泌尿系结石病人的泌尿系结石病人的护理护理 外三科外三科 学习目标1.泌尿系结石病因2.泌尿系结石的临床表现3.泌尿系结石的治疗4.经皮肾镜取石术后的护理泌尿系结石的概述概概 述述 结结石石是是泌泌尿尿系系统统的的常常见见病病。其其中中肾肾和和输输尿尿管管结结石石称称为为上上尿尿路路结结石石，膀膀胱胱和和尿尿道道结结石石称称为为下下尿尿路路结结石石。以以上上尿尿路路结结石多见石多见病因1.性别和年龄：（男性大于女性，25-40岁多见）2.职业： 高温作业、飞行员、医生、办公室人员3.地理环境 ：山区、沙漠、热带干燥地区或水质中含钙高地区，在我国南方北方4.饮食和营养 ：低蛋白饮食，进食动物蛋白过多、精制糖多、纤维少者5.水分的摄入量6.泌尿系统局部因素：尿路梗阻，泌尿系感染（细菌、坏死组织、脓块）长期留置尿管尿液因素1.尿液中形成结石的物质（钙、草酸、尿酸）过多尿液因素尿液因素1.尿液中形成结石的物质（钙、草酸、尿酸）过多：钙：长期卧床骨质脱钙；甲状腺功能亢进 草酸 ：服维生素过多 尿酸：痛风病人使用抗肿瘤和抗结核药物，喝啤酒、火 锅汤、老火汤2.尿PH： PH增加（碱性）- 磷酸盐结石 PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸结石3.尿浓缩：盐和有机物浓度增加 4.尿中抑制晶体形成的物质不足： 枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。 上尿路结石上尿路结石-临床表现临床表现 血尿与疼痛血尿与疼痛（肾肾和和输输尿尿管管结结石石）主主要要表表现现为为与与活活动动有有关关的的肾肾区区疼疼痛痛和和血血尿尿，其其程程度度与与结结石石的的部部位位、大大小小、活活动动与与否否及及有有无无损损伤伤、感感染染、梗梗阻阻有有关关，结结石石引引起起严严重重肾肾积积水水时时，可可触触到到增增大大的的肾肾脏脏，继继发发感感染染或或肾肾积积脓脓时时，可可有有发发热热、畏畏寒寒、寒寒颤颤等等全全身身症症状状。也也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿 疼痛疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类疼痛可分为钝痛和绞痛两类钝钝痛痛（肾肾结结石石）钝钝痛痛是是由由于于尿尿路路不不全全梗梗阻阻引引起起，常常位位于于脊脊肋肋角角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.肾肾绞绞痛痛 是是输输尿尿管管急急性性完完全全性性梗梗阻阻表表现现，为为刀刀割割样样阵阵发发性性剧剧烈烈绞绞痛痛，病病人人辗辗转转不不安安，面面色色苍苍白白、冷冷汗汗，甚甚至至休休克克,伴伴随随恶恶心心呕呕吐吐。当当输输尿尿管管中中段段梗梗阻阻时时，疼疼痛痛放放射射至至中中下下腹腹部部，右右侧侧极极易易与与急急性性阑阑尾尾炎炎相相混混淆淆.结结石石位位于于输输尿尿管管膀膀胱胱壁壁间间段段或或输输尿尿管管开开口处可口处可有膀胱刺激征，男性病人有尿道或阴茎头部放射痛。有膀胱刺激征，男性病人有尿道或阴茎头部放射痛。膀胱结石：膀胱结石： 主要是膀胱刺激症，如尿频、尿急和排尿终末疼痛，主要是膀胱刺激症，如尿频、尿急和排尿终末疼痛，典型症状为排尿突然中断并感疼痛，变换体位又能继续排尿典型症状为排尿突然中断并感疼痛，变换体位又能继续排尿 尿尿道道结结石石：表表现现为为排排尿尿困困难难、点点滴滴状状排排尿尿及及尿尿痛痛，甚甚至至造造成成尿尿潴潴留留辅助检查实验室检查实验室检查尿常规检查、尿细菌培养尿常规检查、尿细菌培养、生化检查生化检查影像学检查影像学检查B超超泌尿系平片泌尿系平片 能发现能发现95%以上的结石以上的结石排排泄泄性性尿尿路路造造影影 是是诊诊断断的的最最重重要要手手段段。阴阴性性结结石石表表现现为为充充盈盈缺缺损损,其其意意义义为为确确定定结结石石的的数数目目、部部位位、大大小小及及形形态态；了了解解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据. CT 对对X线不显影的尿酸结石可以确诊线不显影的尿酸结石可以确诊 膀胱镜检查膀胱镜检查 最可靠的方法最可靠的方法 处理原则：1.非手术治疗：适用于结结石石小小于于0.6cm并并光光滑滑，无无尿尿路路梗梗阻阻，无无尿尿路路感感染染90%的的表表面面光光滑滑、直直径径小小于于0.4CM的结石可自行排出的结石可自行排出大大量量饮饮水水，加加强强运运动动(跳跳跃跃运运动动）、调调整整饮饮食食、调调节节尿尿pH值值药药物物治治疗疗（解解痉痉止止痛痛药药：阿阿托托品品，度度冷冷丁丁，黄黄体体酮酮、间间苯苯三三酚酚、654-2、丙丙帕帕他他莫莫），中中医医中中药药（金金钱钱草）草）2.体外体外冲击冲击波碎石（波碎石（ESWL） 适适应应症症 ：用于直径小于2.5CM，输尿管通畅、肾功能良好的上尿路结石结石。肾和输尿管结石的首选方法肾和输尿管结石的首选方法 禁禁忌忌症症 结结石石远远端端尿尿路路梗梗阻阻、妊妊娠娠、出出血血性性疾疾病病、严严重重心心脑脑血血管管疾疾病病、安安置置心心脏脏起起搏搏器器者者、急急性性尿尿路路感感染染者者、育育龄龄女女性性输输尿尿管管下下段段结结石石、过过度度肥肥胖胖. 再次治疗间隔时间不少于再次治疗间隔时间不少于7日日手术治疗手术治疗非开放手术：非开放手术： 1.输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（经皮肾镜取石或碎石术（2.5cm的肾盂、肾盏结石的肾盂、肾盏结石PCNL） 3.膀胱镜取石或碎石术膀胱镜取石或碎石术 4.其他：超声或弹道气压碎石取石其他：超声或弹道气压碎石取石 4 4尿道结石尿道结石结结石石位位于于尿尿道道舟舟状状窝窝，可可通通过过注注入入无无菌菌石石蜡蜡油油后后，轻轻轻推挤，钩取或钳出轻推挤，钩取或钳出后后尿尿道道结结石石，在在麻麻醉醉下下用用尿尿道道探探条条将将结结石石轻轻轻轻推推入入膀膀胱，再按膀胱结石处理胱，再按膀胱结石处理. .双J管的作用双J管置入的作用支架和内引流作用支架和内引流作用解除输尿管的暂时性梗阻解除输尿管的暂时性梗阻有利于小结石排出有利于小结石排出防止输尿管狭窄和粘连堵塞防止输尿管狭窄和粘连堵塞 避免肾造瘘所引起的出血、感染避免肾造瘘所引起的出血、感染 防止尿液外渗、碎石后的肾积水防止尿液外渗、碎石后的肾积水双双J管放置位置管放置位置开放手术开放手术输尿管切开取石术输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾部分切除术肾切除术肾切除术病例分析病例分析患者患者502502床，床，XXXXXX、女，、女，5151岁。因右侧腰痛岁。因右侧腰痛1 1周入院。周入院。患者患糖尿病、患者患糖尿病、精神抑郁症多年，服药治疗，精神状态稳定，精神抑郁症多年，服药治疗，精神状态稳定，入院查体：入院查体：T T：36.7 36.7 P P：6868次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：150/86mmHg 150/86mmHg 右侧肾区叩击痛，右侧右侧肾区叩击痛，右侧输尿管行程轻压痛，输尿管行程轻压痛，B B超示：右肾积水、右肾多发结石。经对症治超示：右肾积水、右肾多发结石。经对症治疗及内科会诊予控制血糖后于疗及内科会诊予控制血糖后于11/1111/11在手术室腰硬联合麻下行右侧在手术室腰硬联合麻下行右侧经皮肾镜检查经皮肾镜检查+ +气压弹道碎石气压弹道碎石+ +双双J J管置入术，术后继续予胰岛素笔管置入术，术后继续予胰岛素笔降糖及对症治疗，并予留置右肾造瘘管及尿管引流，引出淡红色尿降糖及对症治疗，并予留置右肾造瘘管及尿管引流，引出淡红色尿液。液。护理措施护理措施1.1.术前护理及评估：术前护理及评估： 术前评估病人的健康史及相关因素，了解病人年龄、生术前评估病人的健康史及相关因素，了解病人年龄、生活环境、饮食饮水习惯及特殊爱好，了解病人的既往史活环境、饮食饮水习惯及特殊爱好，了解病人的既往史和家族史（如糖尿病血糖、抑郁症的精神状况），并根和家族史（如糖尿病血糖、抑郁症的精神状况），并根据辅助检查评估其身体状况是否适宜手术。据辅助检查评估其身体状况是否适宜手术。2.心理护理心理护理 患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了解，患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了解，担心手术的效果以及能否彻底清除残石。应针对担心手术的效果以及能否彻底清除残石。应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项技术的手患者的心理特点，向患者详细介绍此项技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手术较传统的术方法、效果及优越性，强调此项手术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可开放手术恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题，并请已接受此能出现的不适及应该注意的问题，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会，以增强患者信心，种手术的患者讲解自身体会，以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳的心态接受手术。使其积极配合治疗，以最佳的心态接受手术。 3. 一般护理一般护理 （1）密切观察生命体征的变化，术后每密切观察生命体征的变化，术后每30 min30 min测血压、脉搏、呼吸测血压、脉搏、呼吸1 1次，次，4 4次正常后则每小时次正常后则每小时1 1次，连续观察次，连续观察24 h24 h。密切观察病人疼。密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化与血糖的变化情况，痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化与血糖的变化情况，观察血尿变化情况，遵医嘱应用止血药物，做好瘘口及造瘘管护观察血尿变化情况，遵医嘱应用止血药物，做好瘘口及造瘘管护理，应保持其通畅和作好相应护理，准确记录引流量。监测体温理，应保持其通畅和作好相应护理，准确记录引流量。监测体温变化，遵医嘱应用抗菌药物预防控制感染变化，遵医嘱应用抗菌药物预防控制感染。（2）饮食和体位：一般术后）饮食和体位：一般术后6小时可进食纤维素丰富的、易消化的食物，小时可进食纤维素丰富的、易消化的食物，保持大便通畅，卧床休息保持大便通畅，卧床休息24 h后可以下床活动，如下床时造瘘管引流出后可以下床活动，如下床时造瘘管引流出液体由淡红转鲜红则继续卧床休息。液体由淡红转鲜红则继续卧床休息。导尿管的护理 4导尿管的护理导尿管的护理 （1）选用双腔气囊导尿管，可防止导尿管脱出，引流）选用双腔气囊导尿管，可防止导尿管脱出，引流袋每日更换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引袋每日更换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引流袋内尿液时用过滤网，以观察碎石排出情况。流袋内尿液时用过滤网，以观察碎石排出情况。（2）保持尿道口清洁，每日用碘伏抹洗尿道口两次，）保持尿道口清洁，每日用碘伏抹洗尿道口两次，尿道口周围不应有血迹和分泌物。尿道口周围不应有血迹和分泌物。（3）妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床）妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床活动时固定在裤子上，导尿管的高度不超过尿道口水活动时固定在裤子上，导尿管的高度不超过尿道口水平，防止引流液反流，导致逆行感染。平，防止引流液反流，导致逆行感染。（4）鼓励患者多饮水，保证每日饮水量）鼓励患者多饮水，保证每日饮水量2000 ml以上，以上，以增加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结石的排以增加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结石的排出和预防结石的形成。出和预防结石的形成。 肾造瘘管的护理肾造瘘管的护理5.肾造瘘管的护理肾造瘘管的护理 （1）妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，避免牵拉、受压、）妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，避免牵拉、受压、扭曲、保持引流通畅。引流液位置不得高于床平面，活动时不扭曲、保持引流通畅。引流液位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面。得高于造瘘口平面。（2）观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般在）观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般在24 h内由鲜红逐渐转清。内由鲜红逐渐转清。（3）肾造瘘管不应常规冲洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管）肾造瘘管不应常规冲洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在无菌操作下用引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在无菌操作下用生理盐水生理盐水5 ml以以2 kPa的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。（医生操作）（医生操作）（4）肾造瘘管一般留置）肾造瘘管一般留置35天，拔管前需夹管天，拔管前需夹管2448 h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除造瘘管。观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除造瘘管。（5）拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞再用无菌敷料覆）拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞再用无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。 6.双双J管的护理及注意事项管的护理及注意事项 向病人说明留置双J管的目的、方法及必要性；告诉病人置管初期可能出现血尿、下腹不适、尿频、尿痛等反应是由于异物刺激，输尿管黏膜充血、水肿及溃疡引起，1周后有所缓解。注意多饮水，排尿，勿使膀胱过度充盈而引起尿液反流，避免长期卧床，适量运动，置管期间避免性生活；避免剧烈运动，重体力活动，避免四肢腰部同时伸展，避免突然下蹲、起立等动作。置管时间为2-4周卧床休息、多饮水（术后卧床休息、多饮水（术后6 6小时饮水）小时饮水）6.6.卧床休息、多饮水（术后卧床休息、多饮水（术后6 6小时饮水）小时饮水） 每日饮水量在每日饮水量在3000-40003000-4000毫升以上，维持每日尿量在毫升以上，维持每日尿量在20002000毫升以上。毫升以上。 将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达清晨饮水量可达500-1000500-1000毫升。为了保持夜间尿量，睡前毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水饮水500500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500300-500毫升，余毫升，余下水分别于餐间饮服。下水分别于餐间饮服。 饮食指导 7.饮食指导 多饮水，少吃糖，因为吃糖后尿中钙离子浓度、草酸及尿的酸度均增加；患多饮水，少吃糖，因为吃糖后尿中钙离子浓度、草酸及尿的酸度均增加；患者患有糖尿病更加需要低糖、低盐清淡饮食。者患有糖尿病更加需要低糖、低盐清淡饮食。 （1） 含钙结石患者应少吃牛奶等含钙高的饮食，如牛奶、奶制品、豆制品、含钙结石患者应少吃牛奶等含钙高的饮食，如牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果、骨头汤等日钙摄入量应少于巧克力、坚果、骨头汤等日钙摄入量应少于1克克 （2 2）尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物，如动物内脏、酒类、海鲜、豆类）尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物，如动物内脏、酒类、海鲜、豆类蘑菇等蘑菇等 （3 3）草酸盐结石不宜食用马铃薯、菠菜、番茄、土豆、芦笋等食物，）草酸盐结石不宜食用马铃薯、菠菜、番茄、土豆、芦笋等食物，避免避免大量服用大量服用维维生素。生素。8.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 （1）出出 血：是术后最常见的并发症，术后血：是术后最常见的并发症，术后应先夹闭造瘘管应先夹闭造瘘管2 h后再开放，以提高肾内后再开放，以提高肾内压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体，应及时通知医间内引流出大量的血性液体，应及时通知医生，并再夹闭造瘘管。生，并再夹闭造瘘管。8.并发症的观察与护理并发症的观察与护理（2）尿路刺激症状：是放置双）尿路刺激症状：是放置双J管常见的管常见的并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征，对轻度尿路刺激症状者，嘱其胱刺激征，对轻度尿路刺激症状者，嘱其不要紧张，多饮水，并可通过自行调节体不要紧张，多饮水，并可通过自行调节体位，观察症状是否减轻或消失，症状明显位，观察症状是否减轻或消失，症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双整双J管的位置或提前拔管。管的位置或提前拔管。8.并发症的观察与护理并发症的观察与护理（3）疼）疼 痛：患者术后均有不同程度痛：患者术后均有不同程度的疼痛，主要是患侧腰部疼痛，在排的疼痛，主要是患侧腰部疼痛，在排出残余结石时，有时会出现绞痛，经出残余结石时，有时会出现绞痛，经心理治疗心理治疗,解痉止痛后症状消失。解痉止痛后症状消失。出院指导 所有患者都应大量饮水，日饮水量不少于所有患者都应大量饮水，日饮水量不少于2000 ml，饭后饭后24 h不少于不少于500 ml，以增加尿量，帮助各种，以增加尿量，帮助各种盐类排出，不饮高钙水和生水，嘱患者多运动和养成盐类排出，不饮高钙水和生水，嘱患者多运动和养成及时排便的好习惯。嘱其术后及时排便的好习惯。嘱其术后1个月来院复查腹部平个月来院复查腹部平片，拔除双片，拔除双J管，以后每管，以后每3个月来院复查个月来院复查1次。出院次。出院1个个月内避免剧烈运动，重体力劳动，避免四肢、腰部同月内避免剧烈运动，重体力劳动，避免四肢、腰部同时伸直及突然下蹲起立动作，以防双时伸直及突然下蹲起立动作，以防双J管移位，如出管移位，如出现腰痛、发热、严重血尿应及时就诊现腰痛、发热、严重血尿应及时就诊。 总结 1.该患者患有糖尿病使用胰岛素笔控制血糖，还须指导患者糖尿病该患者患有糖尿病使用胰岛素笔控制血糖，还须指导患者糖尿病饮食及正确使用胰岛素笔注射；患者有抑郁症，住院期间情绪比饮食及正确使用胰岛素笔注射；患者有抑郁症，住院期间情绪比较稳定，但仍需做好心理护理，多与病人交谈，较稳定，但仍需做好心理护理，多与病人交谈，评估患者心理状评估患者心理状态，给予相应的心理疏导，减轻患者心理压力。态，给予相应的心理疏导，减轻患者心理压力。 2.皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术是治疗肾及输尿管上皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法，该方法较传统的开放手术痛苦少，创伤小，段结石的先进方法，该方法较传统的开放手术痛苦少，创伤小，能早期下床活动，恢复快，特别是对于能早期下床活动，恢复快，特别是对于90%农村患者的县级医院农村患者的县级医院来说来说,它避免了开放手术横断腰肌而使患者影响劳动它避免了开放手术横断腰肌而使患者影响劳动,术前做好各术前做好各项准备及心理护理，术后观察生命体征的变化及并发症，做好各项准备及心理护理，术后观察生命体征的变化及并发症，做好各种管道的护理，是护理好经皮肾镜微创手术的关键，娴熟的技术、种管道的护理，是护理好经皮肾镜微创手术的关键，娴熟的技术、系统专业的知识能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高系统专业的知识能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高对手术的正确认识和自我保健意识，使患者达到最好的康复。对手术的正确认识和自我保健意识，使患者达到最好的康复。谢谢！