对疑诊冠状动脉开口处病变行选择性冠状动脉造影的方法学改良背景v 目前多数医生习目前多数医生习惯选用惯选用6F或或5F Judkins造影导造影导管行左右冠状动管行左右冠状动脉造影，对多数脉造影，对多数病人此方法简单病人此方法简单易行、安全有效易行、安全有效背景v 目前多数医生习目前多数医生习惯选用惯选用6F或或5F Judkins造影导造影导管行左右冠状动管行左右冠状动脉造影，对多数脉造影，对多数病人此方法简单病人此方法简单易行、安全有效易行、安全有效造影导管与冠脉开口的关系背景 通常情况下的冠脉造影背景但对于存在有左右冠状动脉开口处病变的冠心病患者，常可由于造影导管头部嵌顿于狭窄的冠状动脉开口部位，造成压力衰减和/或使该侧冠脉血流锐减或阻断，甚至损伤冠脉开口部位的斑块，危及病人生命。少数情况下，还可由于造影导管头部送达左右冠脉开口部局限性狭窄部位以远，而遗漏开口处病变压力心室化、衰减、遗漏病变或损伤斑块背景因此，在临床实践中，我们对疑诊为冠脉开口处病变的病人施行选择性冠脉造影时，将造影方法进行了部分改良，现将结果报告如下方法选择我院1995年5月至1998年7月所施行的1351例选择性冠脉造影中的29例疑诊冠脉开口处病变的病人为观察研究对象，选用6F Judkins造影导管按Judkins方法行左右冠脉造影方法当怀疑有左右冠脉开口处病变时，将造影方法进行适当的改良具体做法是：撤出原来的造影导管，选用与原造影导管弯度相同的8F Judkins导引导管，进行相应冠脉的选择性造影，导管到位后，注意观察冠脉压力和心电图的变化，必要时冠脉内注入100200g硝酸甘油，以除外冠脉开口处痉挛方法怀疑左右冠脉开口处病变的指征有：A：造影导管到位后，出现压力图形衰减20mmHg或心室化样改变，经反复调整导管头部指向和深度后不能奏效B：推注造影剂时，不见造影剂向冠脉开口部返流C：推注造影刑后，虽然末见明显冠脉病变，但造影剂排空明显延迟，这种情况可见于造影导管插入过深，绕过了狭窄的冠脉开口处病变事实上，以上三种情况常混合发生 结 果 改良后的冠脉造影过程顺利，除1例左主干中段病变者因发生压力衰减，而采用Sones导管在左冠开口部进行窦内注射造影剂外，其余造影影象质量满意，无冠脉损伤和血流受阻相关的并发症发生，该方法造影成功率为96.6(28/29) 结 果 部分冠脉开口处病变在常规造影时可明确诊断本组可疑有冠脉开口处的病变的病人29例次，经改良的造影方法确诊为冠脉开口处病变22例次，其中病变位于左冠开口的16例次，位于左主干中段的2例次，位于右冠开口部的4例次结 果以指征A为突出表现的10例次以B为突出表现的2例次以C为突出表现的1例次表现为A十B者5例次B十C者1例次A十C者l例次A十B十C者2例次 共22例结 果上述A、B、C三条标准单独应用，诊断冠脉开口处病变的敏感性分别为81.8%(18/22)、45.5(10/22)和22.7(5/22)；特异性分别为85.7(18/21)、71.4(10/14)和71.4(5/7)A十B、A十C、B十C和A十B十C的敏感性分别为31.8(7/22)、4.6(1/22)、13.6(3/22)和9.1(2/22)；特异性分别为85.7(7/8)、100(1/1)、75(3/4)和100(2/2)讨 论选择性冠脉造影对于确立冠心病的诊断、明确冠脉病变的部位、程度和性质以及指导进一步的治疗具有重要的参考价值，系由Sone于1959年首先应用于临床。目前临床上多采用Judkins技术施行选择性冠状动脉造影，且选用导管口径以5F或6F居多，此技术操作简单、安全有效，易为初学者所掌握，可满足绝大多数造影过程的需要讨 论该常规技术对有左右冠脉开口处病变的病人施行选择性造影时有下列弊端:(1)压力衰减或呈心室化样改变，影响冠脉血流(2)造影导管头端较细，易于损伤位于冠脉开口处的粥样斑块(3)有时可因造影导管头部插入过深，绕过了冠脉开口处病变，易造成漏诊讨 论v目前临床上在遇到疑诊冠脉开口处病变时，多喜欢采用Sones造影导管在主动脉根部做弯，使导管顶端靠近并指向某侧冠脉开口，进行选择性造影，单此方法影象效果欠佳，技术难度也偏大，不易为初学者所掌握，且存在有造影导管滑脱而造成斑块部位损伤的潜在危险。因此，我们认为有必要对疑诊的冠脉开口处病变的选择性冠脉造影方法进行适当的改良讨 论v 在常规造影时，我们选用了观察压力曲线和影象改变等指标作为疑诊冠脉开口处病变的筛选标准，发现它们单独应用，诊断冠脉开口处病变的敏感性介于22.7和81.8之间，特异性介于71.4和81.5之间，其中以压力衰减20 mmHg和/或呈心室化样改变最为敏感，特异性也最高讨 论上述三条指标合并应用时，可进一步提高诊断的特异性。因此，我们建议在常规冠脉造影过程中，应随时注意压力曲线的变化，高度警惕冠脉开口处病变的存在。对可疑冠脉开口处病变的病人采用改良的造影方法进行检查讨 论至于改良的造影方法的安全而有效地用于冠脉开口处病变的造影机制，可能与下列因素有关v与6F造影导管相比，8F导引导管外腔较大，不容易像5F或6F造影导管那样，嵌顿于本来已经狭窄的冠脉开口部位v8F导引导管有较强的支撑力，并有较好的可控性和稳定性改良的方法进行造影谢谢!Thanks!