外用皮质类固醇激素研究进展外用皮质类固醇激素研究进展川北附属医院川北附属医院眭眭维维耻耻前言前言1.外用外用皮质类固醇的皮质类固醇的研究历史研究历史2.外用外用皮质类固醇的皮质类固醇的药理学研究药理学研究3.外用外用皮质类固醇的皮质类固醇的临床应用研究临床应用研究前言前言皮皮 肤肤 科科 医医 师师 使使 用用 皮皮 质质 类类 固固 醇醇 激激 素素（corticosteroidCS）已已有有半半个个多多世世纪纪了了，外外用用CS可可减减少少口口服服引引起起的的系系统统不不良良反反应应。随随着着越越来来越越多多的的外外用用CS制制剂剂上上市市，合合理理使使用用的的问问题题也越来越广泛地受到关注也越来越广泛地受到关注。1.外用外用皮质类固醇的研究皮质类固醇的研究历史历史 。 可可可可 的的的的 松松松松 ( ( CortisoneCortisone ） 19461946年年年年 合合合合 成成成成 ， GoldmanGoldman曾曾曾曾 用用用用 2.5%2.5%醋醋醋醋 酸酸酸酸 可可可可 的的的的 松松松松 软软软软 膏膏膏膏 治治治治 疗疗疗疗114114例各类皮肤病无效。例各类皮肤病无效。例各类皮肤病无效。例各类皮肤病无效。氢氢氢氢化化化化可可可可的的的的松松松松(Hydrocortisone(Hydrocortisone） 19501950年年年年合合合合成成成成，SulzbergerSulzberger等等等等用用用用2.5%2.5%醋醋醋醋酸酸酸酸氢氢氢氢化化化化可可可可的的的的松松松松软软软软膏膏膏膏治治治治疗疗疗疗皮皮皮皮肤肤肤肤病病病病4242例例例例收收收收到到到到良良良良效效效效。此此此此后后后后有有有有很很很很多多多多报报报报导导导导肯定其疗效。肯定其疗效。肯定其疗效。肯定其疗效。皮皮皮皮质质质质类类类类固固固固醇醇醇醇（糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质类类类类激激激激素素素素）的的的的问问问问世世世世是是是是皮皮皮皮肤肤肤肤科科科科临床治疗的一次革命临床治疗的一次革命临床治疗的一次革命临床治疗的一次革命。1.外用外用皮质类固醇的研究历史皮质类固醇的研究历史1.外用外用皮质类固醇的研究历史皮质类固醇的研究历史自从氢化可的松问世之后，自从氢化可的松问世之后，自从氢化可的松问世之后，自从氢化可的松问世之后，4040余年不断开发新的强余年不断开发新的强余年不断开发新的强余年不断开发新的强效外用皮质类固醇激素效外用皮质类固醇激素效外用皮质类固醇激素效外用皮质类固醇激素. .19601960年年年年VickersVickers和和和和TigheTighe发现丙酮缩去炎松，这是发现丙酮缩去炎松，这是发现丙酮缩去炎松，这是发现丙酮缩去炎松，这是第一个有局部活性的卤族化合物，治疗银屑病有特第一个有局部活性的卤族化合物，治疗银屑病有特第一个有局部活性的卤族化合物，治疗银屑病有特第一个有局部活性的卤族化合物，治疗银屑病有特殊的抗炎性同时氟氢缩松（氟氢可的松）和氟甲殊的抗炎性同时氟氢缩松（氟氢可的松）和氟甲殊的抗炎性同时氟氢缩松（氟氢可的松）和氟甲殊的抗炎性同时氟氢缩松（氟氢可的松）和氟甲孕松（氟甲孕龙）亦问世这些被称为第二代皮质孕松（氟甲孕龙）亦问世这些被称为第二代皮质孕松（氟甲孕龙）亦问世这些被称为第二代皮质孕松（氟甲孕龙）亦问世这些被称为第二代皮质类固醇激素，比氢化可的松的活性强类固醇激素，比氢化可的松的活性强类固醇激素，比氢化可的松的活性强类固醇激素，比氢化可的松的活性强4646倍倍倍倍随后，随后，随后，随后，17-17-戊酸倍他米松和肤氢松问世，被称为第三戊酸倍他米松和肤氢松问世，被称为第三戊酸倍他米松和肤氢松问世，被称为第三戊酸倍他米松和肤氢松问世，被称为第三代，也是含氟的皮质类固醇激素代，也是含氟的皮质类固醇激素代，也是含氟的皮质类固醇激素代，也是含氟的皮质类固醇激素1.外用外用皮质类固醇的研究历史皮质类固醇的研究历史6060 年代后期出现年代后期出现年代后期出现年代后期出现了了了了17-17-丁酸氢化可的松和丁酸氢化可的松和丁酸氢化可的松和丁酸氢化可的松和17-17-戊酸氢化戊酸氢化戊酸氢化戊酸氢化可的松，这些酯类具有与第二代含氟激素相同的中等效力，可的松，这些酯类具有与第二代含氟激素相同的中等效力，可的松，这些酯类具有与第二代含氟激素相同的中等效力，可的松，这些酯类具有与第二代含氟激素相同的中等效力，但比卤化物和局部副作用小的多但比卤化物和局部副作用小的多但比卤化物和局部副作用小的多但比卤化物和局部副作用小的多PolanoPolano把这些不含氟把这些不含氟把这些不含氟把这些不含氟的中等效力的皮质类固醇激素归为第四代的中等效力的皮质类固醇激素归为第四代的中等效力的皮质类固醇激素归为第四代的中等效力的皮质类固醇激素归为第四代年代末和年代初，更强效的丙酸倍他米松和丙酸年代末和年代初，更强效的丙酸倍他米松和丙酸年代末和年代初，更强效的丙酸倍他米松和丙酸年代末和年代初，更强效的丙酸倍他米松和丙酸氯倍他索被介绍，归为第五代这些强效的化合物在迅速氯倍他索被介绍，归为第五代这些强效的化合物在迅速氯倍他索被介绍，归为第五代这些强效的化合物在迅速氯倍他索被介绍，归为第五代这些强效的化合物在迅速控制疾病上有很大价值，但副作用也很明显控制疾病上有很大价值，但副作用也很明显控制疾病上有很大价值，但副作用也很明显控制疾病上有很大价值，但副作用也很明显年代末年代初，年代末年代初，年代末年代初，年代末年代初，budesunidebudesunide问世，它是不含氟问世，它是不含氟问世，它是不含氟问世，它是不含氟的强效激素，在强的松龙的结构上带有的强效激素，在强的松龙的结构上带有的强效激素，在强的松龙的结构上带有的强效激素，在强的松龙的结构上带有C16C16和和和和C17C17丁酸副丁酸副丁酸副丁酸副链其局部活性介于丙酸氯倍米松和链其局部活性介于丙酸氯倍米松和链其局部活性介于丙酸氯倍米松和链其局部活性介于丙酸氯倍米松和. .丙酸丙酸丙酸丙酸倍他米松之间；对丘脑垂体肾上腺轴的作用类似倍他米松之间；对丘脑垂体肾上腺轴的作用类似倍他米松之间；对丘脑垂体肾上腺轴的作用类似倍他米松之间；对丘脑垂体肾上腺轴的作用类似丁酸氢化可的松，被称为第六代丁酸氢化可的松，被称为第六代丁酸氢化可的松，被称为第六代丁酸氢化可的松，被称为第六代2.外用外用皮质类固醇的皮质类固醇的药理学研究药理学研究2.1.天然的皮质类固醇天然的皮质类固醇 从从肾肾上上腺腺皮皮质质提提取取的的CS大大多多是是一一些些无无生生物物活活性性的的代代谢产物，能应用于临床的只有谢产物，能应用于临床的只有4种。种。11-11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮脱氧皮质酮脱氧皮质酮（deoxycorticosteronedeoxycorticosterone）每日分泌微量每日分泌微量每日分泌微量每日分泌微量 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮（aldosteronealdosterone） 每日分泌每日分泌每日分泌每日分泌100150mg100150mg， 皮质素皮质素皮质素皮质素（cortisonecortisone）皮质酮皮质酮皮质酮皮质酮每天分泌每天分泌每天分泌每天分泌23mg23mg皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇（cortisolcortisol),),即即即即HydrocortisoneHydrocortisone每天分泌每天分泌每天分泌每天分泌1530mg1530mg，2.2.皮质类固醇的生理作用皮质类固醇的生理作用种种种种为为为为盐盐盐盐CSCS（mineralmineralcorticoidscorticoids）潴潴潴潴钠钠钠钠排排排排钾钾钾钾作作作作用用用用强强强强，维维维维持持持持体体体体内内内内水水水水电电电电解解解解质质质质平平平平衡衡衡衡，分分分分泌泌泌泌 循循循循环环环环血血血血容容容容量量量量增增增增加加加加浮浮浮浮肿肿肿肿，血血血血压压压压 ；分分分分泌泌泌泌不不不不足足足足，钾钾钾钾离离离离子子子子潴潴潴潴留留留留，出出出出现现现现循循循循环环环环衰衰衰衰竭竭竭竭，对对对对糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢无无无无影影影影响响响响，临临临临床床床床用用用用于于于于肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质机机机机能能能能不不不不全全全全及及及及低低低低血血血血压压压压，皮皮皮皮肤肤肤肤科科科科少用。少用。少用。少用。为为为为糖糖糖糖CSCS（glucocorticoidsglucocorticoids），主主主主要要要要功功功功能能能能以以以以糖糖糖糖、蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质的的的的代代代代谢谢谢谢为为为为主主主主，也也也也有有有有少少少少量量量量盐盐盐盐作作作作用用用用。超超超超生生生生理理理理量量量量时时时时有有有有抗抗抗抗炎炎炎炎及及及及免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制作作作作用用用用，因因因因此此此此用用用用于于于于皮皮皮皮肤科临床。肤科临床。肤科临床。肤科临床。 2.3.皮质类固醇激素作用机制皮质类固醇激素作用机制2.3.1.2.3.1.基因调节学说基因调节学说基因调节学说基因调节学说2.3.2.2.3.2.非基因途径非基因途径非基因途径非基因途径sRSRSn+受体受体靶细胞靶细胞RSnmRNA+rRNA染色体染色体细胞核细胞核胞浆胞浆皮质类固醇皮质类固醇（）诱导的蛋白质诱导的蛋白质生理作用生理作用2.3.1.2.3.1.基因调节学说基因调节学说基因调节学说基因调节学说 特异的特异的特异的特异的S S受体存在于正常表皮和真皮成纤维细胞中受体存在于正常表皮和真皮成纤维细胞中受体存在于正常表皮和真皮成纤维细胞中受体存在于正常表皮和真皮成纤维细胞中在靶细胞内在靶细胞内：1.1.与受体结合与受体结合与受体结合与受体结合 2.2.激发或抑制激发或抑制激发或抑制激发或抑制mRNAmRNA3.3.调节蛋白质合成水平调节蛋白质合成水平调节蛋白质合成水平调节蛋白质合成水平 S S的抗增生的作用与受体的亲和力密切相关的抗增生的作用与受体的亲和力密切相关的抗增生的作用与受体的亲和力密切相关的抗增生的作用与受体的亲和力密切相关 S S与受体的可逆性结合可解释其效力变化与受体的可逆性结合可解释其效力变化与受体的可逆性结合可解释其效力变化与受体的可逆性结合可解释其效力变化.2.3.1.基因调节学说基因调节学说已有数种重要蛋白质的生物合成被认为是皮质类固已有数种重要蛋白质的生物合成被认为是皮质类固已有数种重要蛋白质的生物合成被认为是皮质类固已有数种重要蛋白质的生物合成被认为是皮质类固醇激素调节的，这些蛋白质包括：脂皮质素醇激素调节的，这些蛋白质包括：脂皮质素醇激素调节的，这些蛋白质包括：脂皮质素醇激素调节的，这些蛋白质包括：脂皮质素( (LipocorinLipocorin) )和淋巴因子如白介素白介素和淋巴因子如白介素白介素和淋巴因子如白介素白介素和淋巴因子如白介素白介素脂皮质素脂皮质素脂皮质素脂皮质素（lipocortinlipocortin）是一个蛋白质家族。皮质是一个蛋白质家族。皮质是一个蛋白质家族。皮质是一个蛋白质家族。皮质类固激素诱导脂皮质素产生脂皮素抑制磷脂酶类固激素诱导脂皮质素产生脂皮素抑制磷脂酶类固激素诱导脂皮质素产生脂皮素抑制磷脂酶类固激素诱导脂皮质素产生脂皮素抑制磷脂酶，从而抑制花生四烯酸释放，使前列腺素和白细，从而抑制花生四烯酸释放，使前列腺素和白细，从而抑制花生四烯酸释放，使前列腺素和白细，从而抑制花生四烯酸释放，使前列腺素和白细胞三烯的产生减少即通过抑制磷脂酶胞三烯的产生减少即通过抑制磷脂酶胞三烯的产生减少即通过抑制磷脂酶胞三烯的产生减少即通过抑制磷脂酶来降低来降低来降低来降低炎症反应。炎症反应。炎症反应。炎症反应。2.3.1.基因调节学说基因调节学说白介素白介素白介素白介素-1-1是一个多肽族，它调节炎症反应的变化它存在是一个多肽族，它调节炎症反应的变化它存在是一个多肽族，它调节炎症反应的变化它存在是一个多肽族，它调节炎症反应的变化它存在于表皮，当紫外线照射时可释放。于表皮，当紫外线照射时可释放。于表皮，当紫外线照射时可释放。于表皮，当紫外线照射时可释放。有证据表明白介素有证据表明白介素有证据表明白介素有证据表明白介素-1-1在表皮合成。在试管内，当人的在表皮合成。在试管内，当人的在表皮合成。在试管内，当人的在表皮合成。在试管内，当人的角质形成细胞暴露于氢化可的松时白介素角质形成细胞暴露于氢化可的松时白介素角质形成细胞暴露于氢化可的松时白介素角质形成细胞暴露于氢化可的松时白介素-1-1释放的减少释放的减少释放的减少释放的减少是由于氢化可的松减少白介素是由于氢化可的松减少白介素是由于氢化可的松减少白介素是由于氢化可的松减少白介素-1-1基因转录所致因此，皮基因转录所致因此，皮基因转录所致因此，皮基因转录所致因此，皮质类固醇激素阻断白介素质类固醇激素阻断白介素质类固醇激素阻断白介素质类固醇激素阻断白介素-1-1生物合成的能力是激素抗炎，生物合成的能力是激素抗炎，生物合成的能力是激素抗炎，生物合成的能力是激素抗炎，抗增生作用的原因之一抗增生作用的原因之一抗增生作用的原因之一抗增生作用的原因之一有报道糖皮质类固醇影响有报道糖皮质类固醇影响有报道糖皮质类固醇影响有报道糖皮质类固醇影响, ,T T淋巴细胞及单核巨噬细胞淋巴细胞及单核巨噬细胞淋巴细胞及单核巨噬细胞淋巴细胞及单核巨噬细胞的免疫功能，其机制尚末完全明了。的免疫功能，其机制尚末完全明了。的免疫功能，其机制尚末完全明了。的免疫功能，其机制尚末完全明了。 早期的报道认为其早期的报道认为其早期的报道认为其早期的报道认为其主要作用是影响抗原的呈递而不是抗体的产生主要作用是影响抗原的呈递而不是抗体的产生主要作用是影响抗原的呈递而不是抗体的产生主要作用是影响抗原的呈递而不是抗体的产生糖皮质类固醇抑制数型淋巴细胞的活性，包括白介素糖皮质类固醇抑制数型淋巴细胞的活性，包括白介素糖皮质类固醇抑制数型淋巴细胞的活性，包括白介素糖皮质类固醇抑制数型淋巴细胞的活性，包括白介素-2-2的产生和致有丝分裂原诱导的的产生和致有丝分裂原诱导的的产生和致有丝分裂原诱导的的产生和致有丝分裂原诱导的T T细胞增殖。这些作用可被细胞增殖。这些作用可被细胞增殖。这些作用可被细胞增殖。这些作用可被白细胞三烯白细胞三烯白细胞三烯白细胞三烯逆转。这些发现表明皮质类固醇对淋巴逆转。这些发现表明皮质类固醇对淋巴逆转。这些发现表明皮质类固醇对淋巴逆转。这些发现表明皮质类固醇对淋巴细胞的抑制可能是通过对磷脂酶细胞的抑制可能是通过对磷脂酶细胞的抑制可能是通过对磷脂酶细胞的抑制可能是通过对磷脂酶的抑制路径实现的的抑制路径实现的的抑制路径实现的的抑制路径实现的 2.3.2.2.3.2.非基因途径非基因途径 新近研究提示：糖皮质激素的某些作用可以由新近研究提示：糖皮质激素的某些作用可以由膜结合受体膜结合受体(membrane-binding receptor)(membrane-binding receptor)介导，因介导，因而可出现快速反应，称为非基因效应而可出现快速反应，称为非基因效应 nongenomicnongenomic effects)effects)。 有人已证实大鼠肝细胞质膜上有糖皮质激素特有人已证实大鼠肝细胞质膜上有糖皮质激素特异结合部位存在。异结合部位存在。2.4.外用皮质类固醇药物的研究趋势外用皮质类固醇药物的研究趋势寻找局部作用与全身作用分离，即局部抗寻找局部作用与全身作用分离，即局部抗炎活性强，全身性副作用低，且对皮肤有炎活性强，全身性副作用低，且对皮肤有一定穿透力的药物。一定穿透力的药物。2.5.2.5.皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（构效关系）构效关系）构效关系）构效关系） 基本化学结构基本化学结构基本化学结构基本化学结构 皮质类固醇的基本骨架是由皮质类固醇的基本骨架是由皮质类固醇的基本骨架是由皮质类固醇的基本骨架是由2121个碳原子组成，均具有一个共同核个碳原子组成，均具有一个共同核个碳原子组成，均具有一个共同核个碳原子组成，均具有一个共同核心，为环戊烷与多氢菲，式中心，为环戊烷与多氢菲，式中心，为环戊烷与多氢菲，式中心，为环戊烷与多氢菲，式中DD环为环戊烷及饱和的菲（式中环为环戊烷及饱和的菲（式中环为环戊烷及饱和的菲（式中环为环戊烷及饱和的菲（式中A A、B B、C C）组成组成组成组成在在C10，13上上各各有有一一个个甲甲基基-CH3，在在C17上上有有还还原原型型 酮酮醇醇基基侧链侧链-C-CH2OH，在，在C3有一酮基有一酮基=O；在；在C4，5有一个双键有一个双键=1 1 1 1、羰基组还原：、羰基组还原：、羰基组还原：、羰基组还原： 可的松可的松（C C1111酮基）：无效酮基）：无效 氢化可的松氢化可的松（C C1111羟基）：有效。羟基）：有效。2 2 2 2、插入双键、插入双键、插入双键、插入双键 氢化可的松氢化可的松（C C1 1、C C2 2间单键）：有效。间单键）：有效。 泼泼尼松尼松龙龙（C C1 1、C C2 2间间双双键键）：抗炎效价增加）：抗炎效价增加4 4 5 5倍。倍。 2.5.2.5.构效关系构效关系 3 3 3 3、酯化、酯化、酯化、酯化 氢化可的松氢化可的松 氢化可的松丁酸酯氢化可的松丁酸酯 （C C1717 加丁酸加丁酸 ）：嗜脂性增）：嗜脂性增强，渗透性增高，抗炎效价增强强，渗透性增高，抗炎效价增强1010倍。倍。 4 4 4 4、卤化作用、卤化作用、卤化作用、卤化作用 氢化可的松氢化可的松：（：（1 1） 醋酸氢化考的醋酸氢化考的松松（C C9 9 加加F F）：）：受体亲合力增加，抗受体亲合力增加，抗炎效价增加炎效价增加1010倍倍 2.5.2.5.构效关系构效关系2.5.2.5.构效关系构效关系5 5 5 5、甲基化作用、甲基化作用、甲基化作用、甲基化作用 倍他米松倍他米松 丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索 （1616 位甲基；位甲基；C C9 9 位位F F；C C2121位位ClCl；C C1717 位丙酸）：甲基位丙酸）：甲基- -消除盐皮质类固醇副作用。消除盐皮质类固醇副作用。 6 6 6 6、加入缩丙酮、加入缩丙酮、加入缩丙酮、加入缩丙酮曲安西龙曲安西龙（无效）无效） 缩丙酮去炎松缩丙酮去炎松（C C1616、C C1717位加缩丙酮）：掩盖极性基团位加缩丙酮）：掩盖极性基团免受周围的化学反应而失活免受周围的化学反应而失活前体药物前体药物结构改造结构改造药物药物抗炎效力抗炎效力氢化可的松氢化可的松C-9C-9位加位加F F氟氢可的松氟氢可的松 1313倍倍氢化可的松氢化可的松C-9C-9位加位加F F， C-17C-17位加位加-CH3-CH3地塞米松地塞米松 3535倍倍去炎松去炎松C-16C-16，1717位加缩丙酮基位加缩丙酮基曲安缩松曲安缩松 1010倍倍氟轻松氟轻松C-21C-21位加醋酸根位加醋酸根醋酸氟轻松醋酸氟轻松 5 5倍倍倍他米松（游离）倍他米松（游离）C-17C-17位加戊酸根位加戊酸根戊酸倍他米松戊酸倍他米松 450450倍倍氢化可的松氢化可的松增加增加F F曲安缩松曲安缩松 4040倍倍氢化可的松氢化可的松增加增加F F，ClCl 氯倍米松氯倍米松 112.5112.5倍倍可的松可的松泼尼松泼尼松C-11C-11位的位的O O变为变为-OH-OH氢化可的松氢化可的松氢化泼尼松氢化泼尼松惰性变活性惰性变活性2.5.2.5.皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（构效关系）构效关系）构效关系）构效关系）2.5.2.5.皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（皮质类固醇激素的结构变化与效力的关系（构效关系）构效关系）构效关系）构效关系）取代位置取代位置取代位置取代位置代表药物代表药物代表药物代表药物活性改变活性改变活性改变活性改变C1C2C1C2C1C2C1C2双键双键双键双键泼尼松和泼尼松龙泼尼松和泼尼松龙泼尼松和泼尼松龙泼尼松和泼尼松龙抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用4 4 4 4倍倍倍倍水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留9999卤取代卤取代卤取代卤取代氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用最大化最大化最大化最大化水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留16-OH16-OH16-OH16-OH16-CH316-CH316-CH316-CH316-CH316-CH316-CH316-CH3曲安奈德曲安奈德曲安奈德曲安奈德地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留11-OH11-OH11-OH11-OH氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用C11C11C11C11酮基酮基酮基酮基无活性无活性无活性无活性16or17 16or17 16or17 16or17 醋酸根醋酸根醋酸根醋酸根抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用16or21 16or21 16or21 16or21 酯化酯化酯化酯化抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用消除消除消除消除-OH-OH-OH-OH或增加侧链，脂溶性或增加侧链，脂溶性或增加侧链，脂溶性或增加侧链，脂溶性抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用OOCOCH2ClC=OCH3HOClO糠酸莫米松的构效关系糠酸莫米松的构效关系CH3CH3降低盐代谢降低盐代谢增强抗炎活性增强抗炎活性增强穿透皮肤的能力增强穿透皮肤的能力增加抗炎活性增加抗炎活性降低不良反应降低不良反应16位甲基取代平衡了9位卤素取代的问题，即：减少了水钠潴留的副作用9位卤素取代产生了最大的抗炎作用，但也增加了水钠潴留的副作用引入C1C2双键可提高抗炎活性4倍，并减少了水钠潴留的副作用2位氯取代位置独特，决定了卤米松奇妙的疗效安全比卤米松构效关系卤米松构效关系2.6.皮质类固醇激素效力评估方法皮质类固醇激素效力评估方法2.6.1.2.6.1.评价抗炎活性评价抗炎活性评价抗炎活性评价抗炎活性 （1 1 1 1）鼠耳背）鼠耳背）鼠耳背）鼠耳背UVBUVBUVBUVB皮炎抑制试验皮炎抑制试验皮炎抑制试验皮炎抑制试验 （2 2 2 2）鼠耳巴豆油诱发水肿抑制试验）鼠耳巴豆油诱发水肿抑制试验）鼠耳巴豆油诱发水肿抑制试验）鼠耳巴豆油诱发水肿抑制试验 （3 3 3 3）血管收缩试验）血管收缩试验）血管收缩试验）血管收缩试验 （4 4 4 4）激光多普勒技术测定血流量方法激光多普勒技术测定血流量方法激光多普勒技术测定血流量方法激光多普勒技术测定血流量方法2.6.皮质类固醇激素效力评估方法皮质类固醇激素效力评估方法2.6.2.2.6.2.评价抗增生作用评价抗增生作用评价抗增生作用评价抗增生作用 （1 1 1 1）有丝分裂指数抑制测定）有丝分裂指数抑制测定）有丝分裂指数抑制测定）有丝分裂指数抑制测定 （2 2 2 2）致萎缩强度测定）致萎缩强度测定）致萎缩强度测定）致萎缩强度测定 事事事事实实实实上上上上效效效效力力力力与与与与血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩的的的的等等等等级级级级上上上上不不不不是是是是完完完完全全全全平平平平行行行行的的的的，因因因因为为为为CSCSCSCS的的的的效效效效力力力力牵牵牵牵涉涉涉涉不不不不少少少少其其其其它它它它因因因因素素素素（包括皮肤的状态，基质以及浓度等）。（包括皮肤的状态，基质以及浓度等）。（包括皮肤的状态，基质以及浓度等）。（包括皮肤的状态，基质以及浓度等）。2.6.糖皮质激素效力评估方法糖皮质激素效力评估方法2.6.3.2.6.3.治疗指数治疗指数治疗指数治疗指数过去用血管收缩试验评价疗效（测其抗炎能力）过去用血管收缩试验评价疗效（测其抗炎能力）过去用血管收缩试验评价疗效（测其抗炎能力）过去用血管收缩试验评价疗效（测其抗炎能力）现在用治疗指数即疗效与全身不良反应的比值确定其综合现在用治疗指数即疗效与全身不良反应的比值确定其综合现在用治疗指数即疗效与全身不良反应的比值确定其综合现在用治疗指数即疗效与全身不良反应的比值确定其综合效力效力效力效力治疗指数治疗指数治疗指数治疗指数=显然，应用治疗指数的概念来评价众多的外用激素，显然，应用治疗指数的概念来评价众多的外用激素，显然，应用治疗指数的概念来评价众多的外用激素，显然，应用治疗指数的概念来评价众多的外用激素，将会更公正、客观和准确。将会更公正、客观和准确。将会更公正、客观和准确。将会更公正、客观和准确。治疗21天后症状改善75-100%的病人数HPA轴受抑制的病人数2.7.外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法皮质类固醇在各种基质中可有不同的活性。因此，分级可皮质类固醇在各种基质中可有不同的活性。因此，分级可皮质类固醇在各种基质中可有不同的活性。因此，分级可皮质类固醇在各种基质中可有不同的活性。因此，分级可单纯考虑其化学性质，也可浓度、基质综合分级。单纯考虑其化学性质，也可浓度、基质综合分级。单纯考虑其化学性质，也可浓度、基质综合分级。单纯考虑其化学性质，也可浓度、基质综合分级。Stoughton(1978)Stoughton(1978)分分分分6 6级级级级SneddonSneddon(1976)&Medical(1977)(1976)&Medical(1977)分分分分4 4级级级级LaurenaLaurena&Bonner(1980)&Bonner(1980)英国国家药典（英国国家药典（英国国家药典（英国国家药典（19821982）分）分）分）分5 5级级级级Arndt(1995)Arndt(1995)分分分分7 7级级级级日本森俊二日本森俊二日本森俊二日本森俊二(1998)(1998)分分分分5 5级级级级2.7.2.7.外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法( (按血管收缩试验按血管收缩试验The United Kingdom MIMS)效力分类效力分类通用名（中文）通用名（中文）通用名（英文）通用名（英文）超强效超强效卤米松（澳能）卤米松（澳能）Halometasone丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索Clobetaso Propionate强效强效氟轻松氟轻松Fluocinonide莫米松糠酸酯莫米松糠酸酯Mometasone Froate曲安奈德曲安奈德,确炎舒松确炎舒松Triamcinolone Acetonide中效中效氢化可的松丁酸酯氢化可的松丁酸酯Hydrocortisone Butyrate弱效弱效醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松Hydrocortisone Acetate醋酸地塞米松醋酸地塞米松Dexamethasone Acetate2.7.2.7.外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法( (森俊二森俊二森俊二森俊二1998)1998)（）最强）最强）最强）最强丙酸氯倍他索（丙酸氯倍他索（丙酸氯倍他索（丙酸氯倍他索（clobetasolclobetasolpropionatepropionate）双醋二氟松（双醋二氟松（双醋二氟松（双醋二氟松（diflorasonediflorasone diacetatediacetate）（）（）（）（）非常强非常强非常强非常强肤轻松（肤轻松（肤轻松（肤轻松（fluocinonidefluocinonide）二丙酸倍他米松二丙酸倍他米松二丙酸倍他米松二丙酸倍他米松（betamethasonedipropionatebetamethasonedipropionate 戊酸二氟倍他米松戊酸二氟倍他米松戊酸二氟倍他米松戊酸二氟倍他米松 （diflucortolonevaleratediflucortolonevalerate） 醋酸环戊酮缩去炎松（醋酸环戊酮缩去炎松（醋酸环戊酮缩去炎松（醋酸环戊酮缩去炎松（amcinonideamcinonide）氯氟舒松氯氟舒松氯氟舒松氯氟舒松( (halcinonidehalcinonide) )丁丙酸氢化可的松丁丙酸氢化可的松丁丙酸氢化可的松丁丙酸氢化可的松（hydrocortisonebutyratehydrocortisonebutyratepropionatepropionate）醋酸丁酸醋酸丁酸醋酸丁酸醋酸丁酸二氟强的松龙（二氟强的松龙（二氟强的松龙（二氟强的松龙（difluprednadedifluprednade） 丙酸地塞米松（丙酸地塞米松（丙酸地塞米松（丙酸地塞米松（betamethasonebetamethasonepropionatepropionate）丙酮缩强龙丙酮缩强龙丙酮缩强龙丙酮缩强龙（fudesonidefudesonide） 糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松 （mometasonefuroaremometasonefuroare）丁丙酸倍他米松丁丙酸倍他米松丁丙酸倍他米松丁丙酸倍他米松（beramethasoneberamethasonebutyratebutyratepropionatepropionate）2.7.2.7.外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法( (森俊二森俊二森俊二森俊二1998)1998)（）强（）强（）强（）强戊酸倍他米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松（betamethasonebetamethasone valeratevalerate） 氟去炎舒松（仙乃乐氟去炎舒松（仙乃乐氟去炎舒松（仙乃乐氟去炎舒松（仙乃乐) )( (fluocinoloneacetonidefluocinoloneacetonide）丙酸倍氯米松（丙酸倍氯米松（丙酸倍氯米松（丙酸倍氯米松（beclomethasonebeclomethasonepropionatepropionate） 丙酮缩氟氢强龙（丙酮缩氟氢强龙（丙酮缩氟氢强龙（丙酮缩氟氢强龙（fludroxycortidefludroxycortide） 戊酸醋酸戊酸醋酸戊酸醋酸戊酸醋酸强的松龙（强的松龙（强的松龙（强的松龙（prednisonloneprednisonlone valeratevalerate acetaeacetae）戊酸地塞米松戊酸地塞米松戊酸地塞米松戊酸地塞米松（dexamethasonedexamethasone valeratevalerate）丙酸去羟强的松龙（丙酸去羟强的松龙（丙酸去羟强的松龙（丙酸去羟强的松龙（deprodoneproponatedeprodoneproponate） 2.7.2.7.外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法( (森俊二森俊二森俊二森俊二1998)1998) （）中度中度中度中度 丙酮丙酮丙酮丙酮缩去炎松（缩去炎松（缩去炎松（缩去炎松（triamcinolonetriamcinolone acetonideacetonide）新戊酸氟去塞米松（新戊酸氟去塞米松（新戊酸氟去塞米松（新戊酸氟去塞米松（flumethasoneflumethasone pivalatepivalate丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松（hydrocortisonebutyratehydrocortisonebutyrate）丁酸氯倍他松（丁酸氯倍他松（丁酸氯倍他松（丁酸氯倍他松（clobetasoneclobetasonebutyratebutyrate）丙酸别氯地米松（丙酸别氯地米松（丙酸别氯地米松（丙酸别氯地米松（alciomethasonealciomethasonepropioatepropioate）2.7.2.7.外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法外用皮质类固醇效力分级方法( (森俊二森俊二森俊二森俊二1998)1998)(5) 弱强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙（prednisoloneprednisolone）醋酸甲基强的松醋酸甲基强的松醋酸甲基强的松醋酸甲基强的松龙（龙（龙（龙（methyprednisolonemethyprednisolone acetateacetate）醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松（hydrocortisoneacetatehydrocortisoneacetate）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松（dexamethasonedexamethasone）2.8.软性激素软性激素(Soft steroid） 2.8.1.2.8.1.软性激素的概念：软性激素的概念：软性激素的概念：软性激素的概念：19971997年由英国人年由英国人年由英国人年由英国人M.W.GreavesM.W.Greaves提出。提出。提出。提出。软性激素是指：软性激素是指：软性激素是指：软性激素是指：（1 1）局部疗效高，全身毒性低。）局部疗效高，全身毒性低。）局部疗效高，全身毒性低。）局部疗效高，全身毒性低。（2 2）药物在皮肤吸收后迅速地被分解代谢为无活性的降）药物在皮肤吸收后迅速地被分解代谢为无活性的降）药物在皮肤吸收后迅速地被分解代谢为无活性的降）药物在皮肤吸收后迅速地被分解代谢为无活性的降解产物，或全身吸收很少，而局部却保留高度的活性，故对解产物，或全身吸收很少，而局部却保留高度的活性，故对解产物，或全身吸收很少，而局部却保留高度的活性，故对解产物，或全身吸收很少，而局部却保留高度的活性，故对HPAHPA轴抑制及其他全身不良反应大为减少，其治疗指数大为轴抑制及其他全身不良反应大为减少，其治疗指数大为轴抑制及其他全身不良反应大为减少，其治疗指数大为轴抑制及其他全身不良反应大为减少，其治疗指数大为提高。提高。提高。提高。2.8.2.2.8.2.软性激素的种类软性激素的种类1 1 1 1、强碳松（、强碳松（、强碳松（、强碳松（PrednicarbatePrednicarbatePrednicarbatePrednicarbate）（1 1 1 1）强的松龙的强的松龙的强的松龙的强的松龙的C C C C17171717侧链由乙烯侧链由乙烯侧链由乙烯侧链由乙烯碳酸基取代，碳酸基取代，碳酸基取代，碳酸基取代，C C C C21212121有丙酸酯。有丙酸酯。有丙酸酯。有丙酸酯。（2 2 2 2）为不含卤素的中效激素，疗）为不含卤素的中效激素，疗）为不含卤素的中效激素，疗）为不含卤素的中效激素，疗效与去炎松效与去炎松效与去炎松效与去炎松-A-A-A-A相当，相当，相当，相当，（3 3 3 3）常用浓度为）常用浓度为）常用浓度为）常用浓度为0.1%0.1%0.1%0.1%（商品名为（商品名为（商品名为（商品名为DermatopDermatopDermatopDermatop）2.8.2.2.8.2.软性激素的种类软性激素的种类 2 2 2 2、氟替卡松丙酸酯、氟替卡松丙酸酯、氟替卡松丙酸酯、氟替卡松丙酸酯 ( ( ( (FluticasoneFluticasoneFluticasoneFluticasone propionate propionate propionate propionate） （1 1 1 1）C C C C21212121氟硫酯（碳硫），氟硫酯（碳硫），氟硫酯（碳硫），氟硫酯（碳硫），C C C C17171717丙酸酯，丙酸酯，丙酸酯，丙酸酯，C C C C16161616甲基，在肝脏内被代谢成无活性物甲基，在肝脏内被代谢成无活性物甲基，在肝脏内被代谢成无活性物甲基，在肝脏内被代谢成无活性物质，质，质，质，C C C C17171717羧酸使全身安全性增加，但羧酸使全身安全性增加，但羧酸使全身安全性增加，但羧酸使全身安全性增加，但皮肤毒性无减少。皮肤毒性无减少。皮肤毒性无减少。皮肤毒性无减少。（2 2 2 2）0.05%0.05%0.05%0.05%克廷肤乳膏（克廷肤乳膏（克廷肤乳膏（克廷肤乳膏（CutivateCutivateCutivateCutivate）2.8.2.2.8.2.软性激素的种类软性激素的种类3 3 3 3、甲基强的松龙醋丙酯、甲基强的松龙醋丙酯、甲基强的松龙醋丙酯、甲基强的松龙醋丙酯（AdrantanAdrantanAdrantanAdrantan）（1 1 1 1）强的松龙衍生物，强的松龙衍生物，强的松龙衍生物，强的松龙衍生物，C C C C6666甲基抗甲基抗甲基抗甲基抗炎抗过敏活性强；炎抗过敏活性强；炎抗过敏活性强；炎抗过敏活性强； C C C C21212121醋酸、醋酸、醋酸、醋酸、 C C C C17171717丙酸酯穿透力强；丙酸酯穿透力强；丙酸酯穿透力强；丙酸酯穿透力强；C C C C9 9 9 9位无卤素。位无卤素。位无卤素。位无卤素。（2 2 2 2）作用与全身影响高度分离，为）作用与全身影响高度分离，为）作用与全身影响高度分离，为）作用与全身影响高度分离，为一抗炎性强致萎缩性低的激素。一抗炎性强致萎缩性低的激素。一抗炎性强致萎缩性低的激素。一抗炎性强致萎缩性低的激素。2.8.2.2.8.2.软性激素的种类软性激素的种类4 4 4 4、糠酸莫米松、糠酸莫米松、糠酸莫米松、糠酸莫米松（MometasoneMometasoneMometasoneMometasone FuroateFuroateFuroateFuroate, , , ,艾洛松）艾洛松）艾洛松）艾洛松）（1 1 1 1）强的松龙的衍生物，）强的松龙的衍生物，）强的松龙的衍生物，）强的松龙的衍生物，C C C C9 9 9 9被氯化；被氯化；被氯化；被氯化；C C C C17171717侧链由大分子糠酸替换，生物侧链由大分子糠酸替换，生物侧链由大分子糠酸替换，生物侧链由大分子糠酸替换，生物利用度增加，全身吸收率降低；利用度增加，全身吸收率降低；利用度增加，全身吸收率降低；利用度增加，全身吸收率降低；C C C C21212121羟基由氯取代，稳定性增加；羟基由氯取代，稳定性增加；羟基由氯取代，稳定性增加；羟基由氯取代，稳定性增加；C C C C16161616CHCHCHCH3 3 3 3可消除不良反应。可消除不良反应。可消除不良反应。可消除不良反应。（2 2 2 2）为含氯中强效激素。）为含氯中强效激素。）为含氯中强效激素。）为含氯中强效激素。3.外用皮质类固醇临床应用研究外用皮质类固醇临床应用研究3.1. 3.1. 选择皮质类固醇需要考虑的因素选择皮质类固醇需要考虑的因素 患者方面患者方面： 疾病种类、皮损部位、范围大小及病程。疾病种类、皮损部位、范围大小及病程。 药物方面：药物方面：可吸收性：即透皮性能，除药物本身性质外，也与基质有关可吸收性：即透皮性能，除药物本身性质外，也与基质有关可吸收性：即透皮性能，除药物本身性质外，也与基质有关可吸收性：即透皮性能，除药物本身性质外，也与基质有关药代动力学：即药物在体内的代谢过程药代动力学：即药物在体内的代谢过程药代动力学：即药物在体内的代谢过程药代动力学：即药物在体内的代谢过程药效学：药效学：药效学：药效学：药效强弱药效强弱与受体的亲和力，药物的酶解速度有关与受体的亲和力，药物的酶解速度有关与受体的亲和力，药物的酶解速度有关与受体的亲和力，药物的酶解速度有关不良反应、药物价格不良反应、药物价格 理想的药物容易穿透角质层，而不易进入组织深部，最理想的药物容易穿透角质层，而不易进入组织深部，最终达到皮肤高浓度，血清低浓度终达到皮肤高浓度，血清低浓度 3.1.1.3.1.1.影响皮肤吸收的因素影响皮肤吸收的因素结构和部位结构和部位结构和部位结构和部位 阴囊阴囊阴囊阴囊 前额前额前额前额 大腿屈侧大腿屈侧大腿屈侧大腿屈侧 前臂前臂前臂前臂 掌跖掌跖掌跖掌跖 粘膜粘膜粘膜粘膜 皮肤皮肤皮肤皮肤 婴儿婴儿婴儿婴儿 成人成人成人成人皮肤角质层水合程度皮肤角质层水合程度皮肤角质层水合程度皮肤角质层水合程度 封包式湿敷、外用软膏或塑料薄膜封包用药可以增封包式湿敷、外用软膏或塑料薄膜封包用药可以增封包式湿敷、外用软膏或塑料薄膜封包用药可以增封包式湿敷、外用软膏或塑料薄膜封包用药可以增加吸收，但应警惕不良反应加吸收，但应警惕不良反应加吸收，但应警惕不良反应加吸收，但应警惕不良反应理化性质理化性质理化性质理化性质 油脂：羊毛脂油脂：羊毛脂油脂：羊毛脂油脂：羊毛脂 凡士林凡士林凡士林凡士林 植物油植物油植物油植物油 液体石蜡液体石蜡液体石蜡液体石蜡 表面活性剂和增加皮肤渗透性的物质表面活性剂和增加皮肤渗透性的物质表面活性剂和增加皮肤渗透性的物质表面活性剂和增加皮肤渗透性的物质 剂型剂型剂型剂型: :软膏软膏软膏软膏, ,硬膏硬膏硬膏硬膏 霜剂霜剂霜剂霜剂 粉剂和水粉剂粉剂和水粉剂粉剂和水粉剂粉剂和水粉剂3.1.1. 3.1.1. 不同部位对皮质类固醇的吸不同部位对皮质类固醇的吸收收不同部位皮肤对不同部位皮肤对1.0%1.0%氢化可的松的吸收系数氢化可的松的吸收系数前臂前臂1头皮头皮3.6前额前额6面颊面颊13阴囊阴囊42足跖部足跖部0.143.1. 2.3.1. 2.小儿皮肤组织解剖特点小儿皮肤组织解剖特点 体表面积与成人相比相对大体表面积与成人相比相对大体表面积与成人相比相对大体表面积与成人相比相对大皮肤含水量较多皮肤含水量较多皮肤含水量较多皮肤含水量较多角质层发育差及屏障作用小角质层发育差及屏障作用小角质层发育差及屏障作用小角质层发育差及屏障作用小皮肤较成人薄皮肤较成人薄皮肤较成人薄皮肤较成人薄 3.1. 3.3.1. 3.不同年龄对皮质类固醇的选择不同不同年龄对皮质类固醇的选择不同 儿童儿童选择副作用小的激素选择副作用小的激素选择副作用小的激素选择副作用小的激素选不含选不含选不含选不含氟氟氟氟的激素的激素的激素的激素宜短程、小面积使用宜短程、小面积使用宜短程、小面积使用宜短程、小面积使用 成人成人不同的疾病不同的疾病不同的部位不同的部位3.1.4. 3.1.4. 不同疾病对皮质类固醇的选择不不同疾病对皮质类固醇的选择不同同湿疹湿疹湿疹湿疹 选用选用选用选用弱弱弱弱、中效中效中效中效. . . .皮损肥厚可用皮损肥厚可用皮损肥厚可用皮损肥厚可用强效强效强效强效接触性皮炎接触性皮炎接触性皮炎接触性皮炎 选用选用选用选用中效中效中效中效激素制剂激素制剂激素制剂激素制剂神经性皮炎神经性皮炎神经性皮炎神经性皮炎 选用选用选用选用强效、超强效强效、超强效强效、超强效强效、超强效激素制剂激素制剂激素制剂激素制剂脂溢性皮炎脂溢性皮炎脂溢性皮炎脂溢性皮炎 选用选用选用选用弱、中效弱、中效弱、中效弱、中效激素激素激素激素银屑病银屑病银屑病银屑病 视病情而选用视病情而选用视病情而选用视病情而选用中、强、超强效中、强、超强效中、强、超强效中、强、超强效激激激激 素，但涂用面积不宜过大，用药素，但涂用面积不宜过大，用药素，但涂用面积不宜过大，用药素，但涂用面积不宜过大，用药3.1.5.3.1.5.选择外用皮质类固醇的最佳浓选择外用皮质类固醇的最佳浓度度 外用皮质类固醇激素应选择恰当的浓度，以达到最佳外用皮质类固醇激素应选择恰当的浓度，以达到最佳外用皮质类固醇激素应选择恰当的浓度，以达到最佳外用皮质类固醇激素应选择恰当的浓度，以达到最佳效果，最小副作用效果，最小副作用效果，最小副作用效果，最小副作用 ponecponec发现丁酸氢化可的松增加浓度，不引起渗透性发现丁酸氢化可的松增加浓度，不引起渗透性发现丁酸氢化可的松增加浓度，不引起渗透性发现丁酸氢化可的松增加浓度，不引起渗透性的增加的增加的增加的增加PonecPonec在试验中发现当药层厚度超过在试验中发现当药层厚度超过在试验中发现当药层厚度超过在试验中发现当药层厚度超过0.030.03毫米，毫米，毫米，毫米，就不能增加皮质类固醇激素的穿透就不能增加皮质类固醇激素的穿透就不能增加皮质类固醇激素的穿透就不能增加皮质类固醇激素的穿透PolanoPolano发现氢化可发现氢化可发现氢化可发现氢化可的松乳膏应用的松乳膏应用的松乳膏应用的松乳膏应用1.5-91.5-9mg/cm2mg/cm2（相当于全身应用相当于全身应用相当于全身应用相当于全身应用45-27545-275克）之间通过表皮基底膜渗透性没有对应关系克）之间通过表皮基底膜渗透性没有对应关系克）之间通过表皮基底膜渗透性没有对应关系克）之间通过表皮基底膜渗透性没有对应关系SchallaSchalla等人也认为涂擦厚层软膏或乳剂并不比薄层疗效更好等人也认为涂擦厚层软膏或乳剂并不比薄层疗效更好等人也认为涂擦厚层软膏或乳剂并不比薄层疗效更好等人也认为涂擦厚层软膏或乳剂并不比薄层疗效更好3.2.3.2.外用糖皮质激素外用糖皮质激素使用方法使用方法 过多的用药次数并无助于增加激素的吸收量。过多的用药次数并无助于增加激素的吸收量。过多的用药次数并无助于增加激素的吸收量。过多的用药次数并无助于增加激素的吸收量。 由于手掌部用药后难以避免的清洗和磨擦，由于手掌部用药后难以避免的清洗和磨擦，由于手掌部用药后难以避免的清洗和磨擦，由于手掌部用药后难以避免的清洗和磨擦，可适当增加用药次数。可适当增加用药次数。可适当增加用药次数。可适当增加用药次数。 防止长期使用激素引起减敏效应的发生，可防止长期使用激素引起减敏效应的发生，可防止长期使用激素引起减敏效应的发生，可防止长期使用激素引起减敏效应的发生，可采用间歇或冲击疗法。采用间歇或冲击疗法。采用间歇或冲击疗法。采用间歇或冲击疗法。 3.2.3.2.外用糖皮质激素外用糖皮质激素使用方法使用方法在在在在高高高高吸吸吸吸收收收收区区区区和和和和极极极极高高高高吸吸吸吸收收收收区区区区，仅仅仅仅使使使使用用用用弱弱弱弱效效效效激激激激素素素素，并并并并要要要要小心谨慎。小心谨慎。小心谨慎。小心谨慎。当当当当疾疾疾疾病病病病控控控控制制制制以以以以后后后后，即即即即改改改改用用用用温温温温和和和和的的的的润润润润肤肤肤肤油油油油脂脂脂脂或或或或弱弱弱弱效效效效激激激激素。如可能的话，采用间歇疗法。素。如可能的话，采用间歇疗法。素。如可能的话，采用间歇疗法。素。如可能的话，采用间歇疗法。 对儿童应谨慎使用安全性较高的皮质类固醇制剂。对儿童应谨慎使用安全性较高的皮质类固醇制剂。对儿童应谨慎使用安全性较高的皮质类固醇制剂。对儿童应谨慎使用安全性较高的皮质类固醇制剂。3.2.3.2.外用糖皮质激素外用糖皮质激素使用方法使用方法皮损的类型、部位皮损的类型、部位皮损的类型、部位皮损的类型、部位 患者的接纳程度患者的接纳程度患者的接纳程度患者的接纳程度 刺激性强、过于油腻的制剂都可能会被刺激性强、过于油腻的制剂都可能会被刺激性强、过于油腻的制剂都可能会被刺激性强、过于油腻的制剂都可能会被患者拒绝使用，这种情况自然无疗效可言。患者拒绝使用，这种情况自然无疗效可言。患者拒绝使用，这种情况自然无疗效可言。患者拒绝使用，这种情况自然无疗效可言。 3.2.3.3.2.3.滥用表现滥用表现 用于治疗效果差的皮肤病用于治疗效果差的皮肤病用于治疗效果差的皮肤病用于治疗效果差的皮肤病 用于不宜应用的疾病用于不宜应用的疾病用于不宜应用的疾病用于不宜应用的疾病 不分部位擦药不分部位擦药不分部位擦药不分部位擦药 儿童与成人选择同样的皮质类固醇儿童与成人选择同样的皮质类固醇儿童与成人选择同样的皮质类固醇儿童与成人选择同样的皮质类固醇 用药方法不当用药方法不当用药方法不当用药方法不当3.3.3.3.外用皮质类固醇激素的副作用外用皮质类固醇激素的副作用 3.2.3.2.3.2.3.2. 1.1.系统副作用系统副作用系统副作用系统副作用引起系统副作用的第一个局部皮质类固醇激素为醋引起系统副作用的第一个局部皮质类固醇激素为醋引起系统副作用的第一个局部皮质类固醇激素为醋引起系统副作用的第一个局部皮质类固醇激素为醋酸氟皮质醇，由于这个原因而没有广泛推广。酸氟皮质醇，由于这个原因而没有广泛推广。酸氟皮质醇，由于这个原因而没有广泛推广。酸氟皮质醇，由于这个原因而没有广泛推广。ScogginsScoggins等注意到大剂量应用丙酮缩去炎松，肤轻等注意到大剂量应用丙酮缩去炎松，肤轻等注意到大剂量应用丙酮缩去炎松，肤轻等注意到大剂量应用丙酮缩去炎松，肤轻松，氟轻缩松可产生系统的副作用，特别是在封包用药松，氟轻缩松可产生系统的副作用，特别是在封包用药松，氟轻缩松可产生系统的副作用，特别是在封包用药松，氟轻缩松可产生系统的副作用，特别是在封包用药时。时。时。时。FeiwellFeiwell等认为在儿童非封包疗法亦可产生对垂体等认为在儿童非封包疗法亦可产生对垂体等认为在儿童非封包疗法亦可产生对垂体等认为在儿童非封包疗法亦可产生对垂体肾上腺轴的影响肾上腺轴的影响肾上腺轴的影响肾上腺轴的影响CarruthersCarruthers等观察到非封包的丙酸氯倍他索在一些等观察到非封包的丙酸氯倍他索在一些等观察到非封包的丙酸氯倍他索在一些等观察到非封包的丙酸氯倍他索在一些志愿者和病人每周用量志愿者和病人每周用量志愿者和病人每周用量志愿者和病人每周用量90-100g90-100g可产生系统副作用外可产生系统副作用外可产生系统副作用外可产生系统副作用外用皮质类固醇引起的系统副作用包括：高血压，糖尿病用皮质类固醇引起的系统副作用包括：高血压，糖尿病用皮质类固醇引起的系统副作用包括：高血压，糖尿病用皮质类固醇引起的系统副作用包括：高血压，糖尿病, ,下丘脑垂体肾上腺轴（下丘脑垂体肾上腺轴（下丘脑垂体肾上腺轴（下丘脑垂体肾上腺轴（HPAHPA）抑制，小儿生长抑制和抑制，小儿生长抑制和抑制，小儿生长抑制和抑制，小儿生长抑制和CushingCushing综合征综合征综合征综合征系统副作用的检测系统副作用的检测系统副作用的检测系统副作用的检测因皮质类固醇激素水平的检测较方便，尿中因皮质类固醇激素水平的检测较方便，尿中因皮质类固醇激素水平的检测较方便，尿中因皮质类固醇激素水平的检测较方便，尿中17-17-羟或羟或羟或羟或17-17-酮监测已不再作为轴抑制的诊断指标酮监测已不再作为轴抑制的诊断指标酮监测已不再作为轴抑制的诊断指标酮监测已不再作为轴抑制的诊断指标 现多采用每天检测晨点血清皮质醇水平，如果现多采用每天检测晨点血清皮质醇水平，如果现多采用每天检测晨点血清皮质醇水平，如果现多采用每天检测晨点血清皮质醇水平，如果是是是是ug/100mlug/100ml或更多，治疗可继续如果水平低于这个或更多，治疗可继续如果水平低于这个或更多，治疗可继续如果水平低于这个或更多，治疗可继续如果水平低于这个数字需行数字需行数字需行数字需行ACTHACTH刺激试验用人工合成的刺激试验用人工合成的刺激试验用人工合成的刺激试验用人工合成的ACTHa1-ACTHa1-24ACTH24ACTH刺激皮质醇的生成如果这个试验正常，继续治刺激皮质醇的生成如果这个试验正常，继续治刺激皮质醇的生成如果这个试验正常，继续治刺激皮质醇的生成如果这个试验正常，继续治疗是安全的如异常，必须停止治疗被抑制的病人听用疗是安全的如异常，必须停止治疗被抑制的病人听用疗是安全的如异常，必须停止治疗被抑制的病人听用疗是安全的如异常，必须停止治疗被抑制的病人听用局部治疗后需要暂时给予口服皮质类固醇激素代替，缓慢局部治疗后需要暂时给予口服皮质类固醇激素代替，缓慢局部治疗后需要暂时给予口服皮质类固醇激素代替，缓慢局部治疗后需要暂时给予口服皮质类固醇激素代替，缓慢减量减量减量减量在儿童长期大量外用皮质类固醇激素可引起生长激素在儿童长期大量外用皮质类固醇激素可引起生长激素在儿童长期大量外用皮质类固醇激素可引起生长激素在儿童长期大量外用皮质类固醇激素可引起生长激素的减损，必须每三个月检查生长情况，如在正常水平下，的减损，必须每三个月检查生长情况，如在正常水平下，的减损，必须每三个月检查生长情况，如在正常水平下，的减损，必须每三个月检查生长情况，如在正常水平下，需停药除非严重抑制造成松果体封闭，停药后均可恢复需停药除非严重抑制造成松果体封闭，停药后均可恢复需停药除非严重抑制造成松果体封闭，停药后均可恢复需停药除非严重抑制造成松果体封闭，停药后均可恢复 3.2.3.2.3.2.3.2. 2.2.局部副作用局部副作用局部副作用局部副作用 （）萎缩纹（）萎缩纹（）萎缩纹（）萎缩纹（）萎缩：皮肤变薄，皮下血管明显可见超强效（）萎缩：皮肤变薄，皮下血管明显可见超强效（）萎缩：皮肤变薄，皮下血管明显可见超强效（）萎缩：皮肤变薄，皮下血管明显可见超强效皮质类固醇激素封包周后引起可逆性萎缩，如继续用药皮质类固醇激素封包周后引起可逆性萎缩，如继续用药皮质类固醇激素封包周后引起可逆性萎缩，如继续用药皮质类固醇激素封包周后引起可逆性萎缩，如继续用药年后，变成不可逆性年后，变成不可逆性年后，变成不可逆性年后，变成不可逆性（）损伤和皮肤机械性变脆：病人可因微小损伤而出（）损伤和皮肤机械性变脆：病人可因微小损伤而出（）损伤和皮肤机械性变脆：病人可因微小损伤而出（）损伤和皮肤机械性变脆：病人可因微小损伤而出现淤斑，腐烂，破溃，和撕裂这些特征通常与皮肤萎缩现淤斑，腐烂，破溃，和撕裂这些特征通常与皮肤萎缩现淤斑，腐烂，破溃，和撕裂这些特征通常与皮肤萎缩现淤斑，腐烂，破溃，和撕裂这些特征通常与皮肤萎缩变薄同时存在变薄同时存在变薄同时存在变薄同时存在（）（）（）（）面部酒渣样改变及口周皮炎：面部酒渣样改变及口周皮炎：面部酒渣样改变及口周皮炎：面部酒渣样改变及口周皮炎：19641964年年年年SneddenSnedden首首首首先注意到含氟的激素可引起面部酒渣改变及激素依赖性先注意到含氟的激素可引起面部酒渣改变及激素依赖性先注意到含氟的激素可引起面部酒渣改变及激素依赖性先注意到含氟的激素可引起面部酒渣改变及激素依赖性这种恶性循环可因停用皮质类固醇激素同时口服四环素治这种恶性循环可因停用皮质类固醇激素同时口服四环素治这种恶性循环可因停用皮质类固醇激素同时口服四环素治这种恶性循环可因停用皮质类固醇激素同时口服四环素治疗周而阻止疗周而阻止疗周而阻止疗周而阻止（）变异性湿疹样皮炎（）变异性湿疹样皮炎（）变异性湿疹样皮炎（）变异性湿疹样皮炎（）青光眼：强效皮质类固醇激素在眼周应用可进入（）青光眼：强效皮质类固醇激素在眼周应用可进入（）青光眼：强效皮质类固醇激素在眼周应用可进入（）青光眼：强效皮质类固醇激素在眼周应用可进入眼球诱发青光眼眼球诱发青光眼眼球诱发青光眼眼球诱发青光眼（）感染和感染扩散：（）感染和感染扩散：（）感染和感染扩散：（）感染和感染扩散：lvelve报告在真菌感染的病人报告在真菌感染的病人报告在真菌感染的病人报告在真菌感染的病人病人如错误应用皮质类固醇后可出现特征性临床表现病人如错误应用皮质类固醇后可出现特征性临床表现病人如错误应用皮质类固醇后可出现特征性临床表现病人如错误应用皮质类固醇后可出现特征性临床表现3.43.4.快速耐受快速耐受是外用糖皮质激素中应注意的现象是外用糖皮质激素中应注意的现象快速耐受即单纯外用糖皮质激素，快速耐受即单纯外用糖皮质激素，3030小时内可抑制表小时内可抑制表皮有丝分裂和皮有丝分裂和DNADNA的合成。如果重复使用，在数日内继的合成。如果重复使用，在数日内继之以之以DNADNA反跳性增加，超过原来水平，对药物应答快速反跳性增加，超过原来水平，对药物应答快速下降下降长期使用单一糖皮质激素容易引起快速耐受；要避免长期使用单一糖皮质激素容易引起快速耐受；要避免这种不良反应，可采用轮换疗法，即先用强效糖皮质这种不良反应，可采用轮换疗法，即先用强效糖皮质激素激素, ,外用外用2-32-3周后，改用其他等级的糖皮质激素周后，改用其他等级的糖皮质激素