n定义：细菌、真菌或其他微生物直接感染心脏内膜面伴赘生物形成的一种炎症。瓣膜为最常受累部位。n 按病原体、起病缓急、病情凶险程度及预后不同，分为急性与亚急性两型。概概 述述 急性心内膜炎特征急性心内膜炎特征： l中毒症状明显； l病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏； l感染迁移多见； l主要为金黄色葡萄球菌。 亚急性心内膜炎特征：亚急性心内膜炎特征： l中毒症状轻； l病程数周至数月； l感染迁移少见； l以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。 病因和发病机制病因和发病机制n1 1、基础疾病：、基础疾病： 毒力强、侵袭性和黏附性高的细菌大量进入血液，可侵犯无基础心脏病的心内膜，引起AIE，主动脉瓣、二尖瓣受累较常见。 大多数 发生于伴器质性心脏病的患者。引起SIE。*据统计据统计IE患者中，患者中，80%左右有风心病，左右有风心病，815%有有先心病，先心病，210%无器质性心脏疾病。无器质性心脏疾病。n2 2、致病微生物：、致病微生物：链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。 急性主要由金黄色葡萄球菌引起， 亚急性者草绿色链球菌最常见 n3、侵入途径：、侵入途径： 按微生物入侵途径分 自体瓣膜心内膜炎（NVE） 静脉药瘾心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎（PVE）发病机制发病机制高速射流冲击心或大血管内膜处可致局部损伤 血小板和纤维蛋白沉积，形成微血栓（这为细菌的粘着创造了条件） 反复的暂时性的菌血症使病原体聚积成团，粘附在血栓上，形成感染灶急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 常常因因致致病病力力强强的的细细菌菌引引起起，以以金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、流流感感杆杆菌菌、变变形形杆杆菌菌和和大大肠肠杆杆菌菌为为多多见见。这这些些细细菌菌毒毒力力较较强强，起起病病急急，病病情情重重，常常继继发发于于其其他他部部位位的的感感染染，为为全全身身感感染染的的一一部部分分，如如脑脑膜膜炎炎、肺肺炎炎、血血栓栓性性静静脉脉炎炎等等，有有时时伴伴有有其其他他器器官官的的转转移移性性化脓病灶。化脓病灶。通常发生于正常心脏。通常发生于正常心脏。 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 多发生于多发生于风湿性心瓣膜病，及某些先天性风湿性心瓣膜病，及某些先天性心脏病等心脏病等器质性心脏病器质性心脏病。个别亦有发生于原无心。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病脏病的基础上，本病病原多为草绿色链球菌，病原多为草绿色链球菌，其其次为白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数次为白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。为霉菌感染，其中以念珠菌为多。 感染途径：感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。生于心内手术后。 口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。制，多不产生危害。 但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过形成反复慢性菌血症过程。程。导致栓塞。导致栓塞。激活免疫系统，引起关节炎、肾小激活免疫系统，引起关节炎、肾小球肾炎、心包炎、微血管炎、脾大等。球肾炎、心包炎、微血管炎、脾大等。 发病机制发病机制病病 理理l赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 l栓塞 l迁徙性病灶 l免疫系统激活 Li Li XuenongXuenong 赘生物特点赘生物特点 (Features of vegetation) n n n大大小小不不等等, ,单单个个或或多多个个, ,息息肉肉状状/ /菜菜花花状状, ,污污秽秽, ,灰灰黄黄色色, ,干燥质脆干燥质脆, ,易脱落易脱落 n赘赘生生物物由由纤纤维维蛋蛋白白，血血小小板板及及白白细细胞胞聚聚集集而而成成，赘赘生生物物可可造造成成瓣瓣叶叶破破坏坏、穿穿孔孔、腱腱索索断断裂裂以以及及心心内内脓脓肿。肿。心脏心脏 基本病理变化有病损的心瓣膜或基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成。心内膜上有赘生物形成。全身全身 1、赘生物破裂形成大小不等的栓子，随血液、赘生物破裂形成大小不等的栓子，随血液可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等系膜及四肢等的动脉，导致组织缺血和坏死。的动脉，导致组织缺血和坏死。先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞。先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞。 2、致病微生物刺激细胞和体液免疫，循环免、致病微生物刺激细胞和体液免疫，循环免疫复合物沉积脏器，引起皮肤、黏膜、关节、疫复合物沉积脏器，引起皮肤、黏膜、关节、肾小球的炎症。肾小球的炎症。二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎临床表现临床表现n1、感染的全身表、感染的全身表现：发热：伴寒战、出汗 进行性贫血：感染抑制骨髓 全身疼痛、关节痛、肌痛 进行性脾肿大，可有触痛 n2、心、心脏改改变： 杂音改变：出现新的杂音及原有杂音性质和强度在短时间内发生变化是本病特征之一 心功能不全 心律失常 3、栓塞和血管、栓塞和血管损害：害：n（1）皮肤、粘膜改变：微血管炎或微血栓 瘀点：以结膜、口腔粘膜、锁骨以上皮肤常见 Roth点：视网膜的卵圆形出血斑，中心成白色 指（趾）甲下线状出血 Osler结：指（趾）垫或大小鱼际处豌豆大小的红或紫色痛性结节 Janeway损害：手掌或足底，直径14mm的无痛性出血红斑 n （2）脑 n 脑栓塞：大脑中动脉及其分支最常受累 n 偏瘫 脑出血或蛛网膜下腔出血由脑栓塞或 细菌性动脉瘤破裂所致 弥漫性脑膜脑炎小动脉或毛细血管的 多发性散在性细菌性栓塞 （3）肾栓塞：腰痛、血尿 （4）脾栓塞：左上腹剧痛 （5）肺栓塞：胸痛、气急、咯血 （6）血管损害：冠脉急性心梗； 肠系膜动脉急腹症； 肢体动脉疼痛、搏动消失、肢体血供不足指甲下出血指甲下出血 并发症并发症l心脏 l细菌性动脉瘤 l迁移性脓肿 l神经系统症状 l肾脏 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 l1、血培养：、血培养： 诊断本病最重要方法。诊断本病最重要方法。 l每隔1小时1次共取3个血标本； l用过抗生素者，停药27天后采血； l无需在体温升高时采血； l每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周。 2、血、尿化、血、尿化验： 蛋白尿和镜下血尿 肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎 红细胞降低，血红蛋白降低，正常细胞性贫血 白细胞正常或升高，可有核左移 血沉增快 血尿素氮、肌酐增高3、其他、其他检查：血清免疫学检查：感染治愈后消失 高丙种球蛋白血症 循环中出现免疫复合物 类风湿因子阳性 血清补体下降：见于弥漫性肾小球肾炎 心电图 X线 超声心动图诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 原有器质性心脏杂音出现杂音性质和部位的改变，伴有发热、进行性贫血、皮肤粘膜淤点、栓塞、杵状指、血培养阳性即可诊断为本病。 下列情况高度疑诊SIE：l器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上；l心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音；l不明原因的栓塞；l不明原因的顽固性心力衰竭；l不明原因的肾功能损害。 治治 疗疗 l一、抗生素治疗一、抗生素治疗 最重要最重要 l用药原则：用药原则：l选用杀菌抗微生物制剂；l早期应用，连续35次血培养后即开始治疗；l剂量要足，疗程要长，需46周；l静脉给药；l联合用药；l病原微生物不明时，可经验性用药 药物选择药物选择 （一）致病菌不明确者（一）致病菌不明确者内酰胺环类内酰胺环类（青霉素、头孢霉素）氨基甙类抗氨基甙类抗（链霉素、卡那霉素、庆大霉素） 联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。若上述无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素、万古霉素、头孢若上述无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素、万古霉素、头孢霉素等霉素等（二）致病菌为革兰氏阳性球菌时（二）致病菌为革兰氏阳性球菌时 ，可选用前述药物联合，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量治疗，在应用大剂量青霉素青霉素G G时需注意时需注意可加用丙磺舒以可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4 4倍，对无倍，对无明显肾功能损害者。明显肾功能损害者。青霉素青霉素G G钾盐。钾盐。（三）革兰氏阴性杆菌感染（三）革兰氏阴性杆菌感染，可选用头孢霉素。，可选用头孢霉素。 （四）霉菌感染（四）霉菌感染可用二性霉素，大蒜液、可用二性霉素，大蒜液、5 5氟胞嘧啶、咪氟胞嘧啶、咪康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。 赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。致脏器出血的危险。 治愈治愈标准：准： n1.临床表现消失 n2.白细胞、血沉正常 n3.血培养在疗程结束后1、2、6周均 n 阴性 本病复发率约510，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：治疗前病程长，抗生素不敏感，剂量或疗程不足，有严重肺、脑或心内膜的损害。 有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。 l二、手术治疗二、手术治疗 病情稳定或治愈半年后，据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术。主要指征主要指征 ll充血性心衰充血性心衰(NYHA (NYHA III IV) III IV) ll持续败血症持续败血症 ll反复栓塞反复栓塞ll次要指征次要指征 ll心内脓肿心内脓肿 ll窦瘤破裂窦瘤破裂 ll抗菌素无效抗菌素无效 ll霉菌性霉菌性 ll左侧瓣膜金黄色葡萄左侧瓣膜金黄色葡萄球菌球菌IEIE伴心衰伴心衰