2011年5月护理查房股股 骨骨 粗粗 隆隆 间间 骨骨 折折 护理查房的目标护理查房的目标了解骨科专科查体的基本方法了解骨科专科查体的基本方法1熟悉股骨粗隆间骨折的相关解剖、病因、熟悉股骨粗隆间骨折的相关解剖、病因、分型、临床表现以及常见手术方法分型、临床表现以及常见手术方法2探讨围手术期存的护理问题及护理措施探讨围手术期存的护理问题及护理措施3Company Logo床床 号：号： 1919床床姓姓 名：名： 许中和许中和 年年 龄：龄： 7777岁岁 性性 别：别： 男男 诊诊 断：左股骨粗隆间骨折断：左股骨粗隆间骨折病例选择病例选择Company Logo病史介绍病史介绍病史特点：病史特点：v患者摔伤致左髋部肿痛、活动受限5天vX线示：左股骨粗隆区骨皮质连续性中断，骨折移位v2011年4月27日由手足外科收入院v2011年5月3日经我科会诊后拟“左股骨粗隆间骨折”，由手足外科转入我科v患者既往有脑梗塞及高血压病史多年，长期自服降压药：尼群地平。Company Logo病史介绍病史介绍入科时查体入科时查体:vT：36.3 P: 70 次/分 R: 18次/分 BP：135/70 mmHgv神志清楚，左上肢近端肌力3级，远端肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张高，左侧痛觉及针刺觉较右侧减退，右侧肢体肌力、肌张力正常。v左髋部肿胀，压痛明显，左下肢短缩、外旋畸形，足趾血运正常。Company Logo病史介绍病史介绍护理简述：护理简述： v5月4日在全麻下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术v术后于12:00 返回病房测BP:163/74mmHg P:81次/分 R:22次/分 SPO2:99%v遵医嘱予心电监护qh*6h，予氧气吸入，氧流量为2L/min v患者切口外观无渗血，患肢予以抬高，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位，患肢足趾血运正常Company Logo病史介绍病史介绍护理简述护理简述：v患者保留导尿中，尿色黄，嘱患者多饮水，予尿道口擦洗2次/日v予卧气垫床，加强皮肤护理v遵医嘱予抗感染等补液、输血对症治疗，无不良反应v5月7日拔除尿管，小便已自解Company Logo病史介绍病史介绍v5月12日7:00 T:36.2,P70次/分,R: 20次/分,BP:138/90mmHg,患者现术后第8天，处于恢复期,患者家属要求出院，医嘱予自动出院。Company Logo体格检查体格检查骨科护理体格检查骨科护理体格检查 视、触、叩、听、动、量视、触、叩、听、动、量Company Logo视视 诊诊v观察患者骨折部位外观：是否有肿胀、畸肿胀、畸形形v观察患肢血液循环状况：有无苍白、青紫苍白、青紫等v观察患者全身的皮肤情况Company Logo触触 诊诊v检查有无压痛：压痛：了解受伤的部位、范围、程度、深度和性质 方法：先让患者用手指指明疼痛的部位和范围，然后我们检查者用手做按压动作，一般有外周健康组织向压痛点中心逐渐移动。动作由浅入深，由轻而重，以减轻患者痛苦。v触摸足背动脉：触摸足背动脉：检查是否损伤动脉血管Company Logo叩叩 诊诊v检查有无叩击痛叩击痛 轴向叩击痛也就是传导痛 方法：用拳头沿肢体的轴向叩击肢体远端。如下肢骨折，我们就从足底叩击，若在相应部位出现疼痛即为阳性。 Company Logo听听 诊诊v 即不借助听诊器就可以听到弹响或摩擦音弹响或摩擦音。 一般病人骨折后疼痛不愿配合移动患肢，很少能听到摩擦音。 Company Logo动动 诊诊v检查关节的活动和肌肉的收缩力活动和肌肉的收缩力 方法：让患者主动移动或抬高患肢Company Logo肌力分级六级：肌力分级六级：v0 级：级：肌力完全消失，无活动；vI 级：级：肌肉能收缩，关节不活动；vII 级：级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力；vIII级：级：能对抗肢体重力使关节活动，能不能对抗外界阻力；vIV级：级：能对抗外来助力使关节活动，但肌力较弱；vV级：级：肌力正常。Company Logo量量测量肢体的长度：是否有短缩短缩Company Logo定定 义义 股骨粗隆间骨折：股骨粗隆间骨折： 股骨颈基底至小粗隆（小转子）股骨颈基底至小粗隆（小转子）下缘之间的骨折。下缘之间的骨折。 Company Logo股骨近端解剖图股骨近端解剖图Company Logo患者术前患者术前X线片线片Company Logo病因及危险因素病因及危险因素v直接暴力：直接暴力：大粗隆受到直接打击。v间接暴力：间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展。v骨质疏松：骨质疏松：老年人骨质疏松，肢体不灵活，当出现直接或间接暴力时即可发生骨折。因此是老年人常见的损伤。Company Logo骨折分型骨折分型1.按骨折线方向分型：按骨折线方向分型： (1)顺粗隆间线型（骨折），顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。 (2)逆粗隆间线型（骨折）：逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。Company Logo2.改良改良Evans或或Evans-Jensen分型系统分型系统 a型：型：两骨折片段，骨折无移位。 b型：型：两骨折片段，骨折有移位。 a型：型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。 b型：型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后内侧支持。 型：型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和外侧的支持，为a型和b型的结合Company Logo改良改良Evans分型分型Evansb型型 Evans型型Evansa型型 Company Logo临床表现临床表现 外伤后不能站立或行走，髋部疼痛、肿外伤后不能站立或行走，髋部疼痛、肿胀、淤血、压痛和纵向叩击痛，下肢短缩胀、淤血、压痛和纵向叩击痛，下肢短缩及外旋畸形明显，严重时外旋可达及外旋畸形明显，严重时外旋可达90。 确诊确诊:外伤史、上述临床症状和体征、X线Company Logo治治 疗疗 非手术治疗非手术治疗 牵引疗法牵引疗法 适应所有类型的粗隆间骨折适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较严重内脏疾患不适合手术者v优点：控制患肢外旋，对a、b型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生 Company Logo治治 疗疗手术治疗手术治疗：v第一类：钉第一类：钉-板类板类v第二类第二类: 髓内固定系统髓内固定系统v第三类第三类: 多枚斯氏针或空心螺丝钉固定多枚斯氏针或空心螺丝钉固定Company Logo术后术后X线片线片 Gamma型钉：型钉： 近端头颈加压螺丝钉 弯形短髓内钉 远端两枚锁钉 头颈加压螺钉尾部 呈套筒状，可与髓内针 呈130交角锁死在髓 内针的近端内并可随意 回缩加压。因此皮肤通 常有三处切口。Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施 术术 前前：5.3 15:00 S1 疼痛：与骨折有关疼痛：与骨折有关 I1 1、给予患者正确体位、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物如盐酸曲马多、适当应用镇痛药物如盐酸曲马多5.3 19:00 O1 患者主诉疼痛较前缓解患者主诉疼痛较前缓解Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施5.3 17:00 P2 生活自理缺陷：与活动障碍有关生活自理缺陷：与活动障碍有关 I2 1、“四送四送”至床头至床头 2、协助患者洗漱、进食、床上大小便等生、协助患者洗漱、进食、床上大小便等生 活护理活护理 3、将患者的生活用品放于易取处方便取用、将患者的生活用品放于易取处方便取用 4、了解患者生活习惯，尽可能满足所需、了解患者生活习惯，尽可能满足所需5.12 10:00 O2 患者生活一直得到护士协助患者生活一直得到护士协助Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施5.3 18:00 P3 有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关 I3 1、予气垫床使用、予气垫床使用 2、保持床单位平整干燥、保持床单位平整干燥 3、协助患者抬臀，防长期受压、协助患者抬臀，防长期受压 4、予红花酒精按摩骨突处、予红花酒精按摩骨突处2次次/日日 5、加强巡视，严格交接班、加强巡视，严格交接班 6、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力5.12 10:00 O3 患者目前未发生皮肤完整性受损患者目前未发生皮肤完整性受损Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施 5.3 20:00 S4 焦虑：与担心家人及预后有关焦虑：与担心家人及预后有关 I4 1、了解患者焦虑的原因、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通与患者加强沟通 给予心理疏导给予心理疏导 2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成功、向患者及家属介绍医院医疗水平和成功 案例，并介绍目前患者的病情及预后效案例，并介绍目前患者的病情及预后效 果，以消除患者的紧张及担忧果，以消除患者的紧张及担忧 3、做好家属工作，给予患者亲情支持、做好家属工作，给予患者亲情支持 5. 7 18:00 O4 患者焦虑好转患者焦虑好转 Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施 术后术后： 术后术后6小时内小时内 5.4 12:00 P5 知识缺乏：缺乏术后注意事项知识缺乏：缺乏术后注意事项 I5 1、告知患者及家属术后、告知患者及家属术后：6小时内禁食水，6小时内去枕平卧，头偏一侧。2、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体 位位：平卧，骨盆方正，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20-30，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。 3、交待患者身上的各个导管，以及防脱管事项、交待患者身上的各个导管，以及防脱管事项：患者有一根保留导尿管，一个静脉留置针及阵痛泵，一根吸氧管。各个导管我们已给予妥善固定，病人活动或家属掀被时防止牵拉脱落，如果脱落及时通知护士；氧流量以2L/min,家属不能随意调节。Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施 4、心电监护仪是监测患者术后、心电监护仪是监测患者术后6小时的血小时的血 压压 、心率、呼吸、血氧饱和度、心率、呼吸、血氧饱和度，家属不能随意调节 5、饮食指导、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进食清淡、易消化、营养丰富的半流质，从术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜5.4 13:00 O 5 患者及患者家属了解了注意事项患者及患者家属了解了注意事项Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施5.4 12:30 P6 潜在并发症：下肢深静脉血栓行成潜在并发症：下肢深静脉血栓行成 I6 1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、 感觉及运动情况，发现异常及时告知医生感觉及运动情况，发现异常及时告知医生 2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成， 其危害性其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝及预防措施：加强功能锻炼及抗凝 药物的使用药物的使用 3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法， 防止下肢深静脉血栓形成。防止下肢深静脉血栓形成。 4、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗效、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗效 及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜 是否有出血点是否有出血点5.12 10:00 O6 患者目前无下肢深静脉血栓形成患者目前无下肢深静脉血栓形成Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施5.4 13:00 P7 潜在并发症：髋内翻潜在并发症：髋内翻 I7 1、向患者说明保持正确体位的重要性和必、向患者说明保持正确体位的重要性和必 要性要性 2、保持患肢外展、中立位、切忌内收、保持患肢外展、中立位、切忌内收 3、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引 4、避免过早离拐，术后、避免过早离拐，术后12周周X线片检查骨线片检查骨 折已坚固愈合方可弃拐负重行走折已坚固愈合方可弃拐负重行走5.12 10:00 O7 患者目前未出现髋内翻患者目前未出现髋内翻Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施5.4 16:45 S8 体温过高体温过高 I8 1、加强体温监测、加强体温监测 2、报告医生，遵医嘱给予来比林、报告医生，遵医嘱给予来比林 0.9g肌肉注射肌肉注射 3、嘱患者多饮水，予温水擦浴、嘱患者多饮水，予温水擦浴 4、及时更换汗湿衣服，注意保暖、及时更换汗湿衣服，注意保暖 防受凉防受凉 5、告知患者术后吸收热的相关知、告知患者术后吸收热的相关知 识识5.4 23:00 O8 患者体温下降患者体温下降Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施术后术后6小时后小时后5.4 19:00 S9 疼痛疼痛 I9 1、给予患者正确体位、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物如凯酚、适当应用镇痛药物如凯酚5.4 23:50 O9 患者主诉疼痛较前缓解患者主诉疼痛较前缓解Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施术后第一天术后第一天5.5 10:00 P10 潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染 I10 1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽、指导患者深呼吸及有效的咳嗽 咳痰方法咳痰方法 2、协助患者翻身叩背、协助患者翻身叩背 3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加 肺活量肺活量 4、遵医嘱给予雾化吸入、遵医嘱给予雾化吸入5.12 10:00 O10 患者目前未出现肺部感染患者目前未出现肺部感染Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施术后第二天术后第二天5.6 10:00 P11 潜在并发症：泌尿系统感染潜在并发症：泌尿系统感染 I11 1、告知患者预防泌尿系统感染的、告知患者预防泌尿系统感染的 重要性重要性 2、鼓励患者多饮水，每日饮水至、鼓励患者多饮水，每日饮水至 少少1500ml 3、予尿道口擦洗每日、予尿道口擦洗每日2次次5.7 10:00 O11 患者尿管拔除，未出现泌尿系统感染患者尿管拔除，未出现泌尿系统感染Company Logo护理问题及护理措施护理问题及护理措施5.6 20:00 P12 便秘：与长期卧床有关便秘：与长期卧床有关 I12 1、指导并协助患者使用床上便器、指导并协助患者使用床上便器 2、给予开塞露纳肛、给予开塞露纳肛 3、协助患者行腹部按摩、协助患者行腹部按摩 4、指导患者多食蔬菜水果保持大便通、指导患者多食蔬菜水果保持大便通 畅畅5.6 21:00 O12患者开塞露纳肛后排便一次患者开塞露纳肛后排便一次Company Logo股骨粗隆间骨折术后功能锻炼股骨粗隆间骨折术后功能锻炼v初期初期：术后12周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。 手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动。术后第1-2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个；指导患肢股四头肌的等长舒缩（静力舒缩）运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个。有条件可行空气压力波治疗，每次30分钟，2次/日。术后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。Company Logo空气压力波治疗仪空气压力波治疗仪 Company Logo股骨粗隆间骨折术后功能锻炼股骨粗隆间骨折术后功能锻炼v中期中期：术后2周4周，一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90。并在初期的基础上增加运动量和强度。可遵医嘱扶拐下床活动，但不主张过早下地负重。v后期后期：512周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。6周内避免髋关节主动内收及屈曲，患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可确定。Company Logo出院指导出院指导1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。2.骨折愈合不牢固时，应始终保持患肢外展位，忌内收。3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90。4.定期复查:术后2周拆线，1月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重。23个月复查，x线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。Company Logo 股骨粗隆间骨折通过保守治疗，即牵引及卧股骨粗隆间骨折通过保守治疗，即牵引及卧床休息也是可以达到骨折愈合目的。床休息也是可以达到骨折愈合目的。 但由于患者多为高龄老人，骨折后又长期卧但由于患者多为高龄老人，骨折后又长期卧床不起，容易引起各种并发症严重甚至危及生命，床不起，容易引起各种并发症严重甚至危及生命，如深静脉血栓、肺炎、褥疮和泌尿系感染等等。如深静脉血栓、肺炎、褥疮和泌尿系感染等等。所以现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以所以现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。复功能。Company Logo