第三章第三章节外科病人体液失外科病人体液失调第三章第三章 外科病人的体液失外科病人的体液失调 第一第一节 概述概述正常体液容量、渗透正常体液容量、渗透压及及电解解质含量是机体正常代含量是机体正常代谢和各器官功能和各器官功能正常运行的基本保正常运行的基本保证。体液的体液的组成成体液体液细胞外液（胞外液（20%20%）细胞内液（男胞内液（男40%40%，女，女35%35%）组织间液液血血浆（5%5%）功能性功能性细胞外液胞外液非功能性非功能性细胞外液胞外液功能性功能性细胞外液：胞外液：绝大部分的大部分的组织间液能迅液能迅速地和血管内液体或速地和血管内液体或细胞内液胞内液进行交行交换，取，取得平衡，在得平衡，在维持机体的水和持机体的水和电解解质平衡上，平衡上，有着很大的作用。故又称有着很大的作用。故又称为功能性功能性细胞外液。胞外液。无功能性无功能性细胞外液：有一小部分的胞外液：有一小部分的组织间液液仅有有缓慢地交慢地交换和取得平衡的能力，和取得平衡的能力，虽也有也有着各自的生理功能，但着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性甚小，故又称无功能性细胞外液。胞外液。 离子离子 ：细胞外液中主要胞外液中主要阳离子阳离子:Na阴离子阴离子CIHCO3蛋白蛋白质细胞内液中主要胞内液中主要阳离子阳离子KMg阴离子阴离子:HPO42+2- 一、体液平衡和渗透一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透体液及渗透压的的稳定是由神定是由神经- -内分泌系内分泌系统调节的的1.体液渗透体液渗透压的的稳定定:神神经内分泌系内分泌系统2.血容量的恢复和血容量的恢复和维持持:肾素素醛固固酮系系统 二、酸碱平衡的二、酸碱平衡的维持持 机体正常的生理活机体正常的生理活动和代和代谢功能需要一个酸功能需要一个酸碱度适宜的体液碱度适宜的体液环境，血境，血浆动脉脉为7.400.05维持酸碱平衡持酸碱平衡1缓冲系冲系统HCOHCO2肺系肺系统CO排出排出3肾系系统NaH交交换，排，排HCO 重吸收重吸收排出排出尿酸化排尿酸化排三、水、三、水、电解解质、酸碱平衡在外科的、酸碱平衡在外科的重要性重要性1 1手手术方面方面 围手手术期的体液平衡是手期的体液平衡是手术成成败的基本保的基本保证2 2急危重症忽急危重症忽视水水电平衡即易平衡即易发生生MODS MODS 3 3伴内科慢性疾病，水伴内科慢性疾病，水电平衡平衡难维持更容持更容易出易出现术后并后并发症症第二第二节 体液代体液代谢的失的失调 l体液平衡失体液平衡失调表表现为三个方面，即容量失三个方面，即容量失调、浓度失度失调和成分失和成分失调1容量失容量失调：等渗体液的：等渗体液的丢失或增加失或增加2浓度失度失调：细胞外液中的水分减少或增胞外液中的水分减少或增加加3成分失成分失调：除：除细胞外液胞外液钠外，其他离外，其他离子的减少或增加子的减少或增加一、水和一、水和钠的代的代谢紊乱（脱水）紊乱（脱水）定定义 ：细胞外液的容量不足称胞外液的容量不足称为脱水，因脱水，因体液容量取决于水的多少体液容量取决于水的多少 又称缺水。又称缺水。分分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水等渗性缺水（又称急性缺水，（又称急性缺水，混合性缺水）混合性缺水）血血钠浓度度渗透渗透压无明无明显改改变的的细胞外液减胞外液减少，外科病人最常少，外科病人最常见。低渗性缺水低渗性缺水（又称慢性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水）性缺水）血血钠浓度低度低渗透渗透压低的低的细胞外液减少胞外液减少高渗性缺水高渗性缺水（又称原（又称原发性缺水）性缺水）血血钠浓度高度高渗透渗透压高的高的细胞外液减少胞外液减少 病因病因1等渗性脱水：等渗性脱水： 消化液急性消化液急性丢失失 体液体液丧失在感染区失在感染区或或软组织内内3高渗性脱水：高渗性脱水： 摄入水分不入水分不够 水分水分丧失失过多多2低渗性脱水：低渗性脱水： 胃胃肠道消化液持道消化液持续丢失失 大大创面的慢性渗液面的慢性渗液 应用排用排钠利尿利尿剂 等渗性脱水等渗性脱水补水水过多多脱水的常脱水的常见原因原因 原因原因病症病症脱水性质脱水性质消化液丢失消化液丢失 呕吐、腹泻、小肠瘘、肠呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰瘘等梗阻胃肠减压、胰瘘等 一般为等渗性，有的为低渗一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸、性，易伴发低钾、代谢性酸、碱中毒。碱中毒。 血浆成分丢失血浆成分丢失 烧伤、创伤、腹膜炎等烧伤、创伤、腹膜炎等 一般为等渗性，有的为低渗一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒性，易伴发酸中毒 摄入不足摄入不足 摄水不够，鼻饲高浓度要摄水不够，鼻饲高浓度要素饮食，静脉注射大量高素饮食，静脉注射大量高渗盐水溶液渗盐水溶液 一般为高渗性一般为高渗性 水分丧失过多水分丧失过多 高热大量出汗、烧伤暴露高热大量出汗、烧伤暴露方法方法 高渗性高渗性 排尿过多排尿过多 药物利尿不当药物利尿不当 高渗性高渗性 细胞胞内内液液外外移移尿量尿量 血血循循环量量入入血血循循环肾血管收血管收缩血管收血管收缩细胞胞外外液液容容量量 细胞内、外液缺水胞内、外液缺水 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭MODS病理生理病理生理主供心、主供心、脑、肺、肝等血肺、肝等血供供死亡死亡 临床表床表现表表现与与细胞外液的胞外液的丢失多少、血失多少、血钠的改的改变程度、程度、发生的快慢有关生的快慢有关1 1中枢神中枢神经系系统 等渗性等渗性 体液体液丢失失 6% 6% 淡漠、嗜睡、休克淡漠、嗜睡、休克低渗性低渗性 头晕、视觉模糊模糊 软弱乏力弱乏力高渗性高渗性 烦躁不安、躁狂、躁不安、躁狂、谵妄、昏迷妄、昏迷临床表床表现2胃胃肠系系统等渗性等渗性 恶心、心、厌食食 呕吐呕吐 腹腹胀低渗性低渗性 恶心心 呕吐呕吐 舌舌边齿痕痕高渗性高渗性 口渴、唇舌干燥口渴、唇舌干燥 唾液少唾液少临床表床表现3心血管系心血管系统等渗性等渗性 浅静脉萎陷浅静脉萎陷 心率加快心率加快 低血低血压、休克、休克低渗性低渗性 脉脉软弱弱 血血压不不稳高渗性高渗性 心率加速心率加速 血血压偏低偏低临床表床表现4其他其他等渗性等渗性 尿少尿少 皮肤皮肤弹性弱，尿比重增高性弱，尿比重增高低渗性低渗性 尿少尿少 尿尿钠减少，尿比重降低减少，尿比重降低高渗性高渗性 体温增高体温增高 口唇皮肤干燥口唇皮肤干燥 尿少尿少 尿尿比重增高比重增高 诊断断1病因病因调查分析分析2临床床观察指察指标中枢、胃中枢、胃肠、心血管、其它。、心血管、其它。3实验室室检查RBC压积、RBC计数、数、H高于正常高于正常值正常正常值135145/L低渗低渗135/L高渗高渗150/L等渗等渗135150/L血血钠测定定 预防防 积极极处理和治理和治疗原原发病是防治缺水的最根本病是防治缺水的最根本措施，如措施，如肠梗阻。梗阻。 治治疗1原原则：缺什么？缺什么？补什么。什么。2基基础需要量需要量钠：45g钾：34g3 3 缺水后需要的缺水后需要的额外液体外液体补充量充量 水水补充量充量=RBC=RBC压积（ 测定定值正常正常值 ) ) 体重（体重（K K） 0.2 0.2 根据根据临床症状床症状 中度缺水中度缺水= =体重体重 5% 5% 重度缺水重度缺水= =体重体重 7%7%根据医嘱和根据医嘱和护理理记录单 胃胃肠减减压量、引量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算4 4调整血整血钠需要量需要量低渗缺水低渗缺水钠盐需要量（）需要量（）= =（血（血钠正常正常值测定定值） 体重体重 0.6 0.6（女（女0.50.5）（1 1克克氯化化钠约等于等于 17 17 和）和）高渗缺水高渗缺水补水量（水量（mlml）= =（血（血钠测定定值正常正常值）mmol/L mmol/L 体重体重Kg KKg K K K为常数常数 男男=4 =4 女女=3 =3 婴儿儿=5=55 5补液中的注意事液中的注意事项防治缺水防治缺水 能能经胃胃肠道最好且安全道最好且安全 其次静脉其次静脉 根据根据计算的液体要参考病人的全身情况算的液体要参考病人的全身情况选择剂型型和速度和速度输液量液量 第一个第一个2424小小时输日基日基础需要量需要量+1/2+1/2额外外需要量需要量第二个第二个2424小小时再再输当日基当日基础需要量需要量+ + 剩余剩余1/21/2额外外量量补液液过程中程中 要同要同时兼兼顾低低钾血症、酸中毒等的血症、酸中毒等的治治疗水水过多多 是指由于水分是指由于水分摄入超入超过排出，造成体液，排出，造成体液，主要是主要是细胞外液的容量胞外液的容量过多，又称水中多，又称水中毒。血毒。血浆水分相水分相对较多而血多而血钠浓度降低，度降低，故又称稀故又称稀释性低性低钠血症。血症。原因原因 1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。 2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。 3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。临床表现和诊断 主主要要表表现为循循环负荷荷过重重和和中中枢枢神神经系系统的症状。的症状。中枢神中枢神经系系统症状症状 脑症状出症状出现最早而且突出，可最早而且突出，可发生各种生各种神神经精神症状，精神症状，严重者可因重者可因发生生脑疝而疝而致呼吸心跳致呼吸心跳骤停。停。预防和治防和治疗 预防防重重于于治治疗。治治疗主主要要运运用用脱脱水水利尿利尿剂。二、体内二、体内钾的异常的异常 （一）（一） 低低钾血症血症 定定义：血清：血清K3.5mmol/L引起的以肌引起的以肌细胞功能障碍胞功能障碍为主的病症，称主的病症，称为低低钾血症血症病因1.1.长期禁食、期禁食、进食量不足食量不足2.2.补液超液超过4 4天未天未补钾3.3.呕吐、持呕吐、持续胃胃肠减减压、小、小肠瘘等瘘等4.4.钾从从肾排出排出过多多5.5.钾向向细胞内胞内转移移 临床表床表现1 1、肌无力、肌无力 四肢四肢软弱无力，逐弱无力，逐渐躯干和呼吸躯干和呼吸肌肌2 2、肠麻痹麻痹 厌食、食、恶心呕吐、腹心呕吐、腹胀肠蠕蠕动消消失失3 3、神、神经系系统 腱反射减退或消失，腱反射减退或消失，软瘫4 4、心、心脏传导阻滞和阻滞和节律异常律异常 典型心典型心电图早早期期T T波降低、波降低、变宽、变平或倒置随后平或倒置随后S ST T段段降低，降低，QTQT间期延期延长、U U波波 诊断断 根据缺根据缺钾病史、病史、临床上肌无力、胃床上肌无力、胃肠道道 症状、心症状、心电图改改变、血、血钾3.5mmol/L3.5mmol/L。治治疗1 1、积极治极治疗原原发病，减少或中止病，减少或中止钾继续丢失失2 2、补钾 口服口服氯化化钾 1 12g/2g/天；天； 静滴静滴10%10%氯化化钾：每：每500ML500ML液体加入液体加入 101015ml15ml，日量，日量6 68g8g。 注意事注意事项（）（） 口服安全；口服安全；（）（）静脉静脉补钾：浓度不度不过（0.3%0.3%）；）；速度不速度不过快（快（60gtt/min5.5mmol/L 治治疗 1 1、立即停用一切含、立即停用一切含钾的溶液、的溶液、药物和食物物和食物 2 2、排除体内蓄、排除体内蓄积的的钾 使使钾暂时转入入细胞内胞内 阳离子交阳离子交换树脂的脂的应用用 透析透析疗法法 抗心律失常抗心律失常 10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙20ml20ml静滴静滴三、低钙血症 当血清钙降低（2mmolL，正常值为2.252.75 mmolL）引起神经肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。病因病因 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减退、胰瘘或小肠瘘。临床表现和诊断 主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。预防和治防和治疗 积极治疗原发病，并补充钙剂。第三第三节 酸碱平衡的失酸碱平衡的失调 一、一、 代代谢性酸中毒性酸中毒最最为常常见，由于酸性物，由于酸性物质的的积聚或聚或产生生过多，或体内多，或体内HCOHCO3 3丢失失过多（正常多（正常值为24 24 mmol/Lmmol/L） PH7.45 代代谢性碱中毒性碱中毒 体内体内HCO3增加增加 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 体内体内pCO2减少减少如果同如果同时存在上述两种酸碱失存在上述两种酸碱失调，称，称为混合性酸混合性酸碱平衡失碱平衡失调 病因（）碱性消化液丢失（）酸性物质过多（）肾功能不全临床表现 呼吸深而快呼吸深而快 RR 4050RR 4050次次/ /分分 酮味（味（烂 苹果味）苹果味）疲乏、眩疲乏、眩晕、嗜睡、嗜睡、烦躁躁面色潮面色潮红、RHRH下降下降 BPBP偏低偏低严重神志不清、昏迷重神志不清、昏迷对称性肌称性肌张力减退、腱反射减弱力减退、腱反射减弱 诊断病史、临床、血气分析PH7.35HCO37.45 b.HCO3 25mmol/L （代偿期PH可正常，但HCO3 、BE增高）4.治疗: 因丢失胃酸过多或使用利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl 酸需要量（mmol）=（Cl正常值测定值） 体重 0.2 =（HCO3测定值-正常值）体重0.45.注意事项:按公式计算出的需要量一般第一天只给1/2量呼吸性酸中毒 因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成的CO2，使体内CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低，称呼吸性酸中毒。病因 （）呼吸道梗阻（）医源性因素（3）慢性阻塞性肺部疾病 临床表现和诊断 病人有呼吸困难，气促、紫绀、胸闷，严重者血压下降、谵妄、昏迷。血气分析显示PO2、PCO2、PH，CO2CP正常或增高。治疗 尽尽快快治治疗引引起起呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒的的病病因因，改改善善肺肺泡泡通通气气功功能能，迅迅速速排排出出蓄蓄积的的COCO2 2。必必要要时可可行行气气管管插插管管或或气气管管切开，使用呼吸机以改善切开，使用呼吸机以改善换气。气。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 因因肺肺泡泡通通气气过度度，COCO2 2排排出出过多多，引引起起血血PCOPCO2 2、PHPH，称称呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，又称低碳酸血症。又称低碳酸血症。病因病因 某些某些导致病人致病人过度呼吸的疾病可引度呼吸的疾病可引起呼吸性碱中毒。起呼吸性碱中毒。 临床表床表现和和诊断断 血气分析显示PCO2、HCO3、PH，结合病史可作出诊断 治治疗 积极治疗原发疾病，增加病人呼吸死腔。