有机磷农药中毒湘雅三医院急诊概述n 有机磷农药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样毒蕈碱样、烟碱样烟碱样和中枢神经系统中枢神经系统等症状。严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。常见于甲胺磷、敌敌畏等中毒。一、病因n1.生产性中毒 生产过程中因防护不周或生产设备密闭不严，人体与杀虫药直接接触，通过皮肤吸收而中毒n2.使用性中毒 喷洒农药时，药液污染皮肤n3.生活性中毒 主要由于自服、误服、投毒所致，亦可因进食被污染的水或食物（蔬菜）而发生中毒二、有机磷农药的吸收与代谢毒物进入人体的途径及在人体内分布： 主要经过消化道消化道，呼吸道呼吸道，皮肤粘膜皮肤粘膜三条途径进入人体，吸收后迅速分布于全身各器官，其中肝脏肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑含量很少。毒物的代谢： 主要在肝脏代谢，进行多种形式的生物转化。一般先经氧化反应氧化反应使毒性增强，而后经水解水解降低毒性。毒物的排泄： 主要通过肾脏肾脏排出，少量经肺排出，48小时小时完全排出体外三、中毒机制 有机磷杀虫剂对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶活性，导致体内乙酰胆碱堆积，使胆碱能神经线兴奋后抑制，引起相应临床症状。乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶水解有机磷杀虫剂抑制四、临床表现n急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。 经皮肤吸收中毒26小时小时发病经呼吸道吸入中毒30分钟内分钟内发病经口服吸收中毒发病10分钟分钟2小时小时临床表现 急性胆碱能危象： 毒蕈碱（M）样症状 烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状临床表现 毒蕈碱（M）样症状： 症状较早出现，主要表现为副交感神经末梢兴奋副交感神经末梢兴奋所致。临床表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音 2.胸闷，心跳减慢，气短，呼吸困难，瞳孔缩小 3.恶心，呕吐，腹泻 4.视力模糊，尿、便失禁 临床表现 烟碱（N）样症状： 乙酰胆碱在交感、副交感神经节的突触后膜和神经肌肉接头的终极后膜上烟碱型受体结合，引起节后神经元和骨骼肌神经终极产生先兴奋、先兴奋、后抑制后抑制的效应。全身横纹肌肌纤维颤动全身肌肉强直性痉挛肌张力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹临床表现 中枢神经系统症状： 由于中枢神经系统受乙酰胆碱刺激所致。临床表现： 前期可有头昏、头痛、疲乏、失眠、烦躁不安， 后期出现嗜睡，逐渐转为昏迷其他表现 n中间综合征： 发生于中毒后24249696小时小时，最迟可在第第7 7天发病天发病，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及屈颈肌，肢体近端肌肉，颅神经-和-所支配的部分肌肉，重者累及呼吸肌。 临床表现为：抬头困难，眼睑下垂，言外展障碍，面瘫，呼吸肌麻痹等。其他表现n迟发综合症n中毒后反跳五、诊断 n 急性有机磷中毒可根据有机磷杀虫剂接触史，结合临床呼出气多有蒜味，瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓，腺体分泌增多，肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现。一般即可诊断。n 如监测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。 急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒： 头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，流涎，视力模糊，无力等， 瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%70-50%。 中度中毒： 除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的505030%30%。 重度中毒： 除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%30%以下以下。六、中毒救治 急诊处理： 1.清除毒物 2.解毒药物的应用 3.血液净化疗法 4.对症治疗 中毒救治 清除毒物： 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床，毛发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。 洗胃液选用清水 3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。中毒救治 分类： 抗胆碱药：阿托品、长托宁 胆碱酯酶复活剂：碘解磷定 解毒药物应用 使用原则：早期、足量、联合、重复使用原则：早期、足量、联合、重复阿托品使用原则：早期、足量、反复、持续。使用原则：早期、足量、反复、持续。 早期：诊断一旦确定即可开始阿托品治疗。 足量：在洗胃前肌注25mg，以后再静脉给药。 反复：阿托品作用时间短暂，肌注15分钟后作用最强，静脉注射8分钟达作用高峰，1小时后作用消失，故需反复使用。 持续：急性有机磷中毒有2个死亡高峰，即中毒24小时内及中毒1周内，故中毒患者不应急于减量，应维持阿托品化阿托品化1周或更长。阿托品化的指标n1.瞳孔扩大，视物模糊n2.颜面潮红，皮肤干燥，口干n3.心率加快n4.肺部啰音明显减少或消失阿托品化越早，病死率越低阿托品化越早，病死率越低长托宁（盐酸戊乙奎醚 ） 长托宁是一种新型的选择性抗胆碱药，宜及早应用，对抗M、N和中枢神经系统症状，对M1、M3作用强，对M2选择性弱（不易引起心率快）。故相较于阿托品，长托宁具有一定的优势。 用法用量： 轻度中毒12mg，必要时合用氯解磷定0.50.75g 中度中毒24mg，必要时合用氯解磷定0.751.5g 重度中毒46mg，必要时合用氯解磷定1.52.0g长托宁的优势n1.拮抗腺体分泌，平滑肌痉挛等M样症状的效应更强n2.有较强的拮抗N受体作用，可有效解除乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积所致症状n3.具有中枢和外周双重抗胆碱效果，且中枢作用强于外周n4.不引起心动过速，可避免药物诱发或加重心肌缺血n5.半衰期长，无需频繁给药n6.每次所需剂量较小，中毒发生率低 有机磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活力，而胆碱酯酶复活剂可使磷酰化胆碱酯酶脱磷酰化，从而恢复胆碱酯酶的活性，恢复其水解乙酰胆碱的能力。使用原则：早期、足量使用原则：早期、足量常用药物：碘解磷定 轻度中毒：0.4g 静推 中度中毒：0.81.2g 静推 重度中毒：1.01.6g 静推（需稀释后缓慢静推）胆碱酯酶复活剂血液净化治疗n 血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有机磷杀虫剂。血液净化治疗应中毒后14天内进行，每天1次，每次23小时，以提高清除效果。对症支持处理n1.病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。n2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。n3.观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。n4.注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。n5.密切观察防止“反跳” 与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生即补充阿托品，迅速达到阿托品化。n6.留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。