胸部胸部 第一讲 呼吸系统X线检查技术与胸部 正常X线表现 一、X线的产生（一）X线的产生:1895年11月8日德国物理学家威康伦琴（二）X线发生装置:X线管.变压器.控制器（三）X线的发生过程X线成像二 X线的特性（一）穿透性（二）荧光作用（三）感光作用（四）电离作用（五）生物效应三 X线成像原理（一）形成X线影像的三个必备基本条件（二）人体组织结构和器官的密度厚度的差别是产生影像对比的基础，是X线成像的基本条件 人体组织结构人体组织结构,根据密度高低及对根据密度高低及对X线吸收不同可分为线吸收不同可分为三类三类: 1.高密度骨骼.钙化.白色 2.中等密度皮肤.肌肉等软组织灰白色 3.低密度脂肪及空气灰黑色深黑色四 X线防护（一）技术方面（二）患者方面（三）放射工作人员方面 呼吸系统X线检查技术与胸部 正常X线表现 检查方法w(一) 胸部X线检查w 1 普通检查w（1）透视w （2） 摄片w（二） 特殊检查w1 体层摄影：w 2 高千伏摄影w 3 荧光缩影 w（三） 造影检查 w1 支气管造影w2 血管造影（一） 普通检查w（1）透视：X线的穿透和荧光作用。w w优点：w 1立即得到检查结果w 2 观察器官的形态和功能w 3 多轴观察w 4 价廉w w 缺点：w 1不能记录影像w 2 影像不太清晰，细微结构易漏掉w 3 不宜密度较大、组织较厚部位w 4 辐射剂量高w w（2） 摄片：利用X线的穿透性和胶片的感光作用。w 常规摄正侧位，必要时加摄仰卧位 ，前弓位，侧卧水平位和局部点片。w w优点： w1影像可永久保留w2 影像清晰 w3 检查人体密度较大，组织较厚的部位w4 受检者所受X线量较少。w w缺点：w1 工序较烦琐w2 不能观察器官功能w3 不能多轴位观察w4 价格高。 （二） 特殊检查 w1 体层摄影：利用一种特殊装置，使人体内部要显示的层面清晰，上，下层面影像模糊，从而达 到诊断目的。w（1） 病灶体层 （2） 支气管体层： 正位侧斜，侧后倾斜w 2 高千伏摄影：120KVw特点：密度差别小的组织，层次差别明显，但对密度差别较大的组织，其对比不突出。如肋骨阴影变淡，可将骨骼，纵隔等遮盖的肺内灶显示出来，提高诊断的信息量，同时减少X线量w 3 荧光缩影：普通照相机将荧光屏上影像拍摄成小型照片，进行肺结核，肺癌和尘肺普查等。（三） 造影检查 w1 支气管造影：可直接显示支气管的病变如扩张，狭窄及梗阻等w2 血管造影：主要有肺动脉及支气管动脉造影，主要用于检查肺动脉瘤，肺动静脉瘘 ，肺动脉发育不良及不明原因的咯血正常X线胸片表现w（一） 胸壁软组织w （1） 胸锁乳突肌 起自胸骨柄及锁骨胸骨端，斜向后上方止于乳突，在两肺尖内侧形成外侧缘锐利、均匀致密的影像。w（2） 锁骨上皮肤皱褶 为锁骨上缘35mm厚的薄层软组织影，与锁骨上缘平行，其内缘与胸锁乳突肌相连，为锁骨上皮肤与皮下组织的投影。w（3） 伴随阴影 多在肺尖部沿第2后肋下缘可见12mm宽线条状影，称为伴随影。系壁层胸膜在肺尖的反褶及胸膜处肋骨下软组织所形成。一胸廓w（4）胸大肌 在肌肉发达的男性，在两侧肺中野外带可见扇形均匀致密影，外下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续。w（5）女性乳房和乳头 女性乳房可在两肺下野形成下缘清楚，上缘不清，密度逐渐变淡的半圆形致密影，乳头显示为两肺下野结节状致密影。w注意：注意：乳房与乳头多两侧对称，且转动患者即于肺野分开。胸大肌正常正侧位胸片（二）骨性胸廓 w1 肋骨 共12对w (1) 肋骨 起自胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外向内前下侧斜，故肋骨前后不在同一平面上，一般第一般第6肋前端相当于第肋前端相当于第10肋后段水平肋后段水平。w (2) 110肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因肋软骨不显影，故X线片上肋骨前端游离。肋软骨从2530岁开始钙化岁开始钙化，首先从第一肋软骨开始，以后从第12肋软骨依次向上发生钙化。wX线线：肋骨与胸骨之间断续的或连续的片状，条状，颗粒状或块状致密影。w (3) 两侧肋间隙对称。肋软骨钙化w(4) 肋骨常见先天变异。w A 颈肋 可发生于一侧或两侧，表现为短，小，直的小肋骨，自第7颈椎发出。根据第7颈椎两侧横突向下倾斜而第1胸椎横突向上倾斜，可以鉴别颈肋和第一肋骨发育不全。w B 叉状肋 是最常见的肋骨变异，肋骨前端呈叉状，多见于右第3或第4肋骨前端。w C 肋骨联合 多见于第56后肋和第12前肋，两条肋骨之间联合成骨桥或形成假关节。w2 锁骨w (1) 后前位上两侧锁骨内端与胸部中线距离相等，可作为判断胸片位置是否正确的标志。w (2) 锁骨内端下缘有时可见边缘不规则的半圆形凹陷，称为“菱形窝”，系肋锁韧带（菱形韧带）附着处，勿误认为骨质破坏。w (3) 锁骨内端的骨骺1820岁出现，呈不规则的新月形，勿误为骨折线。w3 肩胛骨w (1) 后前位上肩胛骨内缘可与肺野外带重叠，非胸膜增厚。w (2) 青春期肩胛骨下角可出现2次骨化中心，勿误为骨折或肺内病变。w4 胸骨w (1)后前位上胸骨与纵隔阴影重叠，只有胸骨柄两侧上角可突出于纵隔外，勿误认为纵隔病变。w(2) 婴幼儿胸骨骨化中心未联合，勿误认为肺门淋巴结肿大。w(3) 观察胸骨以侧位与特殊位为好。w5 胸椎w (1) 后前位上一般只能看到上部4个胸椎，其余胸椎与心脏大血管重叠，仅隐约可见。w (2) 胸椎横突可突出于纵隔影之外，勿误为增大淋巴结。颈肋叉状肋肋骨联合3 胸膜w叶间胸膜 X线束与叶间胸膜平行时，可见其呈线状致密影。w (1) 斜裂 一般只能在侧位片上显示。w 右侧斜裂右侧斜裂起于第4、5肋骨后端平面向前下方斜行，止于前肋膈角后方23cm处的膈面呈50度角。w左侧斜裂起于第3、4肋骨后端平面向前下斜行，走行较为垂直，约与膈面呈60度角。w (2) 横裂（水平裂） 侧位上起于斜裂中部，向前达肺的的前缘。后前位上起始于肺的中点，水平向外达侧胸壁，细线状（称毛发线）。胸膜奇叶二 肺w 1 肺野w 概念 纵隔两旁含气肺组织在X线上表现为均匀一致的透亮区，称肺野。两侧透亮度相同，深吸气时增高，呼气时降低。w分区w（1）在第2和第4肋骨前端下缘各画一水平线，将肺野分为上中下三野w（2）将一侧肺野纵行分为三等分，由内向外分为内中外三带w（3）第1肋圈外缘以内的部分称为肺尖区w（4）锁骨下至第2 肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区 肺w2. 肺门w 1）组成-肺门影像由肺动脉，肺静脉，支气管和淋巴组织构成，其中以肺动脉为主，肺静脉次之。w 2）肺门正位像：w （1）位置 位于两肺中野内带，第24前肋间，左侧比右侧高12cm。w （2）形态w A右肺门w 上部由右上肺V、上肺A 及下肺A干后回归支构成，其外侧缘由上肺V的下后干形成。w下部由右肺下A干构成，其内侧由于含气的中间支气管衬托，轮廓清楚。正常成人的宽度小于15mmw肺门角肺门角：右肺门上下之间的夹角称之，该角的顶端有时可较钝圆，但不应有半圆形向外突出的阴影。w B 左肺门：w 上部左肺A弓及其分支、上肺V其分支构成。左肺A弓位于左主和左上叶支气管之间，呈边缘光滑的半圆形影，易误认为肿块。w 下部左下肺A及其分支构成，由于左心的掩盖，仅见一部分w 舌叶A发源于左肺A弓的腹侧，从左上肺门的外缘，呈弧形走向下方，有时可构成空洞样阴影，误认为病理改变。w 3）肺门侧位像w A、两侧肺门大部分重叠，右肺门略偏前下，左肺门偏后上。w B、侧位肺门呈前后径短，上下径长的椭圆形阴影，其前缘为右上肺V干，后上缘为左肺A弓，下缘呈树枝状走行者为下肺A投影。w 肺门阴影内有两个圆形透亮影，为上叶支气管横断面，右侧在上左侧在下。3、肺纹理w组成 由肺A、肺V、支气管、淋巴结组成，其中的肺A及其分支为主。wX线表现 自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影。w注意点w肺纹理自肺门向外围延伸，逐渐变细，外带几乎消失。w肺下野纹理较上野粗，特别是右下野因无心脏重叠更加明显，并可见到呈水平走行的肺V分支所形成的肺纹理，勿误认为纹理增强。w肺纹理改变与年龄、体位及投照条件有关。老年人较年青人多，卧位较立位多，投照条件低时肺纹理显示增多。4、肺叶、肺段、次级肺小叶腺泡 w（1）肺叶w右肺有上中下三叶，左肺仅上下两叶，各肺叶由叶间裂分隔。w肺叶在后前位像上前后重叠，在确定病变的部位时应结合侧位片，根据叶间裂的位置，判断病变所在的叶与段。w（2）肺段w每个肺叶分为几个肺段，各有其单独的支气管，肺段名称与相应的支气管一致。w正常时X线检查不能显示肺段的边界，只有在病理情况下，单独肺段受累，才能看到肺段轮廓呈圆锥形，尖朝向肺门底朝外。w（3）次级肺小叶和腺泡 每一肺段由许多肺小叶组成肺小叶直径约1.0cm，有一支小叶静脉及其伴随的小叶A进入，小叶之间有疏松的结缔组织间隔，称小叶间隔，其中有小叶静脉和淋巴管。每支小叶支气管分出35支末梢细支气管，末梢细支气管又分出一、二、三级呼吸性细支气管，再分为肺泡管、肺泡囊、肺泡。腺泡（呼吸小叶）腺泡（呼吸小叶）指每支末梢细支气管所支配的范围，其直径成人为68mm，是X线病理改变的基本单位。Lambert氏管和肺泡小孔氏管和肺泡小孔远侧的细支气管与肺泡之间的交通小管称Lambert氏管。肺泡与肺泡之间的交通小孔称肺泡小孔。Lambert氏管和肺泡小孔既有肺组织的侧枝呼吸作用，又是病变扩氏管和肺泡小孔既有肺组织的侧枝呼吸作用，又是病变扩散的途径。散的途径。5.气管、支气管w1）气管（1）气管呈柱状透亮影，后前位上位置基本居中，长1013cm，宽1.52cm。（2）气管在第56胸椎水平分为左右主支气管，其下壁交角处形成气管隆突，分叉角约6085度，小于90度。w2）支气管 普通后前位胸片显示不清，体层与支气管造影可清楚显示，高千伏摄影也可清楚地显示左右主支气管。（1）右主支气管右主支气管长约2.5cm（14cm），与支气管长轴的交角为2030度。 左主支气管左主支气管长约5.0cm（47cm），与气管长轴的交角为4555度，故气管异物易进入右侧支气管。（2）右主支气管分出叶、段支气管。（3）左主支气管 （4）中间支气管 指右上叶支气管开口与中叶支气管开口之间一段长约23cm，管经1011mm的支气管。气管与支气管1、气管2、隆突3、支气管及分支6、肺实质与肺间质w（1）肺实质 指具有气体交换功能的含气间隙及结构，包含1、2、3级呼吸性支气管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁，胸部平片，透亮的肺野主要代表实质。w（2）肺间质 指具有气体交换功能而起连接、支持和营养肺实质的组织结构，包含支气管、血管、淋巴管及其周围的结缔组织、小叶间隔、肺泡间隔、胸膜下的结缔组织。正常胸片上，肺间质不能显示。三纵隔 w1、纵隔X线表现后前位胸片上，纵隔为两肺之间致密阴影。正常纵隔影居中，呼吸时无左右移动。正常纵隔受年龄、呼吸、体位、体形影响（宽度）。新生儿、呼气相、卧位、矮胖体形型者纵隔宽而短，反之成人吸气相、立位、瘦长体型者相对窄而长。幼儿的胸腺常使一侧或两侧纵隔影增宽，自上向下逐渐增宽并向肺内突出，呈“船帆”形成“僧帽”状影像，边缘锐利，成人一般看不到胸腺阴影。w2、纵隔分区 现多用六分区法。 在标准侧位胸片上：w先将纵隔划分为前、中、后三个部分w 前纵隔：胸骨后、心脏、升主A、气管前w 中纵隔：心脏、主A弓、气管、肺门所在处w 后纵隔:：食管前壁为中后纵隔分界处w胸骨柄、体交界处至第4 胸椎下缘连一水平线将前、中、后纵隔分为上下两部分，共六区。w 纵隔分区是人为的，不仅便于病变部位的描述，更重要的是推测肿瘤起源与性质。纵隔 纵隔 1、胸腺 2、食管 3、淋巴结 四 膈 w1.形态w （1）呈圆顶状、轮廓光整，正位上膈顶最高点偏内三分之一w （2）膈在外侧、前、后方与胸壁相交成肋膈角，在内侧与心脏形成心膈角。肋膈角与心膈角均为锐角。w2.位置 随年龄、体型、体位和呼吸状态而改变w 1）后前位 一般右膈比左膈高12cm，一般位于第9或第10后肋水平，左右可以一样高，也可以左侧比右侧高。w 2）侧位w （1）两侧膈肌重叠，可按以下方法辨别左右膈肌w A紧贴胃泡者为左侧w B 正位片上近X线片一侧膈肌通常位于上部w C 如正位上一侧膈肌明显高于对侧，则侧位片上该膈也位于上部w D与心尖关系密切者为左侧膈肌w膈肌前部高于后部w3.运动度w 正常横膈随呼吸运动而上下移动，两侧对称，其运动范围为13cm，深呼吸时可达36cmw4.变异w （1）局限性膈膨升：指右膈前内侧出现一向上的半圆形凸起，深吸气时明显，深吸气时变小或消失，系部分肌束较短而薄弱或张力不均所致。w （2）波浪膈：膈肌形成34个弧形凸起，边缘互相重叠呈波浪状，吸气时明显，深吸气时减弱或消失，系膈肌附着于不同肋骨前端，在吸气时受肋骨牵引所致。横隔