机械通气机械通气机械通气的开始机械通气的开始1949 1950年Scandinavian脊髓灰质炎流行n呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janewayn第一台定型呼吸机机械通气的开始机械通气的开始1952年 Denmarkn脊髓灰质炎流行nBlegdam Hospitalu31名呼吸肌麻痹患者u27名相继死亡n麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管机械通气的开始机械通气的开始75名病人手法通气24小时内n动员250名医学生用手捏气囊n260名护士参加床边护理n消耗250筒氧气n27名工人更换氧气筒n死亡率从87%降低到40%以下加强医疗病房加强医疗病房(ICU)中中如何应用机械通气如何应用机械通气多中心描述性研究结果ICU中的机械通气中的机械通气前瞻性研究参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班牙, 乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者nICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%nARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%ICU中的机械通气中的机械通气人工气道气管插管75%n经口气管插管96%n经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩 1%ICU中的机械通气中的机械通气呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV, PS or SIMV + PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV + PS25%24%其他模式*7%2%*包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)ICU中的机械通气中的机械通气呼吸机的设置定容通气时的潮气量 9 ml/kg压力支持通气时压力支持水平19 cmH2O呼气末正压(PEEP) 5 cmH2OICU中的机械通气中的机械通气ICU中的机械通气中的机械通气脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV + PS28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%-机械通气的模式机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复机械通气的模式机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)机械通气模式机械通气模式指令通气指令通气同步指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功机械通气模式机械通气模式完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗模式的选择模式的选择 = 仅仅是医生的选择仅仅是医生的选择定容通气定容通气其他名称n容量控制(volume control)n辅助/控制(A/C, assist/control)参数设定n一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivityn特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern机械通气的模式机械通气的模式参数MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式机械通气的模式定容通气时潮气量的选择10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg流量时间曲线流量时间曲线ACCELERATINGACCELERATINGDECELERATINGDECELERATINGSINESINESQUARESQUARE压力时间曲线压力时间曲线吸气吸气呼气呼气Paw (cm H2O)Time (sec) TI吸气峰压吸气峰压PIPPEEPPEEPTE容量时间曲线容量时间曲线吸气吸气吸气吸气呼气呼气Time (sec)Time (sec)Volume (ml)Volume (ml)吸气潮气量吸气潮气量T TI I机械通气的模式机械通气的模式 定容通气定容通气(VCV)pressureflow气道峰压气道峰压, Ppeak平台压平台压, PplatPEEP机械通气的模式机械通气的模式肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）cCrR机械通气的模式机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase机械通气的模式机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow气道阻力增加气道阻力增加Paw (cm HPaw (cm H2 2O)O)NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance) )NormalNormalPIPPIPP PPlatPlatHigh RHigh RawawPIPPIPP PPlatPlat导致气道阻力增加的因素导致气道阻力增加的因素分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄肺顺应性下降肺顺应性下降Time (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatNormalNormalPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased Compliance) )NormalPIP导致肺顺应性下降的原因导致肺顺应性下降的原因肺实质改变nARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化表面活性物质功能障碍nARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸肺容量减少n气胸, 膈肌抬高吸气触发的方式及设置吸气触发的方式及设置压力触发(pressure trigger)流量触发(flow trigger)吸气触发的方式吸气触发的方式压力触发压力触发P (cmH2O)呼气末气道压力下降= 患者开始吸气= 呼吸机开始送气吸气触发的方式吸气触发的方式压力触发压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平n0 20 cmH2O例如nPEEP = 0 (10)nTrigger sensitivity = -2n即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式吸气触发的方式流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式吸气触发的方式流量触发流量触发呼气流量呼气流量 25 cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气 胸肺不张实 变Y呼吸肌费力体检及胸片YN对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应手法通气通气阻力呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气正常过低低压报警漏气时的表现漏气时的表现Volume (ml)Volume (ml)Time (sec)Time (sec)Air LeakAir Leak对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应气道低压报警呼吸机工作异常漏气n呼吸机内部n吸气回路nY管与气管插管连接处n气管插管套囊周围n支气管胸膜瘘患者吸气力量过强