腔腔镜镜心心脏脏外科手外科手术术1.内容内容123经经经经经经典典典典典典传统传统传统传统传统传统心心心心心心脏脏脏脏脏脏外科手外科手外科手外科手外科手外科手术术术术术术入路入路入路入路入路入路广广广广广广东东东东东东省心研所腔省心研所腔省心研所腔省心研所腔省心研所腔省心研所腔镜镜镜镜镜镜手手手手手手术术术术术术情况情况情况情况情况情况4传统传统传统传统传统传统手手手手手手术术术术术术与腔与腔与腔与腔与腔与腔镜镜镜镜镜镜手手手手手手术术术术术术的的的的的的对对对对对对比比比比比比胸腔胸腔胸腔胸腔胸腔胸腔镜镜镜镜镜镜心心心心心心脏脏脏脏脏脏手手手手手手术术术术术术国外概况国外概况国外概况国外概况国外概况国外概况1腔腔腔腔腔腔镜镜镜镜镜镜心心心心心心脏脏脏脏脏脏手手手手手手术术术术术术手手手手手手术术术术术术室配合室配合室配合室配合室配合室配合2.胸腔胸腔镜心心脏手手术国外概况国外概况1910年，瑞典Jacobaeus， 首次报道胸腔镜应用于肺结核1990年，电视胸腔镜心脏手术应用于心包开窗术、动脉导管结扎术及置入心脏自动转复除颤器1997 年，Chitwood， 首次右胸小切口闭式体外循环胸腔镜辅助下的二尖瓣手术1998 年，Robin 等，外周体外循环及电视胸腔镜辅助三尖瓣置换。逐渐发展为应用port-access 技术行二尖瓣手术及全胸腔镜心脏手术。3.1994 年我国大陆地区开始胸腔镜下动脉导管结扎术2000 年雷凯波等报道湖南湘雅医院电视胸腔镜辅助心内直视手术2001 年第四军医大学西京医院首次报道电视辅助全胸腔镜下室间隔缺损修补手术胸腔胸腔镜心心脏手手术国外概况国外概况4.2010年8月至2010年12月，324例胸腔镜心外科手术。*数据来源：心血管外科新技术注册登记网络（北京阜外心血管病医院心外科、再生医学实验室）胸腔胸腔镜心心脏手手术国外概况国外概况5.中国中国全胸腔镜手术先天性心脏病如房缺、室缺，而瓣膜病和冠心病则占少数欧美欧美全胸腔镜下机器人手术、胸腔镜辅助瓣膜病和冠心病6.广广东东省心研所腔省心研所腔镜镜手手术术情况情况开始于2002年，EVH临床使用，目前150例/年2008年成立微创专业组目前开展包括AV、MV、TV瓣膜手术，A/VSD修补，房室通道，Maze，心脏肿瘤摘除以CABG等多种心脏微创手术7.胸骨正中切口，长度20-30cm，劈开胸骨，使用硬牵开器暴露可以进行绝大多数的心脏直视手术，3维视觉，操作容易，中心体外循环经经典典传统传统心心脏脏外科手外科手术术入路入路8.经经典典传统传统心心脏脏外科手外科手术术入路入路不美观，创面大，出血多，疼痛，骨骼运动系统损伤，钢丝存留，伤口愈合不良，胸骨哆开，感染9.传统传统手手术术与腔与腔镜镜手手术术的的对对比比10.腔镜手术的优势无骨骼、周围组织损伤减轻痛苦，手术出血少，恢复时间短对一些老年患者、心肺功能及体能不佳或不适宜开胸手术的患者，更容易接受符合美容要求避免了巨大手术疤痕给患者带来的心理压力和社会压力11.一、一、药药物准物准备备二、二、仪仪器介器介绍绍三、手三、手术术器械器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合腔腔腔腔腔腔镜镜镜镜镜镜心心心心心心脏脏脏脏脏脏手手手手手手术术术术术术手手手手手手术术术术术术室配合室配合室配合室配合室配合室配合12.一、一、药药物准物准备备二、二、仪仪器介器介绍绍三、手三、手术术器械器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合腔腔腔腔腔腔镜镜镜镜镜镜心心心心心心脏脏脏脏脏脏手手手手手手术术术术术术手手手手手手术术术术术术室配合室配合室配合室配合室配合室配合13.体外循环肝 素：1ml=10mg10% 氯化钾：1ml=0.1g25% 硫酸镁：1ml=0.25g2%利多卡因：1ml=20mg去氧肾上腺素：1ml=1mg甲基强的松龙：500mg5% 碳酸氢钠：50ml氨 基 己 酸：6g 14.高低灌注液：高钾含血停跳液高高浓浓度度低低浓浓度度0.9%0.9%生理生理盐盐水水500ml500ml500ml500ml10%10%氯氯化化钾钾35ml(3.5g)35ml(3.5g)14ml(1.4g)14ml(1.4g)25%25%硫酸硫酸镁镁19.2ml(4.8g)19.2ml(4.8g) 19.2ml(4.8g)19.2ml(4.8g)2%2%利多卡因利多卡因10ml(200mg)10ml(200mg)2.5ml(50mg)2.5ml(50mg)15.麻醉（体外循环前）肝素盐水：肝素25mg0.9%生理盐水250ml体内肝素：每公斤体重3.5mg多 巴 胺：200mg+0.9%生理盐水至50ml (1ml4mg)硝酸甘油：20mg+0.9%生理盐水至50ml (1ml0.4mg)地塞米松：10mg(泼尼松：20mg)抗 菌 素：西力欣1500mg用0.9%生理盐水 20ml稀释16.麻醉（体外循环中）去氧肾上腺素：5mg+0.9%生理盐水至50ml(1ml=0.1mg)盐酸肾上腺素：2mg+0.9%生理盐水至50ml(1ml=0.4mg)异丙肾上腺素：2mg+0.9%生理盐水至50ml(1ml=0.4mg)10% 氯 化 钾：2g+0.9%生理盐水至50ml17.麻醉（体外循环后）氯 化 钙：0.5g 鱼精蛋白：每公斤体重6mg巴曲亭(苏灵)：2支地塞米松：10mg(泼尼松：20mg)抗 菌 素：西力欣1500mg用0.9%生理盐水 20ml稀释18.一、一、药药物准物准备备二、二、仪仪器介器介绍绍三、手三、手术术器械器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合腔腔腔腔腔腔镜镜镜镜镜镜心心心心心心脏脏脏脏脏脏手手手手手手术术术术术术手手手手手手术术术术术术室配合室配合室配合室配合室配合室配合19.胸腔镜显示平台原 理 在胸壁上打孔 冷光源纤维导 光束 物镜-摄像头- 主机-将手术视野显示在显示器上显显显显示器示器示器示器主机主机主机主机冷光源冷光源冷光源冷光源20.摄像系统21.冷光源系统22.各种导线点对点连接23.连接好的各导线24.一、一、药药物准物准备备二、二、仪仪器介器介绍绍三、手三、手术术器械器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合腔腔腔腔腔腔镜镜镜镜镜镜心心心心心心脏脏脏脏脏脏手手手手手手术术术术术术手手手手手手术术术术术术室配合室配合室配合室配合室配合室配合25.微创器械32件26.微创二尖瓣拉钩11件27.微创牵开器28.一、一、药药物准物准备备二、二、仪仪器介器介绍绍三、手三、手术术器械器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合腔腔腔腔腔腔镜镜镜镜镜镜心心心心心心脏脏脏脏脏脏手手手手手手术术术术术术手手手手手手术术术术术术室配合室配合室配合室配合室配合室配合29.术前护理做好手术安全核对做好心理护理：告知腔镜手术的优越性 介绍腔镜手术成功病例消除顾虑，减少恐惧心理左上肢建立静脉通道，并协助麻醉师进行桡动脉穿刺30.术前护理留置尿管，肛温电凝负极板贴于小腿（无疤痕、无破口）处注意固定好管道，保持通畅，不被脱出31.AED胸外自动除颤电极板 一一块贴块贴在后背右肩在后背右肩胛骨，一胛骨，一块贴块贴在左在左前外前外侧侧胸壁，避开胸壁，避开胸骨胸骨32.麻醉配合麻醉，双腔气管插管：心内操作时进行左肺通气，右肺减压33.颈外静脉穿刺插管外周体外循环:协助麻醉师行右颈外静脉穿刺，留置上腔静脉引流通道34.平卧位，右侧肢体抬高30度，右手稍外展再屈肘90度，固定在托手架上四肢处于功能位置，骨突部位涂赛肤润及软垫保护注意防压及手臂外展张力适中，避免损伤臂丛神经手术体位35.手术体位36.术中护理认真执行各项医嘱及时提供手术台上用物供给做好各种植入材料登记及时按要求进行手术设备的参数调节对机器的警报声敏感，及时处理异常情况停机后与洗手护士进行器械清点37.术中腔镜设备的维护消毒铺巾后连接好各种设备的导线各种导线连接前禁止随便扔于地面摄像头与物镜连接前，检查并清洁镜头摄像导线连接时点对点、方向正确38.术中光纤避免过度弯曲术后协助洗手护士拆卸各种连接导线各种导线禁止放于地面及污衣桶垃圾桶上整理专用电源插座术中腔镜设备的维护39.术后护理体外循环结束后，拔除颈静脉的上腔引流管做好颈静脉穿刺口的加压包扎止血准备好胸腔闭式引流瓶，做好标记，以利于术后观察出血量40.术后护理术后协助洗手护士拆卸各种连接导线光纤、摄像头禁止放于地面及时遮盖患者，检查皮肤，妥善固定管道，保持通畅，送复苏室交班并记录整理设备、做好使用记录、清洁、归位41.一、一、药药物准物准备备二、二、仪仪器介器介绍绍三、手三、手术术器械器械四、巡回配合四、巡回配合五、洗手配合五、洗手配合腔腔腔腔腔腔镜镜镜镜镜镜心心心心心心脏脏脏脏脏脏手手手手手手术术术术术术手手手手手手术术术术术术室配合室配合室配合室配合室配合室配合42.用物准备腔镜设备(显示平台，专用连接导线，30物镜)成人器械及敷料，微创器械，胸骨锯(以备术中发生意外，中转开胸)切口保护套，相应的穿刺套管针，长电凝头导管鞘穿刺套包，长导丝，30ml注射器，打水针头，输液器43.软组织牵开器切口保护套穿刺套管针(Trocar)：10mm、5mm 1515252525+25+44.股动静脉插管用物导导管鞘穿刺套包管鞘穿刺套包长长 导导 丝丝45.体外循环特殊管道股动静脉插管腔镜心脏手术灌注针、左室引流管46.特殊用物输液管：套荷包线棉绳：上、下腔静脉的过带长电凝头/专用电钩：前端套一段橡胶尿管(绝缘作用)输输液器液器棉棉绳绳长电长电凝凝头头47.建立体外循环沿右腹股沟韧带切开皮肤，游离皮下组织及筋膜暴露股动静脉静脉一条5-0prolene黑针荷包缝合，动脉两条5-0prolene黑针荷包缝合，套上尿管穿刺针穿刺，送导丝，送扩张管，送插管，进入后缩紧荷包尿管固定，拔出管芯后用夹管钳夹紧动脉插管用角针丝线固定在皮肤上排气，接管，松开夹管钳，开始体外循环48.股动静脉插管49.操作孔入路方法主操作孔：锁骨中线外第4肋间：3-5cm(切口保护套：25/25+)辅助操作孔：腋前线第3肋间：2cm(切口保护套：25/25+)胸腔镜孔：腋中线第5/6肋间：1cm(切口保护套：15)50.手术操作孔图片51.手术步骤进入胸腔，更换微创器械及长电凝头用抓钳提起心包，用电凝烧开心包，用4-6条绿色心包线提吊，小弯钳固定52.主动脉灌注插针3-0prolene(17mm)带毛毡扣缝灌注插针荷包并套输液管，灌注插针，丝线绑线并用小弯钳固定，接灌注管，排气53.手术步骤各种腔镜心脏手术操作（略）54.手术步骤放置生物胶及止血纱，24#胸管作引流皮下组织用1-0吸收线连续缝合，皮肤用3-0吸收线连续缝合腹股沟切口皮下组织用2-0吸收线连续缝合，皮肤用3-0吸收线连续缝合55.总结术中可能因出血，操作困难等意外，改为正中开胸手术，要求护士熟悉应急处理程序腔镜心脏手术的位置深、操作范围小，主刀医生的视野集中在显示器上，要求洗手护士熟悉手术步骤，准确传递器械，减少等候时间56.总结腔镜设备及微创器械非常贵重精细，而且损坏了会直接影响手术的进程及效果，护士必须做好设备及器械的维护和保养腔镜心脏手术的特殊器械多，操作方法复杂，护士只有熟悉腔镜设备及微创器械，熟悉腔镜心脏手术配合的特点，才能做好手术全过程的护理配合，使手术顺利完成，减少术后并发症57.58.