抗生素概述及应用抗生素概述及应用 文登整骨医院文登整骨医院1内容内容n抗生素概述抗生素概述n抗生素应用选择抗生素应用选择 2抗生素概述抗生素概述n抗生素分类抗生素分类n各类抗生素的介绍各类抗生素的介绍3按照药物作用效果依赖性分类按照药物作用效果依赖性分类n时间依赖性药物时间依赖性药物n浓度依赖性药物浓度依赖性药物4时间依赖性药物时间依赖性药物 疗效与血药浓度大于疗效与血药浓度大于MICMIC的时间成正比例，与的时间成正比例，与CmaxCmax无关。无关。时间血药浓度12MIC5浓度依赖性药物浓度依赖性药物n药物的抗菌活性杀菌率（药物的抗菌活性杀菌率（Cmax / MICCmax / MIC）呈正相）呈正相关关时间血药浓度MICCmax6时间、浓度依赖性药物时间、浓度依赖性药物n时间依赖性药物：确保大于时间依赖性药物：确保大于MICMIC的时间的时间(T),(T),达到给药间隔（达到给药间隔（t t）40%60%40%60% 无明显的抗生素后效应（无明显的抗生素后效应（PAEPAE），一般采），一般采用日剂量不变分次给药用日剂量不变分次给药n浓度依赖性药物：氨基糖苷类药效为浓度浓度依赖性药物：氨基糖苷类药效为浓度依赖性，副作用为时间依赖性。依赖性，副作用为时间依赖性。 喹诺酮类药物药效与副作用均为浓度依赖喹诺酮类药物药效与副作用均为浓度依赖性性7浓度与时间依赖性药物浓度与时间依赖性药物分类分类代表药物代表药物 浓度依赖浓度依赖 氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，氟喹诺酮类 时间依赖时间依赖（短（短PAEPAE） - -内酰胺内酰胺，大环内酯类（阿奇霉素除，大环内酯类（阿奇霉素除外），克林霉素类外），克林霉素类 时间依赖时间依赖（长（长PAEPAE）氟康唑，阿奇霉素氟康唑，阿奇霉素8抗菌药物按作用机理分类抗菌药物按作用机理分类分类分类代表药物代表药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成-内酰胺，万古霉素，内酰胺，万古霉素， 磷霉素磷霉素 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成氨基糖苷类，大环内酯类，林可霉素类氨基糖苷类，大环内酯类，林可霉素类, ,氯氯霉素类，四环素，链阳霉素类霉素类，四环素，链阳霉素类抑制核酸合成抑制核酸合成喹诺酮类，磺胺类喹诺酮类，磺胺类9具体介绍各类抗生素具体介绍各类抗生素n-内酰胺类内酰胺类n喹诺酮类喹诺酮类n氨基糖苷类氨基糖苷类n大环内酯类大环内酯类n其它种类其它种类10-内酰胺类内酰胺类n青霉素类青霉素类 n头孢类头孢类 n其它非典型其它非典型 - -内酰胺类内酰胺类 11青霉素类青霉素类n天然青霉素天然青霉素 : : G + G +（除（除MRSAMRSA）：链球菌，肺炎球菌，葡萄球菌）：链球菌，肺炎球菌，葡萄球菌 G - G -：脑膜炎球菌，淋球菌，白喉杆菌：脑膜炎球菌，淋球菌，白喉杆菌 梭状芽胞杆菌，螺旋体梭状芽胞杆菌，螺旋体 n耐酶青霉素耐酶青霉素 ：氟氯西林：氟氯西林 同青霉素同青霉素G G相似，但对青霉素酶稳定相似，但对青霉素酶稳定 12青霉素类青霉素类n广谱青霉素广谱青霉素 氨基青霉素氨基青霉素 ：氨苄西林：氨苄西林 ，阿莫西林，阿莫西林 天然青霉素抗菌谱天然青霉素抗菌谱+ +流感嗜血杆菌，大肠埃希流感嗜血杆菌，大肠埃希菌，奇异变形杆菌等菌，奇异变形杆菌等 n其它广谱其它广谱 ：哌拉西林，阿洛西林，美洛西林：哌拉西林，阿洛西林，美洛西林 氨基青霉素抗菌谱氨基青霉素抗菌谱+ +铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 哌拉西林抗铜绿假单孢菌尤其有效哌拉西林抗铜绿假单孢菌尤其有效 13青霉素类作用比较表青霉素类作用比较表抗菌药物抗菌药物G GG G假单孢菌假单孢菌厌氧菌厌氧菌天然青霉素天然青霉素+耐酶青霉素耐酶青霉素+氨基广谱青霉素氨基广谱青霉素+其它广谱青霉素其它广谱青霉素+14青霉素类小结青霉素类小结n氟氯西林，苯唑西林对产青霉素酶的葡萄球菌有效；氟氯西林，苯唑西林对产青霉素酶的葡萄球菌有效； 广谱青霉素不耐酶；广谱青霉素不耐酶； 阿莫西林，氨苄西林对铜绿假单孢菌无效；阿莫西林，氨苄西林对铜绿假单孢菌无效； 抗铜绿假单孢菌活性最佳：哌拉西林抗铜绿假单孢菌活性最佳：哌拉西林n青霉素皮肤试验青霉素皮肤试验 过敏性休克发生，注射肾上腺素，吸氧，肾上腺皮质过敏性休克发生，注射肾上腺素，吸氧，肾上腺皮质激素等激素等 大剂量青霉素可引起青霉素脑病，易出现于老年和大剂量青霉素可引起青霉素脑病，易出现于老年和肾功能减退患者。肾功能减退患者。15头孢类头孢类nI I：头孢唑啉，头孢硫脒：头孢唑啉，头孢硫脒 G+ G+球菌（除球菌（除MRSAMRSA），少数），少数G-G-杆菌杆菌 对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效 对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性nIIII：头孢呋辛，头孢替安，头孢克洛：头孢呋辛，头孢替安，头孢克洛 同同I I：抗：抗G+ G+ ， 抗抗G- G- 对铜绿假单胞菌无效对铜绿假单胞菌无效16头孢类头孢类nIIIIII：头孢他定，曲松，哌酮，唑肟：头孢他定，曲松，哌酮，唑肟 同同IIII：抗：抗G- G- ，抗，抗G+ G+ 铜绿假单胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作铜绿假单胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用用nIVIV：头孢吡肟：头孢吡肟 n同同IIIIII：抗：抗G- G- ，抗，抗G+ G+ 对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属的作用对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属的作用尤为优越。尤为优越。 17头孢类比较表头孢类比较表类别类别G+G+G-G-假单假单孢孢 厌氧厌氧菌菌对对 内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性 肾毒肾毒性性 I I + +- - -+ +II II +- -+ +III III + + + +IV IV + +18头孢类小结n三代口服对铜绿假单胞菌无作用三代口服对铜绿假单胞菌无作用n头孢唑啉预防手术后切口感染，头孢硫脒对肠头孢唑啉预防手术后切口感染，头孢硫脒对肠球菌有效球菌有效n头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷菌头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷菌属等作用优属等作用优n头孢曲松透过血脑屏障高，半衰期长，头孢曲松透过血脑屏障高，半衰期长， 头孢曲松、头孢哌酮通过肝肾双途径代谢，头孢曲松、头孢哌酮通过肝肾双途径代谢，肝肾功能不全者，使用安全。肝肾功能不全者，使用安全。19头孢类小结头孢类小结nIVIV代头对代头对G G+ +菌优于第三代，与第二代相似，对菌优于第三代，与第二代相似，对G G- -的作用明显优于第三代，对细菌细胞膜穿透的作用明显优于第三代，对细菌细胞膜穿透力更强，用于各种严重的细菌感染力更强，用于各种严重的细菌感染 IV IV代头孢可用于产代头孢可用于产AmpCAmpC酶细菌的感染，而酶细菌的感染，而IIIIIIII代头孢对产代头孢对产AmpCAmpC酶细菌的感染是无效的。酶细菌的感染是无效的。20头孢类小结头孢类小结n含甲硫四氮唑的头孢会引起戒酒硫样反应，如含甲硫四氮唑的头孢会引起戒酒硫样反应，如头孢哌酮、头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、拉氧头孢、头孢米诺等。头孢曲松、头孢甲肟、拉氧头孢、头孢米诺等。n广谱头孢抑制肠道内菌群，导致维生素广谱头孢抑制肠道内菌群，导致维生素K K合成合成的减少，致低凝血酶原血症或出血，尤以头孢的减少，致低凝血酶原血症或出血，尤以头孢哌酮为重。哌酮为重。21其它非典型其它非典型 - -内酰胺类内酰胺类- -碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南- -西司他丁，美洛培南西司他丁，美洛培南n超广谱抗生素，超广谱抗生素， G - G -（对铜绿假单孢菌有效），（对铜绿假单孢菌有效）， G G + +（不包括（不包括MRSAMRSA）, , 厌氧菌厌氧菌n对产生金属酶的菌种，如，嗜麦芽窄食假单孢菌、黄对产生金属酶的菌种，如，嗜麦芽窄食假单孢菌、黄杆菌属天然耐药。杆菌属天然耐药。n不宜用于轻症感染，对产不宜用于轻症感染，对产ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶的肠杆菌科细酶的肠杆菌科细菌、铜绿徦单胞菌、不动杆菌属等耐药菌感染有效。菌、铜绿徦单胞菌、不动杆菌属等耐药菌感染有效。n对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 22其它非典型其它非典型 - -内酰胺类内酰胺类- -碳青霉烯类碳青霉烯类n目前是目前是G G- -杆菌作用最强，对产杆菌作用最强，对产ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶的肠杆菌酶的肠杆菌科细菌、铜绿徦单胞菌、不动杆菌属等耐药菌感染有科细菌、铜绿徦单胞菌、不动杆菌属等耐药菌感染有效。效。n适用于多重耐药所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌适用于多重耐药所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。不宜用于治疗轻疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。症感染，更不可作为预防用药。n亚胺培南亚胺培南- -西司他丁可能引起癫痫等严重中枢神经系西司他丁可能引起癫痫等严重中枢神经系统不良感应，尤其在肾功能不全患者；美罗培南诱发统不良感应，尤其在肾功能不全患者；美罗培南诱发癫痫的危险性小癫痫的危险性小23其它非典型其它非典型 - -内酰胺类内酰胺类- -单环类单环类 氨曲南氨曲南 n窄谱抗生素，抗革兰氏阴性杆菌窄谱抗生素，抗革兰氏阴性杆菌 ，对铜绿假，对铜绿假单孢菌有效，对革兰氏阳性菌无效。单孢菌有效，对革兰氏阳性菌无效。n与其它与其它-内酰胺类抗生素不产生交叉耐药性内酰胺类抗生素不产生交叉耐药性24其它非典型其它非典型 - -内酰胺类内酰胺类- -头霉素头霉素类类 头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺 n其抗菌谱同其抗菌谱同IIII代头孢相似，同时增加了对厌氧代头孢相似，同时增加了对厌氧菌的活性，头孢西丁抗厌氧菌活性尤为明显菌的活性，头孢西丁抗厌氧菌活性尤为明显n可用于合并厌氧菌同需氧菌的混合感染。可用可用于合并厌氧菌同需氧菌的混合感染。可用于产于产ESBLsESBLs酶的感染治疗酶的感染治疗 25喹诺酮类喹诺酮类 nI I代代 ：萘啶酸作用差，副作用大，已不用：萘啶酸作用差，副作用大，已不用nIIII代代 ：吡哌酸，比：吡哌酸，比I I代抗菌谱有所扩大，仅用代抗菌谱有所扩大，仅用于肠道及泌尿系统于肠道及泌尿系统26喹诺酮类喹诺酮类nIIIIII代代 ：左氧氟沙星，洛美沙星，环丙沙星：左氧氟沙星，洛美沙星，环丙沙星 抗菌谱大大扩大：抗菌谱大大扩大：G-G-，G+G+（除（除MRSAMRSA），衣原），衣原体、支原体等非典型病原菌，厌氧菌，铜绿假体、支原体等非典型病原菌，厌氧菌，铜绿假单孢菌等单孢菌等 nIVIV代代 ：加替沙星，莫西沙星：加替沙星，莫西沙星 抗菌谱及抗菌活性比抗菌谱及抗菌活性比IIIIII代更宽更强。代更宽更强。27喹诺酮类喹诺酮类n左氧氟沙星及左氧氟沙星及IVIV代喹诺酮类，如，加替沙星，代喹诺酮类，如，加替沙星，莫西沙星被称为呼吸喹诺酮：可涵盖引起呼吸莫西沙星被称为呼吸喹诺酮：可涵盖引起呼吸道感染的病原菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆道感染的病原菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，非典型病原菌；在呼吸道组菌，卡他莫拉菌，非典型病原菌；在呼吸道组织中血药浓度较高。织中血药浓度较高。n莫西沙星可用于肾功能不全的患者。莫西沙星可用于肾功能不全的患者。 28喹诺酮类应用注意事项喹诺酮类应用注意事项n影响软骨发育影响软骨发育n避光使用避光使用n可诱发癫痫，尤其肾功能不全，脑障碍可诱发癫痫，尤其肾功能不全，脑障碍n滴速不宜过快滴速不宜过快n不可与含铝、钙等同服不可与含铝、钙等同服n可引起可引起 心电图心电图QTQT间期延长等间期延长等29大环内酯类大环内酯类 n革兰氏阳性菌及支原体，衣原体，军团菌等非革兰氏阳性菌及支原体，衣原体，军团菌等非典型病原体等典型病原体等 n1414元环元环 ：红霉素，克拉霉素，罗红霉素：红霉素，克拉霉素，罗红霉素 n1515元环元环 ：阿奇霉素：阿奇霉素 n酮内酯类酮内酯类：泰利霉素，喹红霉素：泰利霉素，喹红霉素 30大环内酯类大环内酯类n泰利霉素，喹红霉素对泰利霉素，喹红霉素对1414元环，元环，1515元环大环内酯类耐元环大环内酯类耐药的菌株有效。药的菌株有效。n此类药为此类药为CYP3A4CYP3A4药酶抑制剂，红霉素抑制作用最强，药酶抑制剂，红霉素抑制作用最强，罗红霉素与克拉霉素其次，阿奇霉素对罗红霉素与克拉霉素其次，阿奇霉素对CYP3A4CYP3A4酶的抑酶的抑制作用最弱，较少引起药物的不良反应。制作用最弱，较少引起药物的不良反应。n克拉霉素对幽门螺杆菌有效。克拉霉素对幽门螺杆菌有效。n红霉素酯化物肝毒性大红霉素酯化物肝毒性大31氨基糖苷类氨基糖苷类 不耐酶：庆大霉素、妥布霉素不耐酶：庆大霉素、妥布霉素耐酶：阿米卡星、依替米星耐酶：阿米卡星、依替米星n革兰氏阴性杆菌，对铜绿假单孢菌有效革兰氏阴性杆菌，对铜绿假单孢菌有效 ，同，同其他抗菌药物联用有协同作用。其他抗菌药物联用有协同作用。 n耳毒性，肾毒性明显。提倡一日一次给药方式。耳毒性，肾毒性明显。提倡一日一次给药方式。可提高疗效降低毒性。可提高疗效降低毒性。32氨基糖苷类氨基糖苷类n神经肌肉阻断作用，神经肌肉阻断作用，新斯的明或其他抗胆碱酯酶新斯的明或其他抗胆碱酯酶药均可拮抗神经肌肉阻滞作用药均可拮抗神经肌肉阻滞作用n对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌作用差，又有明显耳、肾毒性，因此常见链球菌作用差，又有明显耳、肾毒性，因此常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用n渗入关节滑囊中的浓度低。渗入关节滑囊中的浓度低。33林可霉素类林可霉素类林可霉素，克林霉素，克林霉素磷酸酯林可霉素，克林霉素，克林霉素磷酸酯 n抑制细菌蛋白质的合成抑制细菌蛋白质的合成 n革兰氏阳性菌，厌氧菌革兰氏阳性菌，厌氧菌 n组织渗透性好，骨组织浓度高组织渗透性好，骨组织浓度高34林可霉素类林可霉素类n有神经肌肉阻滞作用有神经肌肉阻滞作用 n假膜性肠炎假膜性肠炎n同大环内酯类、氯霉素交叉耐药同大环内酯类、氯霉素交叉耐药35糖肽类糖肽类 万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁 n抑制细菌细胞壁糖肽聚合物合成，杀菌剂抑制细菌细胞壁糖肽聚合物合成，杀菌剂 n各种革兰氏阳性菌，包括各种革兰氏阳性菌，包括MRSA MRSA n替考拉宁抗替考拉宁抗MRSAMRSA，MRSEMRSE的作用同万古霉素相当，的作用同万古霉素相当，对肠球菌的作用比万古霉素强，一些对万古霉对肠球菌的作用比万古霉素强，一些对万古霉素耐药的肠球菌对本品敏感。素耐药的肠球菌对本品敏感。 36噁唑烷酮类噁唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺 n抑制细菌蛋白质的合成抑制细菌蛋白质的合成 n对耐万古霉素肠球菌有效对耐万古霉素肠球菌有效n对对MRSAMRSA有效有效n对骨骼，脑脊液渗透性好对骨骼，脑脊液渗透性好37磷霉素磷霉素n抑制细菌细胞壁的合成，广谱抗生素抑制细菌细胞壁的合成，广谱抗生素n对铜绿假单胞菌有抗菌作用，对对铜绿假单胞菌有抗菌作用，对MRSAMRSA有抗菌作有抗菌作用用n治疗严重感染时需加大剂量并常与其他抗菌药治疗严重感染时需加大剂量并常与其他抗菌药物联合应用，如治疗物联合应用，如治疗MRSAMRSA重症感染时，与万古重症感染时，与万古霉素或去甲万古霉素联用。霉素或去甲万古霉素联用。38磷霉素磷霉素n具有抗菌药物增效剂作用，具有破坏细菌生物具有抗菌药物增效剂作用，具有破坏细菌生物膜的作用膜的作用n与其它抗生素无交叉耐药性与其它抗生素无交叉耐药性n可透过血脑屏障可透过血脑屏障n孕妇及儿童可使用孕妇及儿童可使用39四环素类四环素类 n四环素，多西环素，米诺环素，替加环素四环素，多西环素，米诺环素，替加环素 n抑制细菌蛋白质的合成抑制细菌蛋白质的合成 n革兰氏阳性菌，立克次体，支原体，布氏杆菌，革兰氏阳性菌，立克次体，支原体，布氏杆菌，螺旋体螺旋体 40内容内容n抗生素概述抗生素概述n抗生素应用选择抗生素应用选择 41抗生素应用选择抗生素应用选择n目前抗生素应用中存在的问题目前抗生素应用中存在的问题n抗生素的选用基本原则抗生素的选用基本原则n特殊人群抗生素的选用特殊人群抗生素的选用n常见特殊病原菌药物选择常见特殊病原菌药物选择42目前抗生素应用中存在的问题目前抗生素应用中存在的问题n无指征或指征不明确无指征或指征不明确n联合用药联合用药n剂量剂量的选择的选择43 防耐药突变选择浓度与突变选择窗口时间血药浓度MICMPC44目前抗生素应用中存在的问题目前抗生素应用中存在的问题n抗生素更换的品种和时机抗生素更换的品种和时机n预防用药预防用药n忽视不良反应忽视不良反应n忽视特殊人群的药物选择和应忽视特殊人群的药物选择和应用用45抗生素的选用基本原则抗生素的选用基本原则n有细菌学诊断有细菌学诊断, ,并有药敏试验结果并有药敏试验结果, ,按药敏结果按药敏结果选择选择n无细菌学诊断无细菌学诊断, ,根据经验治疗选用抗菌药根据经验治疗选用抗菌药 46经验治疗原则经验治疗原则n社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌 青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类n医院获得性呼吸道感染医院获得性呼吸道感染 大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌 广谱青霉素联合氨基糖苷类，抗假单孢广谱青霉广谱青霉素联合氨基糖苷类，抗假单孢广谱青霉素及头孢素及头孢/ /酶抑制剂酶抑制剂 新喹诺酮类新喹诺酮类47经验治疗原则经验治疗原则n腹腔感染：腹腔感染：G-G-杆菌杆菌 二、三代头孢二、三代头孢, ,喹诺酮，氨曲南喹诺酮，氨曲南n皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见 广谱青霉素、一代头孢广谱青霉素、一代头孢48经验治疗原则经验治疗原则n足量的药物，足够的疗程足量的药物，足够的疗程n疗程过短易使疾病复发或转为慢性疗程过短易使疾病复发或转为慢性n可以联合用药可以联合用药n 应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌产生敏反应和耐药菌产生49特殊人群抗生素的选用特殊人群抗生素的选用n肾功能不全肾功能不全n肝功能不全肝功能不全n新生儿、小儿新生儿、小儿n孕妇孕妇n老年人老年人50肾功能不全抗菌药物选择肾功能不全抗菌药物选择 性质性质剂量调整剂量调整代表药物代表药物主经肝代谢主经肝代谢可按原剂量可按原剂量或略减或略减大环内酯类、利福平、异烟肼、经肝但双大环内酯类、利福平、异烟肼、经肝但双途径代谢的途径代谢的一内酰胺类一内酰胺类主经肾排泄，主经肾排泄，本身无肾毒性本身无肾毒性可应用可应用需减量需减量一内酰胺类、喹诺酮类一内酰胺类、喹诺酮类有肾毒性有肾毒性尽量避免尽量避免确有指症确有指症调整方案调整方案氨基糖苷类、万古霉素、呋喃类氨基糖苷类、万古霉素、呋喃类51肝功能不全患者抗菌药物选择性质性质剂量调整剂量调整代表药物代表药物主经肾排泄主经肾排泄不需调整剂不需调整剂量量氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基糖苷类、喹诺酮类、 一内酰一内酰胺类、万古霉素、多粘菌素等胺类、万古霉素、多粘菌素等经肝代谢经肝代谢无明显肝毒性无明显肝毒性可减量应用可减量应用林可霉素类、大环内酯类（酯化物林可霉素类、大环内酯类（酯化物除外）等除外）等经肝代谢经肝代谢并可导致毒性，并可导致毒性，避免应用避免应用红霉素酯化物、利福平、酮康唑、红霉素酯化物、利福平、酮康唑、磺胺类等磺胺类等52新生儿、小儿药物体内特点n体内酶系统发育不成熟，影响药物代谢失活，致体内酶系统发育不成熟，影响药物代谢失活，致血药浓度异常增高，如氯霉素血药浓度异常增高，如氯霉素n肾脏发育不完全，经肾排泄药物减少，药物消除肾脏发育不完全，经肾排泄药物减少，药物消除半衰期延长半衰期延长,毒性增加毒性增加n血浆蛋白与药物结合能力较成人弱，游离药物浓血浆蛋白与药物结合能力较成人弱，游离药物浓度高，易进入组织，如磺胺类与胆红素竞争血红度高，易进入组织，如磺胺类与胆红素竞争血红蛋白，致血中游离胆红素增高，沉积脑部，致核蛋白，致血中游离胆红素增高，沉积脑部，致核黄疸黄疸53新生儿、小儿抗生素应用注意药物药物不良反应不良反应 机制机制氯霉素氯霉素灰婴综合症灰婴综合症肝酶不足，游离氯霉素增多肝酶不足，游离氯霉素增多磺胺类磺胺类脑核黄疸脑核黄疸竞争血红蛋白，胆红素增加竞争血红蛋白，胆红素增加喹诺酮喹诺酮软骨损害软骨损害四环素四环素骨骼损害牙齿黄染骨骼损害牙齿黄染络合络合氨基糖苷氨基糖苷类类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，血药浓度增加肾清除能力差，血药浓度增加磺胺类、磺胺类、呋喃类呋喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱磷酸脱氢酶氢酶万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，血药浓度增加肾清除能力差，血药浓度增加54孕妇药物体内作用特点孕妇药物体内作用特点n血浆容积增大，肾血流量增加，药物分布容积血浆容积增大，肾血流量增加，药物分布容积大，血药浓度降低，剂量宜略增大，血药浓度降低，剂量宜略增n对某些药物的毒性作用较敏感，如四环素、红对某些药物的毒性作用较敏感，如四环素、红霉素酯化物易致肝损害霉素酯化物易致肝损害n药物可透过胎盘药物可透过胎盘55孕妇抗菌药物应用孕妇抗菌药物应用 孕妇选择可否孕妇选择可否代表药物代表药物孕妇尽量避免应孕妇尽量避免应用用喹诺酮类、红霉素酯化物、氨基糖苷喹诺酮类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、磺胺类、类、磺胺类、TMPTMP、呋喃类、利福平、呋喃类、利福平、异烟肼、万古霉素、甲硝唑异烟肼、万古霉素、甲硝唑孕妇可应用孕妇可应用青霉素类、头孢类、大环内酯类（除青霉素类、头孢类、大环内酯类（除酯化物）、林霉素、氨曲南、美洛培酯化物）、林霉素、氨曲南、美洛培南、林可霉素类南、林可霉素类56老年人药物体内特点老年人药物体内特点n肝、肾功能生理性减退肝、肾功能生理性减退n防御免疫力下降，胃、胆汁、尿中细菌增长防御免疫力下降，胃、胆汁、尿中细菌增长n肌肉萎缩，水分下降，药物在脂肪中浓度升高肌肉萎缩，水分下降，药物在脂肪中浓度升高n蛋白减少，游离药物增加蛋白减少，游离药物增加57老年人抗生素应用原则老年人抗生素应用原则n宜用杀菌剂宜用杀菌剂n尽量避免应用肾毒性大的药物尽量避免应用肾毒性大的药物n应用主经肾排泄的药物，如应用主经肾排泄的药物，如一内酰胺类应一般一内酰胺类应一般给予正常剂量的给予正常剂量的1/22/31/22/3n注意心脏功能及水、电解质平衡等全身状况注意心脏功能及水、电解质平衡等全身状况58常见特殊病原菌药物选择常见特殊病原菌药物选择n耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）n耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSMRS）n耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）n铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌n不动杆菌不动杆菌n嗜麦芽窄食假单孢菌嗜麦芽窄食假单孢菌n产超广谱产超广谱一内酰胺酶（一内酰胺酶（ESBLsESBLs）菌）菌n产头孢菌素霉（产头孢菌素霉（AmpCAmpC）菌）菌59耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌n19761976首次分离首次分离n肺炎链球菌不产生肺炎链球菌不产生一内酰胺酶，主要是青霉一内酰胺酶，主要是青霉素结合蛋白的变异，导致与抗生素亲和力下降素结合蛋白的变异，导致与抗生素亲和力下降n耐青霉素肺炎链球菌除对青霉素敏感性下降外，耐青霉素肺炎链球菌除对青霉素敏感性下降外，对其它对其它一内酰胺类均有所降低，对大环内酯一内酰胺类均有所降低，对大环内酯类也往往耐药类也往往耐药60耐青霉素肺炎链球菌治疗耐青霉素肺炎链球菌治疗n头孢曲松、头孢噻肟等头孢曲松、头孢噻肟等n呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮n万古霉素万古霉素61耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） ，耐甲，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）n多重耐药，对多重耐药，对-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类多常见抗生素均耐药酮类、大环内酯类多常见抗生素均耐药 62耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）治疗）治疗n糖肽类：万古霉素、替考拉宁糖肽类：万古霉素、替考拉宁n利奈唑胺利奈唑胺 n喹奴普汀喹奴普汀达福普汀达福普汀 63耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）n19881988首次分离出耐万古霉素粪肠球菌及屎肠球首次分离出耐万古霉素粪肠球菌及屎肠球菌，同大量应用广谱抗生素及万古霉素有关菌，同大量应用广谱抗生素及万古霉素有关n肠道携带肠道携带VREVRE的住院患者是主要传染源的住院患者是主要传染源64耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）治疗）治疗n-内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖苷类（高浓度）或喹诺酮氨基糖苷类（高浓度）或喹诺酮类类n利奈唑胺利奈唑胺 n喹奴普汀喹奴普汀达福普汀达福普汀 65铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌n又称绿脓杆菌，医院获得性感染最常见又称绿脓杆菌，医院获得性感染最常见n可通过产生可通过产生ESBLsESBLs、 AmpC AmpC、主动泵出、形成生、主动泵出、形成生物被膜等方式对多种抗生素耐药物被膜等方式对多种抗生素耐药n近年耐药率呈快速上升趋势近年耐药率呈快速上升趋势66铜绿假单孢菌治疗铜绿假单孢菌治疗n联合用药：联合用药： 碳青霉烯类碳青霉烯类 内酰胺类：哌拉西林、头孢哌酮内酰胺类：哌拉西林、头孢哌酮内酰胺类：哌拉西林、头孢哌酮内酰胺类：哌拉西林、头孢哌酮/ / / /舒巴坦、头孢他舒巴坦、头孢他舒巴坦、头孢他舒巴坦、头孢他啶啶啶啶 氨基糖苷类（氨基糖苷类（氨基糖苷类（氨基糖苷类（阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星） 喹诺酮类（喹诺酮类（喹诺酮类（喹诺酮类（环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星）n n大环内酯类：自身没有抗铜绿假单孢菌的作用，但能大环内酯类：自身没有抗铜绿假单孢菌的作用，但能大环内酯类：自身没有抗铜绿假单孢菌的作用，但能大环内酯类：自身没有抗铜绿假单孢菌的作用，但能抑制生物膜的形成，增强吞噬细胞的作用，增强其他抑制生物膜的形成，增强吞噬细胞的作用，增强其他抑制生物膜的形成，增强吞噬细胞的作用，增强其他抑制生物膜的形成，增强吞噬细胞的作用，增强其他药物抗铜绿假单孢菌的作用药物抗铜绿假单孢菌的作用药物抗铜绿假单孢菌的作用药物抗铜绿假单孢菌的作用 阿奇霉素的抑制作用最强，阿奇霉素的抑制作用最强，阿奇霉素的抑制作用最强，阿奇霉素的抑制作用最强，16161616元无元无元无元无67不动杆菌不动杆菌n鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌n条件致病菌，广泛存在于水等潮湿环境、可寄条件致病菌，广泛存在于水等潮湿环境、可寄生于人体生于人体n感染常见于大手术、严重疾病、老年人等免疫感染常见于大手术、严重疾病、老年人等免疫力低下的人群力低下的人群68不动杆菌治疗不动杆菌治疗n碳青霉烯类碳青霉烯类n哌拉西林、头孢哌酮联合酶抑制剂，舒巴哌拉西林、头孢哌酮联合酶抑制剂，舒巴坦本身抗不动杆菌坦本身抗不动杆菌n氨基糖苷类（联合）氨基糖苷类（联合）n喹诺酮类（联合）喹诺酮类（联合）69嗜麦芽窄食假单孢菌嗜麦芽窄食假单孢菌n条件致病菌，广泛存在于水、土壤等潮湿环境条件致病菌，广泛存在于水、土壤等潮湿环境n耐药性强，为多重耐药菌耐药性强，为多重耐药菌n对碳青霉烯类天然耐药对碳青霉烯类天然耐药70嗜麦芽窄食假单孢菌治疗嗜麦芽窄食假单孢菌治疗n替卡西林替卡西林/ /克拉维酸钾克拉维酸钾n磺胺嘧啶磺胺嘧啶- -甲氧苄胺嘧啶（大剂量甲氧苄胺嘧啶（大剂量 1215mg/kg1215mg/kg）n喹诺酮类喹诺酮类n米诺环素米诺环素联合用药联合用药71产产ESBLsESBLs菌菌n超广谱超广谱一内酰胺酶（一内酰胺酶（ESBLs ESBLs ）19831983年德国首次发现年德国首次发现n能水解三、四代头孢并携带耐氯霉素、磺胺类、四环素、能水解三、四代头孢并携带耐氯霉素、磺胺类、四环素、氨基糖苷类等耐药。氨基糖苷类等耐药。NCCLSNCCLS明确指出，一经确定为产明确指出，一经确定为产ESBLsESBLs，无论其体外药敏结果如何，均应看作对所有青霉素类、，无论其体外药敏结果如何，均应看作对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药。头孢菌素类和氨曲南耐药。 n可被可被一内酰胺酶抑制剂抑制一内酰胺酶抑制剂抑制n多见于肠杆菌科细菌，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最为多见于肠杆菌科细菌，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最为常见常见 72产产ESBLsESBLs菌应用药物菌应用药物n碳青霉烯类碳青霉烯类 ：能对抗：能对抗ESBLsESBLs的降解作用的降解作用 n一内酰胺类酶抑制药：三唑巴坦，舒巴坦克一内酰胺类酶抑制药：三唑巴坦，舒巴坦克拉维酸拉维酸n头霉素类头霉素类 ：国外资料显示，产：国外资料显示，产ESBLESBL的肺炎克的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢西丁的耐药率很低，雷伯菌和大肠埃希菌对头孢西丁的耐药率很低，但我国的耐药率较高但我国的耐药率较高 ，可作联合应用，可作联合应用73产产ESBLsESBLs菌应用药物菌应用药物n氨基糖苷类、喹诺酮类：耐药机制不是产生氨基糖苷类、喹诺酮类：耐药机制不是产生一内酰胺类酶，但应注意细菌耐氨基糖苷类、一内酰胺类酶，但应注意细菌耐氨基糖苷类、喹诺酮类的基因也可由质粒喹诺酮类的基因也可由质粒XIEDAI XIEDAI ，产，产ESBLsESBLs细菌若携带此类药物的耐药基因也会耐药，所细菌若携带此类药物的耐药基因也会耐药，所以可作联合其它有效抗生素应用以可作联合其它有效抗生素应用n新型制剂新型制剂 ：噬菌体：噬菌体 74产头孢菌素霉（产头孢菌素霉（AmpCAmpC）菌）菌n阴沟肠杆菌是最常见的产阴沟肠杆菌是最常见的产AmpCAmpC 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单孢肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单孢菌、不动杆菌菌、不动杆菌n头孢菌素霉（头孢菌素霉（AmpCAmpC）的作用产生由）的作用产生由 诱导产生、诱导产生、抗生素对其的稳定性、对致病菌高产抗生素对其的稳定性、对致病菌高产AmpCAmpC酶的酶的突变选择能力决定突变选择能力决定75头孢菌素霉的产生因素比较头孢菌素霉的产生因素比较 药物药物评价评价方面方面碳青霉碳青霉烯烯四代头四代头孢孢三代头三代头孢孢头霉头霉素素氨曲氨曲南南他唑他唑巴坦巴坦舒巴舒巴坦坦克拉克拉维酸维酸诱导产酶能力诱导产酶能力# # # # #对酶的稳定性对酶的稳定性+ + + + + +无无选择高产选择高产AmpCAmpC# #综合抗综合抗AmpCAmpC活活性性+ +#76产头孢菌素霉（产头孢菌素霉（AmpCAmpC）菌）菌n现有的现有的一内酰胺类：青霉素类、头霉素类、单环类、一内酰胺类：青霉素类、头霉素类、单环类、第一、二、三代头孢对第一、二、三代头孢对AmpCAmpC均耐药均耐药n第三代头孢菌素对高产第三代头孢菌素对高产AmpCAmpC酶突变的选择性作用是导酶突变的选择性作用是导致此类药物耐药性发展的主要原因致此类药物耐药性发展的主要原因n克拉维酸不仅没有抑制克拉维酸不仅没有抑制AmpCAmpC的作用，还会可能产生拮的作用，还会可能产生拮抗作用；舒巴坦、他唑巴坦对抗作用；舒巴坦、他唑巴坦对AmpCAmpC的稳定性弱，所以的稳定性弱，所以带酶抑制剂的带酶抑制剂的一内酰胺类对一内酰胺类对AmpCAmpC无效。无效。77产头孢菌素霉（产头孢菌素霉（AmpC）菌治疗）菌治疗n第四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗第四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗 对对AmpCAmpC的稳定性明显高于三代，且有更好的的稳定性明显高于三代，且有更好的膜通透性膜通透性n碳青霉烯类：虽然产碳青霉烯类：虽然产AmpCAmpC，但对其高度稳定，但对其高度稳定，且能经不同于头孢菌素的快速通道穿越细菌外且能经不同于头孢菌素的快速通道穿越细菌外膜屏障膜屏障78产AmpC与产与产ESBLs用药比较表用药比较表碳青霉碳青霉烯类烯类1313头孢头孢头孢头孢+ +酶酶抑制剂抑制剂4 4代代头孢头孢头霉头霉素素氨基糖氨基糖苷类苷类喹诺喹诺酮类酮类AmpCAmpC+-+-+ + +ESBLsESBLs+-+-+ + +79促进抗菌药物的合理应用促进抗菌药物的合理应用 医院管理者医院管理者 临床医师临床医师 临床药师临床药师 临床微生物实验室临床微生物实验室 院感控制部门院感控制部门 药事管理人员药事管理人员 全社会全社会需要需要共同努力共同努力808182