爆发性羊水栓塞抢救一例爆发性羊水栓塞抢救一例麻醉科麻醉科 许笑彬许笑彬病史(patient history) l患者38岁,女性，体重75Kgl因停经37+6周，胎心监护异常1天入院。l既往体健, 孕2产1 ,1999年正常分娩一活婴。l产前检查无异常l入院后体检、辅助检查无特殊。Department of Anesthesiology 发病经过发病经过l2-15 17:00自然破水，羊水清亮，l2-16 09：00入待产室,催产素点滴引产l14:00 宫缩20-30s/2min,胎心基线偏快，160次分，吸氧，停催产素l14:12 患者突然出现面色潮红，自诉轻微憋气，神志清楚，给予吸氧，地塞米松20mgl14:15 突然呼吸困难加重，面色及全身青紫，意识丧失伴有抽搐。Department of Anesthesiology 产房内现场抢救产房内现场抢救-CPRl心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,ivl考虑羊水栓塞，面罩加压给氧，罂粟碱60mg壶入，同时行心脏按压l2分钟后麻醉科、ICU到场参加抢救, 气管插管成功控制呼吸， 肾上腺素1mg，2min后2mg，给予肝12.5mg快速静滴，同时持续心脏按压l14:30 BP50/30mmHg，P40-50次/min, 继续心脏压，冰帽保护脑组织。肾上腺素4mg入壶，P恢复至60次/min。多巴胺100mg维持血压，地塞米松20mgDepartment of Anesthesiology 产房抢救产房抢救-专科专科l14:32 胎心40bpm，考虑胎儿宫内窘迫，快速剖腹娩出胎儿，苍白窒息。子宫紫兰色，肌层松弛，血性羊水量约400ml，胎盘剥离l即刻评分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正压给氧,同时气管插管,APgar评分1min5分，5min7分，10min9分，转儿科。l胎儿娩出后，子宫不收缩，出血多，为晦暗色不凝血，考虑羊水栓塞DIC，立即行全子宫切除术，腹腔渗血严重l16：35稍平稳急转手术室继续抢救。Department of Anesthesiology 第一次手术室内抢救第一次手术室内抢救l 入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左锁骨下深静脉、左桡动脉穿刺成功, 查动脉血气同时快速扩容监护仪照片Department of Anesthesiology Department of Anesthesiology 第一次手术室内抢救第一次手术室内抢救l 入室后迅速建立左侧锁骨下深静脉通道.同时行桡动脉穿刺测量血压，同时积极纠正凝血功能障碍l 积极补液，扩容，血管活性药物应用Department of Anesthesiology lBP在多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及输血补液支持下波动在90-130/50-76mmhg，HR波动在120-140次/分之间，患者凝血功能极差，下腹部术区敷料加压包扎。l至此共输血49u,血浆6750ml，纤维蛋白原8g及凝血酶原复合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血因子1.2mg(60KIU)尿量总共145ml，共补晶胶体液8020ml，出血约11800 ml. l22：50转入ICU继续治疗第一次手术室内抢救第一次手术室内抢救Department of Anesthesiology ICUl患者入ICU ，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未纠正、严重代酸、急性肾功衰竭及多脏器功能受损，呼吸循环仍不稳定，积极抗休克，纠正DIC、纠酸，同时予镇静、胃肠减压、抗感染等治疗l入ICU当天腹部极度膨隆，高度腹胀，经大量的凝血物质的补充，DIC仍难以纠正，床旁超声显示腹腔内大量血块，经全院会诊后于21：00行第二次剖腹探查止血术Department of Anesthesiology 第二次手术室内抢救第二次手术室内抢救l入室 HP100bpm,BP75/44mmHgl术中缓慢取出填纱，清理腹腔内积血块和血水约4000ml，见盆腔创面广泛渗血，稍活跃Department of Anesthesiology l术中输入红细胞18u、血浆1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手术室内抢救第二次手术室内抢救Department of Anesthesiology Department of Anesthesiology 第二次入第二次入ICUl继续给予补充红细胞、血浆及血小板，补充纤维蛋白原及凝血酶原复合物以及凝血因子VIIa。l2012-2-18 22:00开始，患者行床旁CRRT治疗。l血色素从80g/L逐渐降至64g/L，血小板从30 X109/L逐渐下降至19 X109/L。l根据患者症状，生命体征及检验结果变化，考虑患者腹腔仍存在活动性出血，需要紧急再次行剖腹探查止血治疗。Department of Anesthesiology 第三次手术第三次手术Department of Anesthesiology ICU后续治疗后续治疗l考虑大量输注红细胞后红细胞破坏增加且禁食时间长引起胆汁淤积，开始给予胃肠营养支持 l自2012 -02-17 08:20 开始行床边CRRT保护肾脏功能l2012 年2月17日至2月25日共行5 次CRRT治疗(无肝素) ,3月1日始24 小时排尿大于1000 ml ,血Cr、BUN 及胆红素渐降,3月1日转回普通病房时各项检查基本恢复正常Department of Anesthesiology 病例讨论病例讨论l羊水栓塞的诊断l羊水栓塞的鉴别诊断l羊水栓塞的治疗原则Department of Anesthesiology 一、定义 (definition)l l在在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。l l发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000l l产妇死亡率：产妇死亡率：70%70%80%80%Department of Anesthesiology 二、病因 (etiology) 羊羊水水主主要要经经宫宫颈颈粘粘膜膜静静脉脉、胎胎盘盘附附着着处处的的静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。l l胎膜破裂：胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤胎膜与宫颈壁分离使血管损伤l l宫腔内压力过高：宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩宫缩过强、强直收缩l l子子宫宫有有开开放放的的血血管管：宫宫颈颈裂裂伤伤、前前置置胎胎盘盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术l l羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮Department of Anesthesiology 三、病理生理（Pathophysiology ) 羊羊水水进进入入母母体体血血循循环环，可可通通过过阻阻塞塞肺肺小小血血管管，引引起起机机体体的的变变态态反反应应和和凝凝血血机机制制异异常常而而引引起起一系列的一系列的病理生理变化病理生理变化l l肺动脉高压肺动脉高压l l过敏性休克过敏性休克l l弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）l l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Department of Anesthesiology 羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞 肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压肺动脉高压羊水内抗原型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物肺通气、换气肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质刺激肺动脉高压肺动脉高压Department of Anesthesiology DICDIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物DICDepartment of Anesthesiology 肾器质性肾器质性肾器质性肾器质性损害损害损害损害肾肾缺血、缺氧缺血、缺氧循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管急性肾功衰竭急性肾功衰竭Department of Anesthesiology 四、临床表现 l发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强l前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。l l典型临床经过可分三个阶段：典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期l 心肺功能衰竭和过敏休克心肺功能衰竭和过敏休克l l DICDIC引起的引起的出血出血l l 急性肾功衰竭急性肾功衰竭Department of Anesthesiology 休克早期是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的梗阻性和分布性休克症状：呛咳、症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：体症：BPBP、PP、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱晚期则是左心衰、DIC失血导致的心源性休克及低容量性休克Department of Anesthesiology DICl难以控制的全身广泛出血l以子宫大出血为主，大量阴道流血l切口渗血l全身皮肤粘膜出血l针眼出血l消化道大出血Department of Anesthesiology 3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l少尿、无尿l尿毒症Department of Anesthesiology 五、诊断 (diagnosis)l临床表现：病史、不明原因的休克l辅助检查：l l查查羊羊水水有有形形物物质质：下腔静脉、末梢静脉血l l胸胸部部X X线线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。l 心心功功能能检检查查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损l DICDIC检查检查l 尸检尸检 Department of Anesthesiology 羊水栓塞的鉴别诊断羊水栓塞的鉴别诊断猝死的鉴别猝死的鉴别肺栓塞肺栓塞脑栓塞脑栓塞脑血管意外脑血管意外大面积心梗大面积心梗突发性严重突发性严重缺氧的鉴别缺氧的鉴别急性肺水肿急性肺水肿急性心衰急性心衰自发性气胸自发性气胸与其他类型休与其他类型休克的鉴别克的鉴别过敏性休克过敏性休克出血性休克出血性休克感染性休克感染性休克与其他栓塞性与其他栓塞性疾病的鉴别疾病的鉴别肺栓塞肺栓塞空气栓塞空气栓塞与抽搐性与抽搐性疾病鉴别疾病鉴别子痫抽搐子痫抽搐癫痫抽搐癫痫抽搐Department of Anesthesiology 羊水栓塞的病因治疗羊水栓塞的病因治疗l子宫切除l血浆置换Department of Anesthesiology 六、处理（management)l临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊l主要原则： l 改善低氧血症l 抗过敏l 抗休克l 防治DICl 防治肾功能衰竭l 预防感染l 防治多脏衰Department of Anesthesiology 纠正缺氧纠正缺氧l面罩吸入高浓度氧气l气管插管、机械通气Department of Anesthesiology （一）改善低氧血症1 1. .保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.2.2.2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压： （1 1）罂粟硷：首选 （2）阿托品 （3）氨茶硷 （4）酚妥拉明 （5）NODepartment of Anesthesiology （二）抗过敏l l时间时间时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素l l原理原理原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏l l方法方法方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 5001000mg 2. 2.地塞米松地塞米松 20mg 3.3.苯海拉明苯海拉明 4 40mg 4.4.甲强龙甲强龙 5001000mgDepartment of Anesthesiology （三）抗休克 任何一种休克的治疗包括病因治疗和支持性治,对休克的支持性治疗是影响治愈率的关键因素。 休克的支持性治疗: 1、提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代谢。 2、及时补充有效循环血容量，改善循环功能。Department of Anesthesiology l早期:分布性休克(过敏样休克、DIC） 梗阻性休克（肺血管梗阻）l晚期:心源性休克（泵功能衰竭）及低容量性休克（大量出血（创面出血、DIC） 。Department of Anesthesiology 羊水栓塞早期休克的治疗羊水栓塞早期休克的治疗 此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。l抗过敏处理l阻断DIC高凝状态l容量补充l血管活性药的使用Department of Anesthesiology 纠正心衰纠正心衰l西地兰 l速尿l营养心肌药l其他儿茶酚胺类药物Department of Anesthesiology 补充容量补充容量低血容量性休克的治疗的治疗原则是及时补容治疗。当血红蛋白质降到60-70 g/L,红细胞压积降到25%以下时应立即输血维持血红蛋白在90-100 g/L以上，红细胞压积在30%以上，血浆蛋白在25-30g/L左右，电解质在正常范围内Department of Anesthesiology 补充凝血物质补充凝血物质通过补充血浆、新鲜全血、冷沉淀特或纤维蛋白原制剂、血小板成分输入等途径凝血物质达到止血的目的红细胞成分输血与血浆成分输血，应至少按3:1的比例补充,新鲜血与陈旧血的比例不得少于1:3Department of Anesthesiology l严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键！重要关键！Department of Anesthesiology （四）防治DICl l抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。l l抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基乙酸l l补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。Department of Anesthesiology （四）纠正酸中毒l原则原则: :宁酸勿碱宁酸勿碱 5%NaHCO3 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测Department of Anesthesiology （五）防治肾功能衰竭l l时间时间：在血容量补足的情况下，出现少尿l l药物药物：利尿药l lCRPPCRPP：尽早使用，直至尿量恢复Department of Anesthesiology （六）预防感染l应用肾毒性小的广谱抗生素Department of Anesthesiology 脏器保护脏器保护 原则：早，全面l脑：增加脑灌注，降低脑代谢，减轻脑水肿l肺：降肺动脉压力，控制肺水肿，不吸纯氧， 早用PEEPl消化道：保护消化道黏膜。Department of Anesthesiology 总结总结l及时诊断，尽快恢复呼吸循环Department of Anesthesiology