欢迎进入欢迎进入伤寒论伤寒论医学殿堂！医学殿堂！广州中医药大学伤寒教研室广州中医药大学伤寒教研室张横柳教授张横柳教授伤寒六经辨证伤寒六经辨证在精神科中运用在精神科中运用 抑郁症的抑郁症的六经辨证论治六经辨证论治抑郁症的六经辨证论治抑郁症的六经辨证论治&抑郁症的流行病学抑郁症的流行病学&抑郁症的定义抑郁症的定义&抑郁症的诊断抑郁症的诊断&中医对抑郁症的阐发中医对抑郁症的阐发&抑郁症的六经证治抑郁症的六经证治&总结总结全全 抑郁症抑郁症 球球2002年全球的抑郁病患者已达3.4亿人，其中重症抑郁病患者已有8900万人。在年满20岁成年人口中，抑郁症患者正以每年11.3%的速度增加。据世界卫生组织统计，抑郁症已成为世界第四大疾患，预计到 2020 年，可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。一、抑郁症的流行病学一、抑郁症的流行病学中 抑郁症抑郁症 国1982年我国流行病学患病率为3.11，占神经症患者的14.0，农村患病率（4.12 ）高于城市（2.09 ）本病多起病于青少年时期，成年患者女性多于男性20072007年年5 5月月2121日郑州市八院举行的日郑州市八院举行的“精神卫生新进展学术研讨会精神卫生新进展学术研讨会”我国抑郁症发病率约为我国抑郁症发病率约为2%-5%2%-5%当时估计有超过当时估计有超过5 5000000万人患病万人患病抑郁症病的复发率高达抑郁症病的复发率高达85%85%，抑郁症病人自杀率，抑郁症病人自杀率高达高达15%15%！ 50%-70% 50%-70%的自杀者存在精神问题。的自杀者存在精神问题。无及时专业的治疗无及时专业的治疗广东专家预测目前估计有超过200万人患病广东省抑郁症发病率5到10广广 抑郁症抑郁症 东东中国中国 失眠症失眠症 广州广州2007年世界卫生组织的调查显示，30%的中国中国人受着失眠的困扰。中国睡眠研究所2008年的数字更惊人，57%的中国居民有睡眠障碍。2006年的一项调查显示：广州广州成年人在过去的12个月中失眠患病率为68%，其中80%处在非治疗状态，位居北京、上海等六个被调查城市之首之首。 注意：失眠是抑郁症常见且属主症之一,不要把两者混为一谈。抑郁症？二、抑郁症定义范畴：抑郁症属于心境障碍（心境障碍又称情感性的心境障碍；心境障碍又有抑郁症与狂躁症二大类型）的范畴。概念：抑郁症是以显著而持久的情绪障碍为主要特征的疾病。三三、抑郁症的诊断抑郁症的诊断根据中国精神障碍分类与诊断标准第根据中国精神障碍分类与诊断标准第3 3版版（CCMD-3CCMD-3）的）的标准标准：以心境低落心境低落为主，与处境不相称与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑和运动性激越很显著。1 1、症状标准：、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列四项以心境低落为主，并至少有下列四项兴趣丧失、无愉快感；自我评价过低、自责，或有内疚感；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；联想困难或自觉思考能力下降；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。情绪情绪情绪情绪低低低低落落落落思维迟思维迟思维迟思维迟钝钝钝钝意志意志意志意志活动减活动减活动减活动减退退退退躯体躯体躯体躯体症症症症状状状状核心核心症状症状低低钝钝退退状状情绪情绪低低落落思维迟思维迟钝钝意志意志活动减活动减退退躯体躯体症症状状2 2、病程标准：、病程标准：符合症状诊断和严重诊断至少已持续两周。3 3、严重标准：、严重标准：社会功能（工作、学习、家务、社交能力等）受损，给本人造成痛苦或不良后果。4 4、排除标准：、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。四、中医对抑郁症的阐发四、中医对抑郁症的阐发范畴：抑郁症，从其临床症候、发病转归等，当属中医“郁证” 的范畴。郁证的概念：凡由气机郁滞，脏腑功能失调而致心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物感等症为主要临床表现的一类病证。“郁”的概念，有广义、狭义之分：广义的“郁”包括外邪，情志等因素所致的郁，金元以前所论的“郁”大多属于此。狭义的“郁”，即情志之郁，明代以后所论的“郁”大多属于此，主要是由于情志不舒，气机郁滞所引起，表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻，失眠等各种症状。郁证源流史：灵枢癫狂：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤甚，作极已而烦心”。描述了郁证抑郁心境和症状。汉张仲景金匮要略的脏躁症、百合汤证从精神、饮食、行动等具体描述了郁证的临床表现。隋唐时期，巢元方诸病源候论，指出忧思可致气滞郁结为病。宋金元时期，朱丹溪首提“六郁”学说，丹溪心法六郁中有“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”。明清时代，张景岳景岳全书郁证提出“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，明确提出了“因病而郁”和“因郁而病”理论。伤寒名家郝万山教授认为抑郁症发病诱因虽多与精神情志有一定关系，但因心主神志、肝主谋略、胆主决断，故此三脏阳虚、气虚乃是本症易发的体质因素。现代医家认为抑郁症的病变涉及心、肝、脾、肾，病因病机不可一概而论，可因个人年龄、性别、体质的不同而各异。伤寒论对抑郁症的阐述伤寒论的核心内容是辨证论治，书中虽无郁病之病名，但对其病证和症状却有大量阐述，且理、法、方、药俱全，举例如下：病证阐发：奔豚证、虚烦证等。症状描绘：v如认识过程障碍有：“如见鬼状、“其身如虫行皮中状、“语言难出”、“郑声”、“重语”、“独语如见鬼状、“语言必乱”、“喜忘”等。v描述情感障碍的有：“烦”、 “惊”、“冒心”等。v描述意志行为障碍的有：“手叉”、“惕而不安”、“无暂安时”、“循衣摸床”等。中医心理治疗经方治疗五、抑郁症五、抑郁症的六经证治的六经证治药物与心理治疗并重（一）中医心理治疗中医心身医学经过几千年的实践，在心理治疗方面积累了丰富的理论与实践经验，首见于内经，后世亦有大量发挥，具体如下：1、情志疗法情志疗法，如素问阴阳大论说：“悲胜思，恐胜喜喜胜忧思胜恐怒胜思”。2、开导法开导法，如灵枢归传：“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦。”3、暗示法暗示法素问调经论以针灸语言暗示“我将深之”。4、祝由法祝由法素问移情变气论“祝由而已”。1 1、情志疗法：、情志疗法：概念：是以患者情志为操作对象的一类传统心理治疗方法。（1）情志相胜法（2）移情易性法（3）顺情从欲法分类（1 1）情志相胜法）情志相胜法用一种情志去纠正相应所胜的另一种情志，有效地治疗心身疾病的一种情志疗法。中医的五行相克理论。证治思路：儒门事亲： “悲可以治怒， 以怆恻苦楚之言感之； 喜可以治悲， 以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜， 以恐惧死亡之言怖之； 怒可以治思， 以污辱欺罔之言触之；思可以治恐， 以虑彼忘此之言夺之。”（2 2）移）移情易性法情易性法通过语言、行为等转移患者对病痛的注意力，借以调整其逆乱气机，使精神内守而愈。（3 3）顺）顺情从欲法情从欲法对于因欲望得不到满足而导致的抑郁症， 应有分析地对待。对于合理的欲望，客观条件又允许的，应顺情从欲，给予满足， 使愿遂而病情自然解除。素问移精变气论云：“闭户塞牖（you）， 系之病者，数问其情， 以从其意。”（1）在互相信任的基础上让患者“尽情的讲”，道出症结所在。（2）告之以其败，对患者的感受表示理解，然后告诉患者其致病的主要原因为性格内向，应加强与家庭及朋友的沟通，才能收到事半功倍的效果。（3）语之以其善，帮助患者正确认识事物，使其找到生活平衡点。2 2、开导法、开导法（4）导之以其所，告诫其家属和朋友，给病人多些关爱关爱，使患者病情好得更快些；（5）开之以其所苦，帮助患者树立信心，鼓励其从抑郁的精神状态中解脱，使患者有充分的信心才能真正的战胜心理障碍性疾病。3 3、暗示法、暗示法心理学大词典：“用含蓄、间接的方式，对别人的心理和行为产生影响。暗示作用往往会使别人不自觉地按照一定的方式行动，或者不加批判地接受一定的意见或信念。” 分类他暗示自我暗示素问调经论以针灸语言暗示“我将深之”在临床中，医生常采用言语或非言语的手段（语言、手势、表情、动作以及某种情境等）含蓄间接地对来访者的心理和行为施加影响，引导来访者顺从咨询者的意见，从而达到某种咨询目的即心理暗示的使用。 催眠是心理暗示的一种方法或技术。宗教中的冥想、瑜伽、打坐，都是心理暗示技术。 4 4、祝由法：、祝由法：概念：即包括中草药在内的，借符、咒、禁、禳（rang然）来治疗疾病的一种方法，又称之巫术治疗法。“祝”者咒也，“由”者病的原由也。“祝由”的概念很广，包括禁法、咒法、祝法、符法，祝其病由而愈其病。此即现代暗示疗法、心理疗法、催眠疗法、音乐疗法等范畴。f祝由法：早在黄帝内经中就有祝由十三科的治病方法。唐代太医署中设立咒禁科，到元明之际太医院设立十三科，祝由科是第十三科，又称辰州法（因在湖南辰州市，尤多巫师运用祝由法，而得辰州法）。其实多是简单的化学魔术。由于历史的原因，祝由治病一直只在民间秘密流传，被极少数人掌握应用。古代的巫医知道很多疾病的发生是由于精神因素引起的，他们“祝由”是以移易情志，改变气血运行来治愈疾病。灵枢贼风中述：“先巫者，因知百病之胜，先知其病之所生者，可祝而已也。”1983年北京科教电影制片厂巫师的骗术中所描述的内容，实际就是属“祝由十三法”，如： “杀鬼见血” “卖金创纸” “酒变五色” “火不烧衣” “矾水显字” “下油锅” 等等按语按语：祝由治病中的“杀鬼见血” 、“酒变五色“、“矾水显字”、“下油锅”、“火不烧衣”法，疗效却不可思议，看似简单，实则深奥，看似神秘，实则科学，皆属古代巫医祝由法治心病方法。（二）经方治疗（二）经方治疗 抑郁症的六经证治以抑郁症的六经证治以伤寒论六经辨证为淮绳,根据抑郁证临床表现为据,宗和法和法（和解少阳法和调和营卫法）为主轴贯穿于抑郁证的六经证治,从病案作为切入口展开辨证论治。抑郁症的六经证治抑郁症的六经证治和解少阳法：小柴胡汤调和营卫法当归四逆汤小青龙汤桂枝汤加黄芪等桂枝汤加细辛目录和解少阳法和解少阳法张某某，女，42岁，农民。患者1年前因与邻里争吵而致抑郁不舒，此后情绪低落，终日昏昏沉沉，逢人便哭，甚则有轻生念头，曾在某精神病院诊断为“抑郁症”，予舒乐安定、阿米替林药物后，症情时轻时重。1月前，与丈夫口角后自责加重，工作不起劲，表情淡漠，胸胁胀满，恶心欲吐，平素心烦易怒，喜叹气，夜寐不佳，口苦，晨起明显，舌质红、苔薄黄，脉弦。思考：主症（即辨证要点）是什么？如何辨证？（辨证思路）如何立法、遣方用药？ 情绪低落、胸胁胀满情绪低落、胸胁胀满 1 1年，加年，加重重1 1个月个月情绪低落，表情淡漠，胸胁胀满恶心欲吐平素心烦易怒，喜叹气，夜寐不佳，口苦，晨起明显，舌质红、苔薄黄，脉弦肝郁气滞木乘土肝胆郁结气郁化火辨证思路辨证思路实证实证肝气郁结肝气郁结肝郁化火肝郁化火肝阳妄动肝阳妄动肝肝胆胆失失疏疏 肝胆主肝胆主要功能要功能主疏泄主疏泄病理病理疏泄太过疏泄太过伤寒论97条：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也” 。言肝胆与脾胃生理、病理关系紧紧相连。肝胆失疏，郁结不达，脾胃首当其冲，此即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，故抑郁症患者常有胃脘不适，甚则胀痛，等脾胃病之征。抑郁症患者常性格内向，多忧善虑，思虑太过，必伤及脾胃之气，此为“思虑伤脾”、“久病成虚”，故其治当以建中顾胃为根本，此即“当先实脾”之意。治法：治法：主方：主方： 小柴胡汤柴胡疏泄肝胆黄芩清泄胆热 姜夏和胃降逆止呕圣药参枣草补中益气柴芩苦降寒 姜夏辛开热参枣草甘调药物组成配伍特点泻 补集寒热补泻于一方，各奏其功，寒温并用，攻补兼施，达到疏利三焦调达上下，疏泄肝胆。一疏一清气郁得达和解少阳主药火郁得发疏泄肝胆，和解少阳施治思路施治思路加减法加减法：肝郁重者，常在柴胡桂枝汤的基础上，平肝潜阳，调达肝气，养阴柔肝之品，如加用生龙牡、冬桑叶、白蒺藜、钩藤，白芍加至30g等。脾虚较重者，重用健脾之品，如太子参、白术、茯苓，北芪多以60克为起始量，因北芪乃健脾胃之圣药。脾胃虚弱，不能运化水湿，常有湿邪内阻的表现，亦不主张苦寒燥湿，因苦寒易伤脾胃，宜加藿香、佩兰、白豆蔻、生苡米、等芳香、甘淡化湿之品。若脾肾虚寒者，合四逆汤原文第原文第9696条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或腹中痛或腹中痛，小柴小柴胡汤主之。胡汤主之。原文第原文第100100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急腹中急痛痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。腹中痛96系少阳胆气郁结为主脾虚为次先小柴胡汤100条系中虚为主少阳胆郁为次予小建中后开郁。由是，临证关键辨肝郁与中虚孰轻孰重，乃由是，临证关键辨肝郁与中虚孰轻孰重，乃可立法遣药，为临证加减法提供理论依据。可立法遣药，为临证加减法提供理论依据。启发与讨论启发与讨论调和营卫法一调和营卫法一女性，55岁。5个多月来头颈部痛、全身倦怠，且症状逐渐加重，曾服安定剂、谷维素不见好转而来诊。现在症状：失眠，腹胀嗳气，汗出多，患者即使说话时也全身出汗；经常感不安；心情不好也流泪，头颈部痛、耳鸣，乳房胀痛，腹部坠胀感，舌质淡红，苔薄白，稍腻。脉浮缓，稍弦，重按无力。服药3剂后，诸症改善。 思考：主症（即辨证要点）是什么？如何辨证？（辨证思路）如何立法、遣方用药？失眠，腹胀嗳气，汗出多5个月辨证思路辨证思路耳鸣，乳房胀痛，经常感不安，心情不舒，流泪，嗳气等失眠、汗出多，即使说话时也全身出汗腹胀嗳气，腹部坠胀感，舌质淡红，苔薄白，稍腻。脉浮缓，稍弦，重按无力。肝郁气滞肝郁气滞营卫不和营卫不和土虚，木乘土土虚，木乘土病机：肝郁脾虚，营卫不和施治思路施治思路治法：疏肝补脾 调和营卫桂枝汤加细辛？启发与讨论启发与讨论肝郁脾虚为什么选用桂枝汤？曹颖甫在经方实验录中曰：“桂枝汤，疏肝补脾者也”。本草纲目：“桂（虽然不是桂枝），利肝肺气”。 刘渡舟： “桂枝、细辛，通阳，疏肝，以散寒”。方中桂枝与细辛相配,其补肝，鼓舞肝气更强。三者皆有疏肝作用柴胡在神农本草经中是“苦平”起作用是凉性，好比是用冷却器的凉风来治疗气滞；桂枝、细辛都是辛温之品。桂枝好比是“温风的加热器”，细辛由于其芳香最烈，故有更强于桂枝的爆发性“热风”作用。综上所述，由于肝郁脾虚这个特定的病机，使用温性的疏肝之品，疏肝之力更强，故用细辛，而不用柴胡。为什么加细辛？能否改用柴胡？调和营卫法二调和营卫法二女性，53。因3年前出现腰痛、头痛、右膝痛，易疲劳，近来疲劳明显，身体不能直腰而来诊。以前服过苓桂术甘汤、四物汤、加味逍遥散、钩藤散等。据说加味逍遥散和钩藤散有些疗效。现在症状：失眠，腰疼体痛不能直立，易疲劳，没力气，觉凉，怕冷，易感冒，食欲不振，不渴。另有早晨头痛，懒于起床。头痛与浮肿有关。疲劳时面部轻度发烧。血压120/70，脉浮弦细，重按无力。舌淡红胖，苔薄白。思考：主症（即辨证要点）是什么？如何辨证？（辨证思路）如何立法、遣方用药？失眠，腰疼体痛不能直立3年辨证思路：辨证思路：无力，不能直腰，心情不畅，上冲、焦躁，胸胁哭满，脉浮弦细，重按无力。舌淡红胖，苔薄白。经常感冒、汗出、怕冷、早晨懒于起床、头痛、夜间稍热、失眠等肝阳虚损病机：肝阳虚损，营卫不和营卫不和肝阳虚来由虚证肝气虚肝血不足肝阳虚肝阳虚肝阴不足肝胆失疏 肝胆主要功能主疏泄病理疏泄不及或生发不足或阳用不支病理之名病理之名肝阳虚之解有六六节藏象论曰：“肝者，罢极之本”，指出肝与疲劳无力，不能直腰有明显的关系。灵兰秘典论曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝阳（气）虚如同“无能将军”的军队。唐容川在血证论中曰： “肝经气虚，脏寒魂怯，精神耗散。” 抑郁经久未见好转，并出现肢厥、倦怠、乏力、懒言等一派虚证之象。肝主谋虑，肝阳虚则志虑不伸，忧郁消沉，思维不敏，疲惫懈惰，乏力，懒言；肝阳不足，筋腱失于温煦，缓纵不收，运动不能。舌淡红胖，苔薄白,脉浮弦细，重按无力为肝阳虚之征。肝阳虚为病理之名，但常常被遗忘，为什么？临证误认其实证，苦寒清热长时问过度使用，损伤其阳，如肝炎、神经症。岭南地域多湿、湿热之邪，易伤人体之阳气，故有“湿邪害人最广”。部分患者病情往往反复，且病程较长，已从刚起病时的“肝失调达”转变为“阳用不支或衰微 ”。素体肝阳虚的患者，尽管患者诉刚起病不久，而表现为疏泄不及，生发功能低下，阳用不支或衰微，神不守位，神机不运者，亦应以肝阳虚证治之。误解“肝阳有余，肝阴不足”之说，故肝阳虚便常常被临床易误遗忘。因肝阳虚与脾阳虚的临床脉证极相似，临证易误辨为脾阳虚。肝阳虚与脾阳虚之辨 同：肝阳虚与脾阳虚皆属虚证，每每以头晕眼花，四肢疲惫懈惰，甚则四肢不温，少气乏力，动则加重，懒言，不耐劳累，舌淡白或淡红，舌体胖大有齿印、苔薄白或薄白腻。异：病位不同，施治迥然有别，临证须详加辨审。二者鉴别要点：情志意识活动如何？大便溏否？舌苔腻否？施治思路施治思路治法：补益肝阳，调和营卫组方遣药原则：内经云：“衰者补之，损者温之”和“形不足者温之以气”，以及“肝苦急，急食甘以缓之”。方药：桂枝汤加黄芪60100杞子15首乌15鹿茸15另炖桂枝汤新解：辛甘化阳补肝阳芍甘柔肝姜枣草甘温补脾气血生化有源即“食气入胃，淫精于肝”。桂甘酸甘养阴补益肝阳调和营卫北芪甘温，益气健脾。北芪性温上升，补益肝阳张锡纯医学衷中参西录中记载有三：“肝属木而应春生，其气温而性条达，黄芪性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”“愚之临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，少佐气之品，服之复杯而见效验。“用黄芪，以助肝胆之阳气，佐以桂枝之辛温，更有开通之力也”。 为何选用黄芪并重用？厥阴肝“体阴用阳”，但“体”与“用”之间关系密切，体为用之基，用为体之彰，因此欲补肝阳，二者常需兼顾，不可偏执。温补之肝阳需要时刻顾护“肝阴”，以防温燥之品伤及肝阴，且厥阴肝中内寄相火，大辛大热品恐防劫肝阴引动肝阳上亢。故加枸杞、首乌等以助白芍养肝阴；肝肾同源，巴戟天、鹿茸润补肾阳以温肝阳。肝阳虚为何不用附子？诸痛,腰疼体痛不能直立而来诊,为何用桂枝汤加减而愈,即眠愈痛止？灵枢经脉第十曰：“肝足厥阴之脉，。是动则病腰痛不可以俯仰。”治病必求于本，本者，肝阳虚损，营卫不和。调和营卫法三调和营卫法三 张某某，女， 53岁，干部7年来觉四肢冰冷麻木，天气冷时觉麻痛，即使夏天也要穿着长靴和手套，也因此给工作带来诸多不便，辗转广东省各大三甲医院，未能明确诊断，追问病史，平素工作认真，完美主义者，做事情一定要做到最好，寐差，常因思考工作事情难以入睡，曾炖鹿茸等补阳之品，稍有好转，未能痊愈。舌淡白，薄白苔，脉细欲绝。思考：主症（即辨证要点）是什么？如何辨证？（辨证思路）如何立法、遣方用药？寐差伴四肢冰冷寐差伴四肢冰冷7 7年年辨证思路辨证思路四肢冰冷麻木，天气冷时觉麻痛，即使夏天也要穿着长靴和手套平素工作认真，完美主义者，做事情一定要做到最好，寐差，常因思考工作事情难以入睡肝血虚损营卫不和情志活动与心神功能有密切关系，在此不必赘述，其实与肝藏血、胆主决断的生理病理的关系不可低估与遗忘。情志活动必赖气血的正常运行，气血运行又须肝储藏与调节血量功能，故有“肝藏血，心行之”，高度概括情志活动与心肝有密切关系。“魂”由肝所主，又为神明或气之辅弼，是人的情志意识活动的外在表现。由是，人的情志与肝的藏血功能息息相关。从肝主谋虑，胆主决断。言肝胆与情志、思维、意识活动关系极密切，与现代高级精神意识活动中的感知、思维、决断等极为相似。病机：肝血虚寒凝，营卫不和施治思路施治思路肝血虚之治当归四逆汤,为什么？据于肝血虚是肝胆疏泄不及、体阴不足、胃虚生化气血无源三方面所致，尤其是胃虚。其治仲师有“夫见肝之病，知肝传脾，当先实脾，不解实脾，唯治肝也”。崇难经：“损其肝者缓其中”之法，以“益用甘味之药调之”，故着重养血和补益脾胃为主。当归四逆汤实为桂枝汤之类方，变和营卫法为补肝血法。启发与讨论启发与讨论肝血虚寒凝致厥的治疗，仲师颇具独特，从调整营卫法而解决营卫的虚损。若营卫不和矛盾主要方面在卫，仲景立桂枝汤。本条营卫不和矛盾主要方面在营，故仍以桂枝汤随证化裁，即变桂枝调和营卫法为当归四逆汤养血散寒、温经通脉法。 肝血虚寒凝能否用姜附？为什么？肢厥为寒凝所致，寒凝乃血虚之果。肝血虚与寒凝的矛盾主要方面在肝血虚。温阳虽能鼓动气血运行，但始终肝血不足而血脉不行，甚则大辛大热之品恐有耗伤气血之嫌，故不用姜附。调和营卫法四调和营卫法四许某某，男，55岁，退休干部近一年来睡眠日夜颠倒，白天精神疲乏，注意力不能集中，晚上亢奋，常自言自语，伴反复咳嗽，有慢性阻塞性肺气肿的病史，定期在我院住院，给予静滴消炎药等稍有好转，一直未完全治愈，舌质淡红，脉弦。思考：主症（即辨证要点）是什么？如何辨证（辨证思路）？如何立法、遣方用药？睡眠障碍睡眠障碍伴咳嗽伴咳嗽1年年辨证思路辨证思路睡眠日夜颠倒，白天精神疲乏，注意力不能集中，晚上亢奋，常自言自语反复咳嗽营卫不和肺失宣降引起不寐的原因很多，但根本病机在于营卫不和。营卫之气的阴阳出入、循环运行的失调，是睡眠障碍根本原因。灵枢营卫生会中云:“其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”灵枢大惑论云：“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”。清钱璜伤寒溯源集云：“夫卫气者，昼行于阳，故阳气尽则寐，阴气尽则寤。今但欲寐者，阴邪盛而阳气弱，卫气不能上出于阳故也。” 白昼卫气行阳阳盛心神外张而寤夜晚卫气行阴阴盛人之心神内敛而寐卫气不入阴分夜晚“卫强荣弱”睡眠障碍睡眠正常病机：营卫不和治法：治法： 调和营卫调和营卫施治思路施治思路启发与讨论启发与讨论是不是调和营卫只有桂枝汤？桂枝汤的权变法小青龙汤为什么？根源于下焦根源于下焦滋养于中焦滋养于中焦开发于上焦开发于上焦卫卫气气的的形形成成和和功功能能 卫气为肾中阳气所化生，卫气为肾中阳气所化生，本源于先天肾，肾与膀胱本源于先天肾，肾与膀胱互为表里，故有互为表里，故有“卫出下卫出下焦焦”之说。之说。 卫气行于脉外，循皮肤分卫气行于脉外，循皮肤分肉之间，其敷布又与上焦肺肉之间，其敷布又与上焦肺的宣发功能有关，故的宣发功能有关，故中藏中藏经经又说又说“卫出上焦卫出上焦”。 素问素问痹论痹论曰：曰：“卫卫者，水谷之悍气也者，水谷之悍气也”，卫，卫气是由水谷之精微所化生，气是由水谷之精微所化生，称称“滋养于中焦滋养于中焦”。调和营卫权变法调和营卫权变法有三有三“引火归元”法：下焦肾气亏虚，卫气乃为无根之苗，自然能寻常道而行，而导致营卫不和，寤寐失常，此时补益肾气亦为调和营卫之法，以桂枝汤和四逆汤温补之。建中州法：脾胃为后天之本，气血生化之源，营卫均滋养于中焦，脾胃虚弱，营卫乏源，亦自然导致营卫不和，寤寐失常，以小建中汤建中以调营卫。汗法：卫气开发于上焦，肺主气，司呼吸，肺气宣降失常，卫气开阖失常，轻则寐差，如外感病人睡眠较差，乃卫气不等宣发所致，重则夜不能卧，端坐呼吸，如肺气肿的病人睡眠常常难以如意。以小青龙汤宣肺化饮以调营卫。本案例有慢阻肺且咳嗽频频,为何仅桂枝汤调营卫，不用治咳之品，即眠愈咳止？临证紧扣病机的矛盾主要方面营卫不和肺属太阳，卫肺同病。（三）藥物和心理治療並重（三）藥物和心理治療並重附行为治疗视频附行为治疗视频心理諮詢是臨床治療中兩大環節之一，本人歸納有關鍵三句話： 一是“信任、理解”； 二是“瀟灑一點、糊塗一點”； 三是“心境障礙疾病，藥物不是萬能”。 心境障礙疾病，藥物不是萬能，必須藥物和心理治療並重，根據患者致病的因素，對其使用疏導療法並加以藥物治療才能達到最佳的療效。六、总六、总 结结综上所述，抑郁症（西医）在六经辨证中，归纳其要点有如下五个方面：临证首辨：虚、实证其病位：（不论哪种证型）皆以肝胆、脾胃为主要矛盾。其病性：有实证、虚证、虚实夹杂，其中以肝阳虚证尤多。其病理：肝胆疏泄太过则实证 肝胆疏泄不及则虚证 肝胆疏泄，不及尤多，以生发不足、 阳用不支为临床特征。 肝胆失疏，脾胃首当其充，以 脾胃气机升降紊乱。桂枝汤不局限于辛温解表剂，调和营卫的权变法甚多，临床运用广泛。 病例练习一：病例练习一：张某，男，20岁。性格内向，平素喜独处，喜好京剧、音乐。患者高中时，因故留级。产生低人一等的自卑感，性格愈加孤僻，抑郁。加之高考落榜，遂整日忧愁寡言，少食不寐，闭门卧床，羞于见人，继而发展到时时自言自语，如醉如痴， 严重时复知识。中医诊断：中医诊断：郁证西医诊断：西医诊断：抑郁症什么病什么病？治疗：治疗： 首先，让患者家属经常陪伴其观看京剧，同时根据肝郁兼痰火内蕴一的辨证，配合服用舒肝解郁、清降痰火的汤剂月余，病情好转，谬言妄语的病症基本得控制。 随后，令家属带患者到文化馆业余京剧团观看排练，患者兴趣盎然，心情十分愉快。后来又通过某企业的招工考试，成为该企业工会成员，负责文娱工作。至此，性格开朝，已与前判若两人，并完全消除了自卑感。拟喜乐排遣忧郁的心理治疗方案。按语：按语：患者自卑忧郁，旷日难解，气机结聚 影响心神则时明时昧。治疗者根据患者病因和其酷爱京剧的特点，制定了渐进的“喜胜扰”治疗方案，使患者的情绪完全陶醉于京剧之中，喜乐盈然，不复忧郁。病例练习二：病例练习二：林，男，26岁，干部，1987年3月9日初诊。婚后2年， 感情融洽， 近因家庭纠纷，女提出离婚，经多方调解无效，2月下旬法院判定离婚。近日来，心情烦闷，郁郁不乐，失眠，食少纳呆。继之出现腹胀、胁痛。舌质淡，苔薄黄，脉缓。什么病什么病？中医诊断：中医诊断：郁证西医诊断：西医诊断：抑郁症治疗思路：治疗思路：经配逍遥汤服之，无效。再诊，缘其在厂区内碰到前妻时，每每症状加重。治疗：治疗：(1)建议厂部批准其前妻调转外地的申请报告。(2)让其好友常与其谈心及去外地游玩。 经该厂批准其妻子外调及患者在好友陪同下前往杭州游玩，游览回来后患者心情郁闷得解，食欲增加，言谈笑语，恢复正常工作。又嘱其坚持每晨的跑步， 以巩固疗效。移情易性法移情易性法。按语：按语：该患系郁怒、忧思而肝失疏泄致情志不舒、脾胃失调，加之“触景伤情”病不易愈。采用“调转其妻”、“杭州之游”，的移情易性法，改变某周围环境， 分散病人对疾病的注意力，而达病愈之功。病例练习三：病例练习三：明代外科名陈实功曾治一室女， 身患瘰疠， 坚如硬石， 发热兼咳， 月水断绝，脉虚数无力。陈氏诊脉，知其必有心因， 几经询同， 才得其故。该女与某男互为倾心， 但其父嫌男家贫而不许， 由此郁闷不乐， 不久使身患瘰疬诸症。什么病什么病？中医诊断：中医诊断：郁证西医诊断：西医诊断：抑郁症治疗：治疗：陈氏语其父日欲愈其痰， 当先治心。并告之心病所在， 其父恍悟，遂许其婚事。婚后三月， 瘰疬之症即见大减， 陈氏又参以逍遥散、人参养荣汤等调治而病愈。按语：按语：患者得病乃是情欲不得遂，肝郁气滞，加上思虑伤脾，脾虚运化失常而生痰，痰气合而成瘰疠，医者知此乃欲不得遂所致，故告其父顺其欲，而获良效。 透过表面现象（外在脉证）看本质（暗恋或单相思）去治疗，称“治病必求于本”之法。 “卖金创纸” 街头卖艺人用刀拍打手臂或大腿，然后在刀口上喷水，用刀在臂或腿上割一下，立刻冒出血珠。这时艺人取一条黑色（或其他颜色）纸贴在伤口上，过一会儿再揭下纸来请观众看，伤口一点也没有了，连刀痕也没有。然后卖艺人开始向观众推销这种金创纸，说是家庭必备，财源广进。 原来，卖艺人的手臂或大腿预先用姜黄水涂过，刀口上喷过碱水后砍在腿上就像“杀鬼见血”一样冒出血珠。纸是预先用白矾水浸过的，贴上去红色会立刻消失。“酒变五色酒变五色”：出自清末唐再来鹅幻汇编中记载了“酒变五色”的幻术，一杯烧酒能逐步变成五种颜色。 方法：方法：“置白酒一杯，预先将药物（姜黄）藏指甲内，以巾覆之，先弹姜黄红色黄色（姜黄素）绿色（ FeCO3）黑色皂矾（FeSO4）酒精碱（OH）五倍子 “火不烧衣” “火不烧衣”也是具有所谓“神功”者喜欢表演的节目。他们有时把观众的衣服借来，混进去燃点很低的化学药物如黄磷黄磷之类，恶作剧地把衣服烧个洞以显神功；有时又故意在衣服上点个火，而没有把衣服烧坏。所用方法就是神仙戏术中介绍的办法：用点樟脑樟脑便可。 这是多么古老的魔术！多么简单的魔术！但是看了这个现象，如果只从气功师的功力上去研究，恐怕一辈子也研究不出结果来。例如“杀鬼见血”法：巫师在病人房内烧香念咒作法，手持巫师在病人房内烧香念咒作法，手持宝剑在空中乱舞，用宝剑在空中乱舞，用“神仙一把抓神仙一把抓”的方法的方法由病人身上抓出疫鬼，扔在一个剪好的黄裱由病人身上抓出疫鬼，扔在一个剪好的黄裱纸人身上，然后将宝剑蘸水后砍在纸人上，纸人身上，然后将宝剑蘸水后砍在纸人上，纸人立刻被砍出斑斑血迹。鬼被杀了，病也纸人立刻被砍出斑斑血迹。鬼被杀了，病也就治好了。就治好了。方法：这里用的黄裱纸是用姜黄（这里用的黄裱纸是用姜黄（ 中药中药 ）水染过的，清水实际是碱水，姜黄遇见碱就水染过的，清水实际是碱水，姜黄遇见碱就会变成血红色会变成血红色，化学魔术原理（秘密）就在化学魔术原理（秘密）就在这里。这里。