第九章 带 下 病 带下病是指：带下量量明显增多或减少,色色、质质、气气味味发生异常，或伴有全身或局部症状者。 带下量明显增多指带下过多带下过多。 带下量明显减少指带下过少带下过少。 带下有广义和狭义之分： 广义带下广义带下:泛指经、带、胎、产、杂等妇科疾病而言； 狭义带下狭义带下:是指妇人阴道内的分泌物。有生理和病理之分。健康女子自青春期开始，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体分泌，其量不多，但每逢经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下，不做病论,本节讨论病理性带下。 概概 念念第一节第一节 带下过多带下过多 带下量量明显增多,色色、质质、气味气味异常，或伴有全身或局部症状者。 古代有“白沃”、“赤白沥”、“下白物”等名称。 诸病源候论诸病源候论妇人杂病诸候带下候明确提出了明确提出了“带下病带下病”之名之名。 校注妇人良方认为“病生于带脉，故名带下”。 沈氏女科辑要笺正对其临床表现作了较为具体的描述：“如其太多，或五色稠杂及腥秽者，斯为病候。” 傅青主女科傅青主女科带下带下将带下病列为首卷将带下病列为首卷，根据带下颜色的变化，详细分析了白、黄、赤、青、黑白、黄、赤、青、黑五色带下的论治，认为“带下俱是湿证”，并创立完带汤、易黄汤、清肝止淋汤。 西医学之阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等疾病所致带下异常可参照本病治疗。 概概 念念主要病因：感受湿邪。主要病因：感受湿邪。 内湿：肝脾肾三脏功能失调； 外湿：感受湿热毒虫之邪。主要病机：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。主要病机：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。 1. 1.脾虚脾虚饮食不节，劳倦过渡，或忧思伤脾、损伤脾气，或素体脾虚，或肾虚不能温煦脾土或肝郁乘脾。均可导致脾失健运，湿邪内生，湿邪流注下焦，伤及任带，致任脉不固，带脉失约任脉不固，带脉失约而为带下。病因病机病因病机2.2.肾肾阳阳虚虚素体肾气不足，下元亏损，或房劳多产，或久病伤肾，肾阳不足，命门火衰，任带失约；或肾气不固，封藏失职，精液滑脱而下均可导致带下过多。3.3.阴阴虚虚挟挟湿湿素体阴虚，或年老体虚，或久病失养，肾阴亏虚，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带，约固无力，而为带下病。4.4.湿湿热热下下注注经期、产后，胞脉空虚，摄生不慎，湿热内犯；久居阴湿之地，或经行产后涉水淋雨，湿邪乘虚而入，蕴而化热，伤及任带而致；或因肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火挟脾湿流注下焦，伤及任带两脉，发为带下病。 5 5湿湿毒毒蕴蕴结结房事不洁，或手术损伤，湿热乘虚而入，酿而成毒；或宿有痼疾，正气不足以御邪，邪毒直中子门、胞宫，损伤任带，而为带下病。1病史：经期、产后余血未净，摄生不洁，或不禁房事，或妇产科手术后感染邪毒史。 2临床表现：带下量量增多，色色、质质、气味气味异常，可伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛等症。 3检查： (1)妇科检查：可有阴道炎、宫颈炎或盆腔炎性疾病的体征。(2)其他检查：阴道、宫颈分泌物涂片或培养可见大量白细胞，或滴虫、白色念珠菌、假丝酵母菌等病原体。可行宫颈细胞学检查，必要时阴道镜或宫颈活组织检查，以排除恶性病变。诊断要点诊断要点 鉴别诊断鉴别诊断1.1.1.1.赤带与漏下、经间期出血鉴别：赤带与漏下、经间期出血鉴别：赤带与漏下、经间期出血鉴别：赤带与漏下、经间期出血鉴别： 漏下是指经血非时而下，淋漓不止；漏下是指经血非时而下，淋漓不止； 经间期出血是在两次月经中间出现少量周期性出血，一般经间期出血是在两次月经中间出现少量周期性出血，一般3 37 7天能自行停止。均出自胞宫。天能自行停止。均出自胞宫。 赤赤带出自阴道、子门，为赤白色黏液，似血非血，月经周期正带出自阴道、子门，为赤白色黏液，似血非血，月经周期正常。常。 2.2.2.2.白带与白浊鉴别：白带与白浊鉴别：白带与白浊鉴别：白带与白浊鉴别： 白浊出自尿窍，混浊如米泔。白浊出自尿窍，混浊如米泔。 带下出自阴道。带下出自阴道。 3.3.3.3.黄带与阴疮鉴别：黄带与阴疮鉴别：黄带与阴疮鉴别：黄带与阴疮鉴别： 阴疮阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓性液体。阴疮阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓性液体。 辨证要点：根据带下的量量、色色、质质、气气味味异常辨寒寒热热虚虚实实。 带下色深（黄、赤、青绿），质黏稠，臭秽者多属实实、热热； 带下色淡（白、淡黄），质稀，或有腥气者多属虚虚、寒寒。 久病阴液耗损，湿邪黏着缠绵，可致虚虚实实错错杂杂，或虚虚者者更虚更虚。 治则：以除湿除湿为主。 治脾宜运、宜升、宜燥治脾宜运、宜升、宜燥； 治肾宜补、宜固、宜涩治肾宜补、宜固、宜涩； 湿热宜清、宜利湿热宜清、宜利； 局部症状明显者可配合外治配合外治。辨证论治辨证论治 1 1脾虚证脾虚证主要证候：主要证候：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，如涕如唾，无臭气，绵绵不断；面色（白光）白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏，两足浮肿。舌淡苔白或腻，脉细缓。证候分析证候分析：脾气虚弱，运化失职，水湿下注，伤及任带，使任脉不固，带脉失约而为带下异常；脾虚中阳不振，则面色不荣而呈（白光）白或萎黄，四肢不温，精神疲乏；脾虚失运，则纳少便溏，两足浮肿。舌淡苔白或腻，脉细缓，为脾虚中阳不振之象。治法治法：健脾益气，升阳除湿。方药：方药：完带汤完带汤（傅青主女科）。白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子方解：方解：重用白术、山药健脾止带； 人参、甘草补气扶中； 苍术燥湿健脾； 柴胡、白芍、陈皮疏肝解郁，理气升阳； 车前子利水除湿； 黑芥穗入血分祛风除湿。 全方脾、胃、肝三经同治，具有健脾益气，升阳除湿之功。加减：加减：若肾虚腰痛者加杜仲、菟丝子以固肾气； 寒凝腹痛者加香附、艾叶以温经止痛； 若带下日久，滑脱不止者加金樱子、龙骨、芡实、乌贼骨固涩止带。 若湿蕴化热者，症见带下黏稠色黄治宜清热利湿止带，方用易黄汤易黄汤（傅青主女科见经断复来）。2 2肾阳虚证肾阳虚证主要证候：带下量多，清冷，质稀如水 ，终日淋漓不断；腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄。舌质淡，苔白润，脉沉迟。证候分析：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，阴液滑脱而下，故带下量多，清冷，终日淋漓不断；肾阳虚，不能下暖膀胱，故小便频数清长；不能上温脾阳，故大便溏薄；肾为腰外之府，肾虚失养，故腰酸如折；肾阳虚衰，不能温煦胞宫，则小腹有冷感。舌淡，苔白润，脉沉迟，为肾阳不足之征。治法：温肾培元，固涩止带。方药：内补丸内补丸（女科切要）。（鹿茸菟丝内补丸，芪桂苁蓉附紫菀； 潼白蒺藜桑螵蛸，温肾培元止带专）鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、黄芪、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子、白蒺藜、紫菀茸、方解：方解： 鹿茸、肉苁蓉温肾阳，生精髓，益血脉； 菟丝子补肝肾，固任脉； 黄芪补气； 肉桂、附子温命门，补真火； 潼蒺藜温肾止腰痛； 白蒺藜疏肝泄风； 紫菀茸温肺益肾； 桑螵蛸收涩固精。 全方有温肾壮阳，益精固涩之力。加减：加减： 若便溏者去肉苁蓉，加补骨脂、肉豆蔻温脾肾。 3 3 3 3阴虚夹湿证阴虚夹湿证阴虚夹湿证阴虚夹湿证主要证候：主要证候：主要证候：主要证候：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热，或阴部瘙痒；腰膝酸软，头晕目眩，或烘热阴部灼热，或阴部瘙痒；腰膝酸软，头晕目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，失眠多梦。舌红，苔少或汗出，五心烦热，咽干口燥，失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数。黄腻，脉细数。证候分析：证候分析：证候分析：证候分析：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损伤任带致任脉失固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，伤任带致任脉失固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸膝软；阴虚生内热，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸膝软；阴虚生内热，则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热或瘙痒；阴虚不能潜阳，虚阳则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热或瘙痒；阴虚不能潜阳，虚阳上扰则头晕目眩，烘热汗出；肾水亏损，不能上济于心，则失眠上扰则头晕目眩，烘热汗出；肾水亏损，不能上济于心，则失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数均为肾虚夹湿之象。多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数均为肾虚夹湿之象。治法：治法：治法：治法：益肾滋阴，清热利湿。益肾滋阴，清热利湿。方药：方药：方药：方药：知柏地黄丸知柏地黄丸知柏地黄丸知柏地黄丸。 4 4 4 4湿热下注证湿热下注证湿热下注证湿热下注证主要证候：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，主要证候：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏如豆腐渣状，外阴瘙痒；胸闷纳呆，口或带下色白质黏如豆腐渣状，外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹作痛，小便短赤。舌红，苔黄腻或厚，苦而腻，或小腹作痛，小便短赤。舌红，苔黄腻或厚，脉滑数。脉滑数。证候分析：证候分析：湿热蕴积于下，损伤任、带二脉，故带下量多，色黄湿热蕴积于下，损伤任、带二脉，故带下量多，色黄或黄白，质黏腻，有臭气；湿热内阻则胸闷口腻，纳食较差；湿或黄白，质黏腻，有臭气；湿热内阻则胸闷口腻，纳食较差；湿热伤津，则小便黄少。舌苔黄腻或厚，脉滑数，均为湿热之象。热伤津，则小便黄少。舌苔黄腻或厚，脉滑数，均为湿热之象。治法：清利湿热，左以解毒杀虫。治法：清利湿热，左以解毒杀虫。方药：止带方（方药：止带方（世补斋世补斋 不谢方不谢方）。）。( (止带泽泻猪茯苓，止带泽泻猪茯苓，茵陈赤芍丹皮寻；茵陈赤芍丹皮寻； 车前黄柏牛膝栀，清热利湿止带灵车前黄柏牛膝栀，清热利湿止带灵 ) )猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝、黄柏、栀子、牛膝、方解：方解： 猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿止带； 茵陈、黄柏、栀子、丹皮清热泻火解毒，燥湿止带； 牛膝引药下行。加减：加减： 若带下如脓血而臭秽者加土茯苓、败酱草、苦参清热祛湿毒。 若肝经湿热下注肝经湿热下注，证见带多色黄，或黄绿，质黏或呈泡沫状，有臭气，阴户或阴道痒痛，头痛，口苦，烦躁易怒宜清肝利湿，用龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤（医宗金鉴）。 若湿浊偏甚湿浊偏甚，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数治宜清热利湿，疏风化浊，方用萆萆薢薢渗湿汤渗湿汤（见经断复来）加苍术、藿香。5 5 5 5热毒蕴结证热毒蕴结证热毒蕴结证热毒蕴结证主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻；小杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻；小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头晕，大便干结腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头晕，大便干结或臭秽，小便短赤。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。或臭秽，小便短赤。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。证候分析：证候分析：热毒损伤任带，故带下赤白，甚或五色杂下；热毒热毒损伤任带，故带下赤白，甚或五色杂下；热毒蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，故烦热头蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，故烦热头晕、口苦咽干、尿黄便结。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均晕、口苦咽干、尿黄便结。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均为热毒之征。为热毒之征。治法：清热解毒。治法：清热解毒。方药：方药：五味消毒饮五味消毒饮五味消毒饮五味消毒饮（医宗金鉴医宗金鉴）加土茯苓、败酱草、）加土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁。鱼腥草、薏苡仁。( (五味消毒治诸疔，银花野菊蒲公五味消毒治诸疔，银花野菊蒲公英；英； 紫花地丁天葵子，清热解毒效非轻。紫花地丁天葵子，清热解毒效非轻。) )蒲公英、金银花、野菊花、紫地丁、天葵子蒲公英、金银花、野菊花、紫地丁、天葵子方解：方解：方解：方解： 五味消毒饮五味消毒饮五味药均为清热解毒之品；五味药均为清热解毒之品； 土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁清热解毒，利水清热解毒，利水除湿。除湿。加减：加减：加减：加减： 若脾胃虚弱，正气不足者若脾胃虚弱，正气不足者可加黄芪以扶正解毒；可加黄芪以扶正解毒； 若腰骶酸痛，带下臭秽难闻者若腰骶酸痛，带下臭秽难闻者可加穿心莲、半枝莲、可加穿心莲、半枝莲、鱼腥草清热解毒除秽。鱼腥草清热解毒除秽。 严重宫颈糜烂，有黄带、赤带，经宫颈细胞学检查已排除宫颈癌，药物治疗效果不显著，可采用热熨法治疗，包括火熨、电灼、激光等，使病变组织凝固、坏死、脱落、修复而达到治疗目的。伴有阴痒者，可用外阴熏洗或阴道冲洗等治疗。 外治法外治法1 1. .注意卫生，预防交叉感染。注意卫生，预防交叉感染。2 2. .做好计划生育，定期妇科复查。做好计划生育，定期妇科复查。3.3.节制饮食，避免经期感受湿邪。节制饮食，避免经期感受湿邪。转归和预后转归和预后 带下病经过治疗多可痊愈，预后良好。若治疗不及带下病经过治疗多可痊愈，预后良好。若治疗不及时或不彻底，反复发作，缠绵不愈，或病情加重，可引时或不彻底，反复发作，缠绵不愈，或病情加重，可引起起癥癥瘕、不孕等。若由于瘕、不孕等。若由于癥癥瘕恶疾复感邪毒所致之带下瘕恶疾复感邪毒所致之带下病，五色杂下，臭秽难闻，形体消度者，预后不良。病，五色杂下，臭秽难闻，形体消度者，预后不良。 预防与调护预防与调护第二节第二节 带下过少带下过少 带下量量明显减少,导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。 本病与西医学的卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能下降、卵巢切除术后、盆腔放疗后、严重卵巢炎、席汉氏综合征、长期服用某些药物抑制卵巢功能等引起阴道分泌物减少相类似。 概概 念念主要病因：肝肾亏损、血枯瘀阻。主要病因：肝肾亏损、血枯瘀阻。主要病机：阴液不足，不能渗润阴道。主要病机：阴液不足，不能渗润阴道。1.1.肝肾亏损肝肾亏损：先天禀赋不足，肝肾阴虚；或房劳多产，大病久病，耗伤精血；或年老体弱，肾精亏损；或七情内伤，肝肾阴血暗耗。肝肾亏损，血少精亏，阴液不充，任带失养，不能滋润阴窍，导致带下过少。 2.2.血枯瘀阻血枯瘀阻：素体脾胃虚弱，化源不足；或堕胎多产，大病久病，暗耗营血；或产后大出血，血不归经；或经产感寒，余血内留，新血不生，均可致精亏血枯，瘀血内停，瘀阻血脉，精血不足且不循常道，阴津不得敷布子宫、阴窍，发为带下过少。病因病机病因病机1病史：有手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、卵巢早衰、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等史。2、临床表现：带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛，月经错后、稀发、经量偏少，闭经，不孕等。3、检查：妇科检查：阴道黏膜皱折明显减少或消失，或阴道壁菲薄充血，分泌物极少，宫颈、宫体或有萎缩。辅助检查：阴道脱落细胞涂片提示雌激素水平较低。诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断1 1席汉综合征：席汉综合征：一般可通过病史，产时或产后大出血、昏一般可通过病史，产时或产后大出血、昏迷病史，及闭经血枯证候，以及脑垂体检查以鉴别之。迷病史，及闭经血枯证候，以及脑垂体检查以鉴别之。2 2多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征：带下虽亦过少，但有多脂、多毛，可带下虽亦过少，但有多脂、多毛，可通过血查内分泌激素、通过血查内分泌激素、B B超探测卵巢等鉴别之。超探测卵巢等鉴别之。3 3围绝经期综合征：围绝经期综合征：带下过少，但有烘热出汗、烦躁失眠、带下过少，但有烘热出汗、烦躁失眠、心情忧郁、焦虑、急躁、恐惧、神疲乏力等症候，以及血查心情忧郁、焦虑、急躁、恐惧、神疲乏力等症候，以及血查促性腺激素促性腺激素(FSH)(FSH) 、促黄体激素、促黄体激素(LH) (LH) 升高、雌激素升高、雌激素(E2)(E2) 、雄性激素雄性激素(T)(T)下降等辨别之。下降等辨别之。 本病根本为阴阴血血不不足足，治疗重在滋滋补补肝肝肾之阴精肾之阴精，稍佐养血、化瘀养血、化瘀的方法。 辨证论治辨证论治 1.1.肝肾亏损证肝肾亏损证 主要证候：主要证候：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌红少苔，脉细数或沉弦细。 治法：治法：滋补肝肾，养精益血。 方药：方药：左归丸加知母、肉苁蓉、紫河车、麦冬左归丸加知母、肉苁蓉、紫河车、麦冬。2.2.血枯瘀阻证血枯瘀阻证 主要证候主要证候：带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；或面色无华，头晕眼花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫暗，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块；舌质暗，边有瘀点瘀斑，脉细涩。 治法：治法：补血益精，活血化瘀。 方药：方药：小营煎小营煎（景岳全书）加丹参、桃仁、牛膝加丹参、桃仁、牛膝。当归、白芍、熟地、山药、枸杞子、炙甘草1 1. .调畅情志、保持良好心态。调畅情志、保持良好心态。2 2. .饮食有节。饮食有节。3.3.预防及及时治疗产后大出血，防止脑垂体前叶急性坏预防及及时治疗产后大出血，防止脑垂体前叶急性坏死。早诊断早治疗可能导致卵巢功能降低的原发病。死。早诊断早治疗可能导致卵巢功能降低的原发病。转归和预后转归和预后 非器质性病变，经及时正确治疗，一般预后较好。非器质性病变，经及时正确治疗，一般预后较好。失治误治可变生他病，如月经过少、闭经、不孕等。器失治误治可变生他病，如月经过少、闭经、不孕等。器质性病变一般预后较差。质性病变一般预后较差。 预防与调护预防与调护