产后出血产后出血的综合防治的综合防治定义 postpartum hemorrhage胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内小时内出血量超过出血量超过500ml500ml者称为者称为产后出血。产后出血。目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在争议。争议。发生率 incidence发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的2 23 3。（因出血量估计（因出血量估计均较实际出血量少很多，所以实际的产后出血率均较实际出血量少很多，所以实际的产后出血率比统计数高很多）比统计数高很多）80.46%发生在产后发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。后出血的黄金时间，需留产房严密观察。目前是我国孕产妇死亡首位因素目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血产后出血妊高征妊高征妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病产后出血产后出血四大病因四大病因n子宫收缩乏力（70%90%） n胎盘因素（10%） n软产道损伤（20%） n凝血功能障碍（1%）n宫缩乏力原因乏力原因全身因素全身因素：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。局部因素局部因素：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致子宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫先天发育异常。产科因素科因素：合并产科并发症如子痫前期、宫腔感染导致子宫肌层水肿、渗血，影响子宫收缩。子宫收缩乏力临床表现n产程中已存在宫缩乏力产程中已存在宫缩乏力产程延长产程延长胎盘剥离延缓胎盘剥离延缓阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块n休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降压下降n体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出底有血流出子宫收缩乏力诊断n根据宫缩乏力表现、症状和体征根据宫缩乏力表现、症状和体征n尽量正确估计出血量尽量正确估计出血量估测出血量常为估测出血量常为（目测法估计的（目测法估计的产后出血量约为实际出产后出血量约为实际出血量的血量的一半一半）排除其他产后出血因素排除其他产后出血因素n检测出血量检测出血量a.a.称重法称重法（1.05g=1ml）b.b.容积法容积法（具体测量）（具体测量）c.面积法：血液浸湿面积按面积法：血液浸湿面积按10x10cm为为10ml。即。即1cm为为1ml。 监测生命体征等估计失血量监测生命体征等估计失血量占血容量占血容量 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收缩压收缩压 脉压差脉压差 毛细血管毛细血管 尿量尿量 中枢神经系统中枢神经系统 （%） （次）（次） （次）（次） 再充盈再充盈 （ml/h） 30) 正常正常 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延迟延迟 减少减少(20-30) 不安不安 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延迟延迟 少尿少尿(40 140 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（孕期体重（kg）7 % 或非孕期体重（或非孕期体重（kg）10%Company Logo 血红蛋白估计失血量血红蛋白估计失血量 血红蛋白每下降血红蛋白每下降10g/L，失血约，失血约400500ml。但是在产后出血早期，由于。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。实际出血量。 休克指数估计失血量休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml） 占血容量（占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070v休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压（mmHg） （正常值）（正常值）Company Logo某孕妇体重70kg，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸24/min，血压90/65mmHg，估计此时出血量约为： A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml子宫收缩乏力治疗加强宫缩是最有效的止血方法加强宫缩是最有效的止血方法n按摩子宫按摩子宫 按摩子宫n经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均匀有节律的按摩。n腹部-阴道两手按摩子宫：在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在腹壁按压子宫体背部。Company Logo药物剂量副作用禁忌症缩宫素10U/im，以后1020U静脉滴注，250ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16min），24h总量60U内。高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心律失常。对此药物过敏者卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ugim，3min起作用， 30min达到作用高峰，可维持2h；重复使用，总量不超过2000ug潮红,腹泻,恶心,呕吐,支气管痉挛,躁动,氧饱和度降低哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用卡孕栓（卡前列甲酯）卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴道，10分钟起作用，持续23小时，因起效慢，需提前给药口服给药胃肠道反应重活动性心脏疾病,肺脏疾病或肝脏疾病,对此药物过敏者血管加压素20加入生理盐水100ml稀释(0.2u/ml),出血部位1ml注射,避免血管内直接注射急性高血压,支气管痉挛,恶心,呕吐 腹部绞痛,头痛,眩晕,血管内直接注射可致患者死亡冠心病 对此药物过敏者Company Logo宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫） “Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。2436小时取出，不超过48小时。取时速度要慢，取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备，加强抗感染。Company LogoCompany Logo 宫腔水囊压迫 子宫动脉结扎子宫动脉结扎 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。Company Logo髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。子宫切除n适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。n 操作注意：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管 。n子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。 胎盘因素病因n胎盘剥离不全胎盘剥离不全n胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留n胎盘嵌顿胎盘嵌顿n胎盘粘连胎盘粘连n胎盘植入胎盘植入n胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘因素临床表现n胎盘娩出前阴道出血量多胎盘娩出前阴道出血量多n胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入植入n胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全胎盘滞留或剥离不全n下段缩窄环，表明胎盘嵌顿下段缩窄环，表明胎盘嵌顿胎盘因素诊断n根据临床表现根据临床表现n人工剥离胎盘人工剥离胎盘n常规胎盘检查常规胎盘检查n胎盘娩出后，阴道血止胎盘娩出后，阴道血止n注意与产道损伤出血鉴别注意与产道损伤出血鉴别胎盘因素治疗n胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘n胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘n胎盘植入胎盘植入保守治疗，保守治疗，RU486RU486， MTXMTX子宫切除子宫切除n胎盘胎膜残留：刮宫胎盘胎膜残留：刮宫n胎盘嵌顿：松解缩窄环胎盘嵌顿：松解缩窄环软产道裂伤病因n宫缩过强宫缩过强n产程过快产程过快n胎儿过大胎儿过大n接生保护会阴不当接生保护会阴不当n阴道手术助产阴道手术助产软产道裂伤的临床表现、诊断n胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红n会阴裂伤会阴裂伤I I、IIII、IIIIII度度n其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿膜血肿n度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕 裂，未达肌层，出血不多。n度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道 后壁，裂伤处不规则，失去原解剖 结构，出血多。n度：指肛门外括约肌撕裂。可累及 阴道直肠隔及部分直肠前壁，病情 严重。软产道损伤治疗及时准确修补裂伤止血及时准确修补裂伤止血会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿宫颈裂伤修补阴道前壁裂伤修补会阴II度裂伤修补会阴III度裂伤修补凝血功能障碍病因n合并血液系统疾病合并血液系统疾病白血病白血病再障再障血小板减少症血小板减少症n妊娠导致凝血功能障碍妊娠导致凝血功能障碍重度妊高征重度妊高征妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎胎盘早剥胎盘早剥羊水栓塞羊水栓塞死胎滞留死胎滞留凝血功能障碍临床表现n孕前或妊娠期有出血倾向孕前或妊娠期有出血倾向n子宫大量或少量持续出血，不凝子宫大量或少量持续出血，不凝n身体其他部位出血身体其他部位出血凝血功能障碍诊断n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查血常规血常规血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间FbFb、FDPFDP、D D二聚体二聚体凝血功能障碍治疗n对因治疗对因治疗n产科对症治疗产科对症治疗产后出血的应急处理产后出血的应急处理产后出血的应急处理流程n产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图。n产后出血处理的2：1：1原则：产时出血量200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束），产后在产房观察期间100ml；回病房100ml。剖宫产的病人按同样方法处理。积极处理第三产程产后2h内出血400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理出血量：5001500 ml预警线：一级急救处理处理线：二级急救处理抗休克治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：1500ml危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）产后出血的处理流程图产后出血的处理原则n一般处理应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立23根静脉通道，其中一根为深静脉通道，积极补充血容量；保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧饱和度在93%以上；监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态监测。产后出血的处理原则n抗休克补液原则输液量通常为出血量的23倍。液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血。急性失血时的输血产后出血的处理原则n急性失血时的输血1520%血容量，输液以晶体为主辅以胶体；2040%血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小时内总量不超过1000ml；40%血容量失血，输液（晶体及胶体液）+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。失血量在2000ml以上时，一般输血量为失血量的70%左右。产后出血的处理原则n输液的速度 20分钟先输入晶体液1000ml，第一个小时内输入2000ml左右。然后根据生命体征、血化验结果调整输血量及其它液体量，最好用中心静脉压指导输液速度和输液量。n休克纠正的指标收缩压100mmHg心率100次/分脉压差30mmHg尿量30ml/h神志清楚，皮肤颜色红润产后出血的预防n 产前预防产前预防积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症，积极孕期补铁，积极孕期补铁，创造条件自体储血。创造条件自体储血。n产时预防产时预防，对有出血高危因素的孕妇要开放静脉通路，备好对有出血高危因素的孕妇要开放静脉通路，备好血液制品，安排有经验的医护人员接生或手术。血液制品，安排有经验的医护人员接生或手术。第一产程防止延长第一产程防止延长，做好生活护理和心理护理。，做好生活护理和心理护理。第二产第二产程程注意接生要领和手术注意接生要领和手术技巧，避免产道损伤。技巧，避免产道损伤。第三产第三产程程处理好胎盘，处理好胎盘，正确估计正确估计出血量出血量。n产后预防产后预防产房内观察产房内观察2 2小时小时，必要时持续缩宫素静滴。，必要时持续缩宫素静滴。注意宫缩和产妇一般状况注意宫缩和产妇一般状况谢谢！