。左右。 减重效果减重效果：1年后可减去体重超重部分的年后可减去体重超重部分的60%。 手术并发症手术并发症：最常见的并发症为切沿出血、渗漏和狭窄。：最常见的并发症为切沿出血、渗漏和狭窄。手术方式及效果评价手术方式及效果评价可调节胃绑带术（可调节胃绑带术（LAGB) 手术技巧：手术技巧：绑带在胃前壁的固定必须要牢固，防止移位；绑带在胃前壁的固定必须要牢固，防止移位；胃小囊容量约胃小囊容量约100ml。 治疗效果治疗效果：缓解率可达：缓解率可达60-65%左右。左右。 减重效果减重效果：2年后可减去体重超重部分的年后可减去体重超重部分的50%，但要防止，但要防止胃小囊扩张后的体重反弹。胃小囊扩张后的体重反弹。 手术并发症手术并发症：并发症为：并发症为5%，包括胃下垂、出口梗阻、食，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃前壁的侵蚀甚至胃壁坏死以管和胃小囊的扩张、绑带对胃前壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及注水泵并发症如植入物感染等。及注水泵并发症如植入物感染等。难题难题.?手术并发症的预防和处理手术并发症的预防和处理残胃囊的容量残胃囊的容量旷置肠段的长度旷置肠段的长度随访随访-团队精神团队精神营养并发症营养并发症