期子宫内膜癌子宫切除的期子宫内膜癌子宫切除的范围范围 北京大学第三医院妇产科北京大学第三医院妇产科北京大学第三医院妇产科北京大学第三医院妇产科 郭红燕郭红燕郭红燕郭红燕LOGO2I I期子宫内膜癌期子宫内膜癌子宫切除范围：比较明确，存在混淆子宫切除范围：比较明确，存在混淆 全子宫切除术？筋膜外子宫切除术？二者异同？全子宫切除术？筋膜外子宫切除术？二者异同？ 次广泛子宫切除术？次广泛子宫切除术？FIGO 2009 FIGO 2009 子宫内膜癌分期改变子宫内膜癌分期改变影响子宫内膜癌子宫切除范围的选择吗？影响子宫内膜癌子宫切除范围的选择吗？局限于子宫的内膜癌手术选择局限于子宫的内膜癌手术选择争议：局限于子宫，宫颈累及？广泛子宫切除术？争议：局限于子宫，宫颈累及？广泛子宫切除术？子宫切除范围值得探讨子宫切除范围值得探讨LOGO子宫内膜癌分期改变子宫内膜癌分期改变筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术？II II 期子宫内膜癌子宫切除范围期子宫内膜癌子宫切除范围？子宫切除范围探讨子宫切除范围探讨OUTLINEI I期子宫内膜癌次广泛子宫切除术期子宫内膜癌次广泛子宫切除术？LOGO内膜癌病变局限于子宫-手术方式DiseaselimitedtouterusMedically inoperable operableTumor directed RTTotal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomyLympho nodes dissection pelvic+para aorticThecurrentNCCNClinicalPracticeGuidelinerecommendspracticingradicalhysterectomyonlywhencervicalinfiltrationissuspectedonMRIorwhenconfirmedbycervicalbiopsy.2009NCCNLOGOFIGO:筋膜外子宫切除术GOG2010:Womenwithendometrialcancersshouldundergototal abdominal hysterectomyandbilateralsalpingo-oophorectomy(TAH-BSO),pelvic/paraaorticdissection妇科常见恶性肿瘤治疗指南：筋膜外子宫切除术林巧稚妇科肿瘤学：全子宫切除术中国妇产科学（曹泽毅主编）：筋膜外子宫切除术I期子宫内膜癌期子宫内膜癌-手术方式手术方式LOGO I I 期子宫内膜癌期子宫内膜癌-手术方式手术方式Gan To Kagaku Ryoho. 1995 Aug;22(9):1163-8. Total hysterectomy is done for cases of stage 0, modified radical hysterectomy for stage I, radical hysterectomy for stage II, and radical hysterectomy combined with resection of the metastatic lesions for stage III and IV Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Feb;37(2):90-3. Surgical method is not the main factor influenced the survive of stage I endometrial carcinoma. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004 Mar;39(3):156-8. The patients with stage I endometrial carcinoma who were treated with simple hysterectomy and salpingo-oophorectomy did almost as well as those who underwent radical hysterectomy.LOGO为什么不行广泛或次广泛子宫切除术MauroSignorelli,etal.GynecologicOncology2009ModifiedRadicalHysterectomyVersusExtrafascialHysterectomyintheTreatmentofStageIEndometrialCancerRecurrenceClassIhysterectomy(n =263)ClassIIhysterectomy(n=257)NOrecurrence231(87.8)228(88.7)WIthrecurrence32(12.2)29(11.3)DFSHR(95%CI) 87.7%(1.0ref)89.7%(0.91)(0.551.51)OSHR(95%CI)88.9%(1.0ref)92.2%(0.77)(0.441.33)LOGO宫颈癌宫旁切除范围分类宫颈癌宫旁切除范围分类子宫切除范围类型子宫切除范围类型Piver-Rutledge:5类类LANCET 2008 ：Denis Querleu, et al: Classification of radical hysterectomyExtrafacialhysterectomyModifiedhysterectomyRadicalhysterectomyLaterallyextendedresectionExtenterationLOGO筋膜外子宫切除术目的toensurethatthecervixisentirelyremoved适应症：子宫内膜癌，早期宫颈癌与全子宫切除术异同？定义？手术中要点？LOGO筋膜外子宫切除术方法： The position of the ureters is determined by palpation without freeing the ureters from their beds. The parametrium is transected medial to the ureter, but lateral to the cervix, keeping the paracervical ring intact. The uterosacral and vesicouterine ligaments are transected close to the uterus. There is no removal of paracolpos and a minimal part of vagina is resected at fornix level. 10LOGO筋膜外子宫切除术 仁者仁者见见仁，智者仁，智者见见智智 我们： 膀胱抚摸返折： 下推膀胱至宫颈外口水平下较低水平 子宫动脉：峡部水平以下 主韧带：贴而略离开 宫骶韧带：单独处理11LOGO宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌子宫肉瘤子宫肉瘤子宫肉瘤子宫肉瘤子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌外阴癌外阴癌外阴癌外阴癌FIGO 2009 年肿瘤分期改变年肿瘤分期改变LOGOFIGO 子宫内膜癌分期子宫内膜癌分期 （1988年）年） 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜癌瘤局限于子宫内膜 b b （G1,2,3G1,2,3） 癌瘤浸润深度癌瘤浸润深度 1/21/2 1/2 肌层肌层 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累宫颈内膜腺体受累 b b （G1,2,3G1,2,3） 宫颈间质受累宫颈间质受累 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 病变累及子宫浆膜和病变累及子宫浆膜和( (或或) )附件和附件和( (或或) )腹腔细胞学阳性腹腔细胞学阳性 b b （G1,2,3G1,2,3） 阴道转移阴道转移 c c （G1,2,3G1,2,3） 盆腔淋巴结和盆腔淋巴结和( (或或) )腹主动脉淋巴结腹主动脉淋巴结 期期 a a （G1,2,3G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b b （G1,2,3G1,2,3） 远处转移，包括腹腔内和远处转移，包括腹腔内和( (或或) )腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移 OLDLOGO G1,2,3 G1,2,3肿瘤局限于宫体肿瘤局限于宫体AA无浸润或无浸润或50%50%肌层浸润肌层浸润bb50%50%肌层浸润肌层浸润 G1,2,3 G1,2,3肿瘤累计宫颈间质，但是未播散到子宫外肿瘤累计宫颈间质，但是未播散到子宫外* * G1,2,3 G1,2,3肿瘤局限性和肿瘤局限性和/ /或区域性扩散或区域性扩散AA侵及子宫浆膜和侵及子宫浆膜和/ /或附件或附件* * BB阴道和阴道和/ /或宫旁受累或宫旁受累CC转移到盆腔和转移到盆腔和/ /或腹主动脉旁淋巴结或腹主动脉旁淋巴结C1C1盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性C2C2腹主动脉旁淋巴结阳性，无论盆腔淋巴结是否阳性腹主动脉旁淋巴结阳性，无论盆腔淋巴结是否阳性 G1,2,3 G1,2,3累及膀胱和（或）肠粘膜，和累及膀胱和（或）肠粘膜，和/ /或远处转移或远处转移AA累及膀胱和（或）肠粘膜累及膀胱和（或）肠粘膜BB远处转移，包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移远处转移，包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移FIGO 子宫内膜癌分期子宫内膜癌分期 （2009年）年）* *累及宫颈腺体为累及宫颈腺体为期，不再定为期，不再定为期期*腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期NEWLOGO子宫内膜癌分期修订的原因和主要修订内容子宫内膜癌分期修订的原因和主要修订内容19881988分期中分期中IaIa及及IbIb期患者预后差异不大，将原期患者预后差异不大，将原IaIa和和IbIb期期合并。合并。Ia期期/G1、 Ib期期/G1、 Ia期期/G2、 Ib期期/G2的的5年生存率年生存率分别为分别为93.4%、91.2%、91.3%、93.4%，无显著差异，无显著差异宫颈粘膜受累作为上皮内癌，归为宫颈粘膜受累作为上皮内癌，归为I I期。期。腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立因素，伴有腹主动腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立因素，伴有腹主动脉旁淋巴结转移者预后更差。因此将原脉旁淋巴结转移者预后更差。因此将原IIIcIIIc期分为期分为IIIC1IIIC1和和IIIC2IIIC2。腹腔冲洗液细胞学阳性是其它危险因素的潜在结果，而腹腔冲洗液细胞学阳性是其它危险因素的潜在结果，而不是独立的危险因素。因而不改变分期。不是独立的危险因素。因而不改变分期。LOGO病变累及宫颈手术范围的选择病变累及宫颈手术范围的选择IIII期子宫内膜癌子宫切除范围期子宫内膜癌子宫切除范围首选广泛子宫切除术（首选广泛子宫切除术（IIIIIIIIII型子宫根治术）型子宫根治术）累及宫颈粘膜累及宫颈粘膜，现在归为，现在归为I I期，期，子宫切除范围？子宫切除范围？累及粘膜和间质如果应该选择累及粘膜和间质如果应该选择不同的手术范围，如何术前鉴不同的手术范围，如何术前鉴别诊断之？别诊断之？宫颈是否累及？是否间质浸润宫颈是否累及？是否间质浸润？术前诊断困难？术前诊断困难16分期分期改变改变带来带来的新的新问题问题LOGO累及宫颈粘膜（累及宫颈粘膜（I I期）期）？OLD：IC差于IIANEW：II差于所有I期IIA期宫旁累及？ 宫颈癌早期手术范围如何识别粘膜累及还是间质浸润FIGO1988FIGO2009I期IAIBIC(56757)91%89%77%90%78%II期IIAIIB(3278)79%74%74%-IIIAIIIBIIICIIIC1IIIC259%(3003）36%54%(3120)56%(2137）36%-57%(1842)49%(1010)TOTAL8190281902累累及及宫宫颈颈粘粘膜膜（ 一一期期）？LOGO诊断和鉴别宫颈粘膜累及还是间质浸润诊断和鉴别宫颈粘膜累及还是间质浸润LOGO宫颈累及一定要行广泛子宫切除术吗？宫颈累及一定要行广泛子宫切除术吗？广泛子宫切除术目的：切除宫旁可能的转移广泛子宫切除术目的：切除宫旁可能的转移 文献：样本例数较多的回顾性研究文献：样本例数较多的回顾性研究Sartori E, et al. Int J Gynecol Cancer 2001;11(6):430437 203 cases：10-Y OS 74% (TAH) vs 94%(RH)Boente MP,et al. Gynecol Oncol 1993;51(3):316322. 202 cases：5-Y OS 77% (TAH) vs 86%(RH)Cornelison TL, Gynecol Oncol 1999;74(3):350355. 932 cases：5-Y OS 84% (TAH) vs 93%(RH) OP alone 5-Y OS 83% (TAH) vs 88%(RH) OP+RT LOGO宫颈累及时子宫切除范围选择宫颈累及时子宫切除范围选择 指指 南：广泛子宫切除术南：广泛子宫切除术局限于子宫归为一类II期子宫内膜癌:筋膜外或广泛子宫切除术现状KOREA，JAPAN：Choosethesurgicalextentofhysterectomythroughtheirowndispositionanddonotstrictlyadheretheresultsofpreoperativeevaluation.JAPANESEgroupmorethan70%ofinstitutesneverperformRHwithoutregardingthepreoperativestatusofcervicalinvolvement(Watanabe)NORTHAMERICAN：20-30%centerLOGOIIII期子宫内膜癌期子宫内膜癌RH RH 手术的必要性手术的必要性II期子宫内期子宫内膜癌手术方膜癌手术方式的选择式的选择LOGOIIII期子宫内膜癌期子宫内膜癌RH RH 手术的必要性手术的必要性Depth of myometrialinvasionandpelvicorparaaorticlymph nodepositivityweresignificantlycorrelatedwithparamatrialinvolvement.Ofthe19patientswithpelviclymphnodemetastasis,8patients(42.1%)hadconcomitantPMI.Conversely,ofthe10patientswithPMI,8(80.0%)hadlymphnodemetastasis.LOGOTHIS IS AN AREA OF CONTINUED DEBATE23J Korean Med Sci 2010; 25: 552-6原因原因原因原因：1.Currentpre-operativeevaluationmethodisnotsensitiveenoughtodetectcervicalinvasion2.Medicalstatus3.cervicalstromalinvasionshouldbefollowedbyadjuvantradiotherapyandthus,the prognosis would not be changedbyperformingahighmorbidityproducingsurgeryconsideringthelowincidenceofPMI原因原因原因原因：4.Metastasischaracteristics:different from cervical cancerPMI:lowincidence6%PMI(+):LN(+)80%LN(+):PMI(+)45%Metastasispatterns: direct invasionofcancercellstotheparametrialconnectivetissuesparametriallymphvascularspaceinvasionfrequentlyseeninpatientswithdeepmyometrialinvolvementwithoutcervicalinvolvementThank you for your attention