疾病病因研究疾病病因研究疾病病因研究疾病病因研究的设计与评价的设计与评价的设计与评价的设计与评价临床医学研究方法临床医学研究方法临床医学研究方法临床医学研究方法临床医学研究方法临床医学研究方法第八章第八章第八章第八章第八章第八章临床流行病学教研室临床流行病学教研室1第一节第一节第一节第一节病因研究概述病因研究概述病因研究概述病因研究概述疾病因果关系（疾病因果关系（疾病因果关系（疾病因果关系（causalitycausality）研究）研究）研究）研究400400年有余，年有余，年有余，年有余，临床开始面临这个问题近临床开始面临这个问题近临床开始面临这个问题近临床开始面临这个问题近200200年。年。年。年。病因研究与疾病诊断有关，还直接关系到病因研究与疾病诊断有关，还直接关系到病因研究与疾病诊断有关，还直接关系到病因研究与疾病诊断有关，还直接关系到疾病的治疗和预防，属于因果性研究。疾病的治疗和预防，属于因果性研究。疾病的治疗和预防，属于因果性研究。疾病的治疗和预防，属于因果性研究。病因或防治效果推断实际是分析或实验性病因或防治效果推断实际是分析或实验性病因或防治效果推断实际是分析或实验性病因或防治效果推断实际是分析或实验性研究的指导框架和评价准则，对形成因果思维研究的指导框架和评价准则，对形成因果思维研究的指导框架和评价准则，对形成因果思维研究的指导框架和评价准则，对形成因果思维方式和理解因果性研究结果是至关重要的，它方式和理解因果性研究结果是至关重要的，它方式和理解因果性研究结果是至关重要的，它方式和理解因果性研究结果是至关重要的，它不仅指导预防医学实践，也指导临床医学实践。不仅指导预防医学实践，也指导临床医学实践。不仅指导预防医学实践，也指导临床医学实践。不仅指导预防医学实践，也指导临床医学实践。2 2一、疾病病因概念的发展史一、疾病病因概念的发展史一、疾病病因概念的发展史一、疾病病因概念的发展史 1 1 1鬼神学说时期鬼神学说时期鬼神学说时期鬼神学说时期鬼神学说时期鬼神学说时期222特异病因学说时期特异病因学说时期特异病因学说时期特异病因学说时期特异病因学说时期特异病因学说时期二、现代病因模型二、现代病因模型二、现代病因模型二、现代病因模型 1.1.1.病因三角模型病因三角模型病因三角模型病因三角模型病因三角模型病因三角模型2.2.2.轮状模型轮状模型轮状模型轮状模型轮状模型轮状模型3.3.3.疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型4.4.4.病因网络模型病因网络模型病因网络模型病因网络模型病因网络模型病因网络模型3 3理理理理理理化化化化化化环环环环环环境境境境境境鬼神、上帝鬼神、上帝鬼神、上帝鬼神、上帝鬼神、上帝鬼神、上帝祖国医学的祖国医学的祖国医学的祖国医学的祖国医学的祖国医学的“五行学说五行学说五行学说五行学说五行学说五行学说”朴素唯物朴素唯物朴素唯物朴素唯物朴素唯物朴素唯物主义阶段主义阶段主义阶段主义阶段主义阶段主义阶段HippocraticHippocraticHippocratic：Airs.Waters.PlacesAirs.Waters.PlacesAirs.Waters.Places沼泽湖泊沼泽湖泊沼泽湖泊沼泽湖泊沼泽湖泊沼泽湖泊夏：发热夏：发热夏：发热夏：发热夏：发热夏：发热腹泻腹泻腹泻腹泻腹泻腹泻脾大；冬：生痰脾大；冬：生痰脾大；冬：生痰脾大；冬：生痰脾大；冬：生痰脾大；冬：生痰喉嘶哑喉嘶哑喉嘶哑喉嘶哑喉嘶哑喉嘶哑注意到环境对疾病发生的影响注意到环境对疾病发生的影响注意到环境对疾病发生的影响注意到环境对疾病发生的影响注意到环境对疾病发生的影响注意到环境对疾病发生的影响生物学病因生物学病因生物学病因生物学病因生物学病因生物学病因萌芽阶段萌芽阶段萌芽阶段萌芽阶段萌芽阶段萌芽阶段KochKochKoch氏病因假说：氏病因假说：氏病因假说：氏病因假说：氏病因假说：氏病因假说：（特异病因学说）（特异病因学说）（特异病因学说）（特异病因学说）（特异病因学说）（特异病因学说）病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物111）患者体内都有致病病原体存在；）患者体内都有致病病原体存在；）患者体内都有致病病原体存在；）患者体内都有致病病原体存在；）患者体内都有致病病原体存在；）患者体内都有致病病原体存在；222）从患者体内可分离、培养、纯化；）从患者体内可分离、培养、纯化；）从患者体内可分离、培养、纯化；）从患者体内可分离、培养、纯化；）从患者体内可分离、培养、纯化；）从患者体内可分离、培养、纯化；333）用该病原体接种易感动物能复制出该病原体；）用该病原体接种易感动物能复制出该病原体；）用该病原体接种易感动物能复制出该病原体；）用该病原体接种易感动物能复制出该病原体；）用该病原体接种易感动物能复制出该病原体；）用该病原体接种易感动物能复制出该病原体；444）从复制出的还能分离出该病原体。）从复制出的还能分离出该病原体。）从复制出的还能分离出该病原体。）从复制出的还能分离出该病原体。）从复制出的还能分离出该病原体。）从复制出的还能分离出该病原体。突出单一病因，但有因未必有果！突出单一病因，但有因未必有果！突出单一病因，但有因未必有果！突出单一病因，但有因未必有果！突出单一病因，但有因未必有果！突出单一病因，但有因未必有果！进一步认识疾病发生的条件：进一步认识疾病发生的条件：进一步认识疾病发生的条件：进一步认识疾病发生的条件：进一步认识疾病发生的条件：进一步认识疾病发生的条件：传播途径和宿主的抗病能力；传播途径和宿主的抗病能力；传播途径和宿主的抗病能力；传播途径和宿主的抗病能力；传播途径和宿主的抗病能力；传播途径和宿主的抗病能力；适用于传染病病因解释适用于传染病病因解释适用于传染病病因解释适用于传染病病因解释适用于传染病病因解释适用于传染病病因解释三者等同，无法解释慢性病三者等同，无法解释慢性病三者等同，无法解释慢性病三者等同，无法解释慢性病三者等同，无法解释慢性病三者等同，无法解释慢性病!多因素病因学说多因素病因学说多因素病因学说多因素病因学说多因素病因学说多因素病因学说适用于传染病及非传染病病因的解释适用于传染病及非传染病病因的解释适用于传染病及非传染病病因的解释适用于传染病及非传染病病因的解释适用于传染病及非传染病病因的解释适用于传染病及非传染病病因的解释主轴为宿主（人），其核心为遗传。主轴为宿主（人），其核心为遗传。主轴为宿主（人），其核心为遗传。主轴为宿主（人），其核心为遗传。主轴为宿主（人），其核心为遗传。主轴为宿主（人），其核心为遗传。多因素，如：多因素，如：多因素，如：多因素，如：多因素，如：多因素，如：轮状模型轮状模型轮状模型轮状模型轮状模型轮状模型三角模型三角模型三角模型三角模型三角模型三角模型环境环境环境环境环境环境（environmentenvironmentenvironment）GGG迷信阶段迷信阶段迷信阶段迷信阶段迷信阶段迷信阶段求神、拜佛、祈祷求神、拜佛、祈祷求神、拜佛、祈祷求神、拜佛、祈祷求神、拜佛、祈祷求神、拜佛、祈祷病原体病原体病原体病原体病原体病原体（EtiologicalagentEtiologicalagentEtiologicalagent）宿主宿主宿主宿主宿主宿主（hosthosthost）人人人人人人生生生生生生物物物物物物环环环环环环境境境境境境社会环境社会环境社会环境社会环境社会环境社会环境人人人人人人木木木木木木水水水水水水火火火火火火金金金金金金瘴气瘴气瘴气瘴气瘴气瘴气土土土土土土图图图图8-18-1疾病病因概念的发展疾病病因概念的发展疾病病因概念的发展疾病病因概念的发展 4 4境环化理境环化理境环化理境环化理境环化理境环化理生物环境生物环境生物环境生物环境生物环境生物环境社会环境社会环境社会环境社会环境社会环境社会环境G GG人人人人人人轮状模型轮状模型轮状模型轮状模型适合解释传染病及适合解释传染病及适合解释传染病及适合解释传染病及适合解释传染病及适合解释传染病及非传染病的病因。非传染病的病因。非传染病的病因。非传染病的病因。非传染病的病因。非传染病的病因。传染病，传染病，传染病，传染病，传染病，传染病，如：结核病、乙肝如：结核病、乙肝如：结核病、乙肝如：结核病、乙肝如：结核病、乙肝如：结核病、乙肝（1 1 1）病原体：）病原体：）病原体：）病原体：）病原体：）病原体：致病菌或病毒致病菌或病毒致病菌或病毒致病菌或病毒致病菌或病毒致病菌或病毒（2 2 2）宿主因素：）宿主因素：）宿主因素：）宿主因素：）宿主因素：）宿主因素：免疫、遗传因素等。免疫、遗传因素等。免疫、遗传因素等。免疫、遗传因素等。免疫、遗传因素等。免疫、遗传因素等。（3 3 3）环境因素：）环境因素：）环境因素：）环境因素：）环境因素：）环境因素：经济水平、居住条件、经济水平、居住条件、经济水平、居住条件、经济水平、居住条件、经济水平、居住条件、经济水平、居住条件、生活习惯、营养水平等。生活习惯、营养水平等。生活习惯、营养水平等。生活习惯、营养水平等。生活习惯、营养水平等。生活习惯、营养水平等。非传染病，非传染病，非传染病，非传染病，非传染病，非传染病，如：心脑血管病、癌症、如：心脑血管病、癌症、如：心脑血管病、癌症、如：心脑血管病、癌症、如：心脑血管病、癌症、如：心脑血管病、癌症、糖尿病、精神心理疾病等。糖尿病、精神心理疾病等。糖尿病、精神心理疾病等。糖尿病、精神心理疾病等。糖尿病、精神心理疾病等。糖尿病、精神心理疾病等。主轴为：主轴为：主轴为：主轴为：主轴为：主轴为：宿主（人）宿主（人）宿主（人）宿主（人）宿主（人）宿主（人）核心为：核心为：核心为：核心为：核心为：核心为：遗传遗传遗传遗传遗传遗传5 5遗传如：遗传如：遗传如：遗传如：遗传如：遗传如：遗传：糖尿病、遗传：糖尿病、遗传：糖尿病、遗传：糖尿病、遗传：糖尿病、遗传：糖尿病、恶性肿瘤、恶性肿瘤、恶性肿瘤、恶性肿瘤、恶性肿瘤、恶性肿瘤、精神病等。精神病等。精神病等。精神病等。精神病等。精神病等。爸爸爸爸爸爸爸爸爸爸爸爸妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈高血压，小孩高血压，小孩高血压，小孩高血压，小孩高血压，小孩高血压，小孩454545患高血压；患高血压；患高血压；患高血压；患高血压；患高血压；血压正常，孩子患血压正常，孩子患血压正常，孩子患血压正常，孩子患血压正常，孩子患血压正常，孩子患高血压只占高血压只占高血压只占高血压只占高血压只占高血压只占3.5%3.5%3.5%6 6着急生气心跳加快、血压高、脸着急生气心跳加快、血压高、脸着急生气心跳加快、血压高、脸着急生气心跳加快、血压高、脸着急生气心跳加快、血压高、脸着急生气心跳加快、血压高、脸通红、直哆嗦；通红、直哆嗦；通红、直哆嗦；通红、直哆嗦；通红、直哆嗦；通红、直哆嗦； 着急生气却什么病也不得。着急生气却什么病也不得。着急生气却什么病也不得。着急生气却什么病也不得。着急生气却什么病也不得。着急生气却什么病也不得。遇到压力精神分裂了；遇到压力精神分裂了；遇到压力精神分裂了；遇到压力精神分裂了；遇到压力精神分裂了；遇到压力精神分裂了；着急生气患了癌症；着急生气患了癌症；着急生气患了癌症；着急生气患了癌症；着急生气患了癌症；着急生气患了癌症；着急生气患了糖尿病；着急生气患了糖尿病；着急生气患了糖尿病；着急生气患了糖尿病；着急生气患了糖尿病；着急生气患了糖尿病；着急生气胃疼，胃穿孔，胃出血；着急生气胃疼，胃穿孔，胃出血；着急生气胃疼，胃穿孔，胃出血；着急生气胃疼，胃穿孔，胃出血；着急生气胃疼，胃穿孔，胃出血；着急生气胃疼，胃穿孔，胃出血；7 7疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型 医学生物学因素医学生物学因素医学生物学因素医学生物学因素医学生物学因素医学生物学因素社会经济因素社会经济因素社会经济因素社会经济因素社会经济因素社会经济因素环境因素环境因素环境因素环境因素环境因素环境因素生物学因素生物学因素生物学因素生物学因素生物学因素生物学因素心理行为因素心理行为因素心理行为因素心理行为因素心理行为因素心理行为因素卫生保健因素卫生保健因素卫生保健因素卫生保健因素卫生保健因素卫生保健因素疾病疾病疾病疾病疾病疾病外围的远因外围的远因外围的远因外围的远因外围的远因外围的远因致病的近因致病的近因致病的近因致病的近因致病的近因致病的近因图图图图8-28-2疾病病因因素模型疾病病因因素模型疾病病因因素模型疾病病因因素模型 8 8如：冠心病的致病因素：如：冠心病的致病因素：如：冠心病的致病因素：如：冠心病的致病因素：如：冠心病的致病因素：如：冠心病的致病因素：吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟、高血脂高血脂高血脂高血脂高血脂高血脂、高血压高血压高血压高血压高血压高血压、A AA型性格、年龄、型性格、年龄、型性格、年龄、型性格、年龄、型性格、年龄、型性格、年龄、遗传因素、伴随疾病等。遗传因素、伴随疾病等。遗传因素、伴随疾病等。遗传因素、伴随疾病等。遗传因素、伴随疾病等。遗传因素、伴随疾病等。1 1 1、2 2 2、8 88多因素，各种因素互相交错，多因素，各种因素互相交错，多因素，各种因素互相交错，多因素，各种因素互相交错，多因素，各种因素互相交错，多因素，各种因素互相交错，又各有其前因后果。又各有其前因后果。又各有其前因后果。又各有其前因后果。又各有其前因后果。又各有其前因后果。关键因素关键因素病因网络模型病因网络模型病因网络模型病因网络模型websofcausationwebsofcausation9 9有因有因有因有因有因有因一因一因一因一因一因一因多因多因多因多因多因多因因因相加因因相加因因相加因因相加因因相加因因相加因因相联因因相联因因相联因因相联因因相联因因相联因果相联因果相联因果相联因果相联因果相联因果相联无因无因无因无因无因无因必无果必无果必无果必无果必无果必无果未必有果未必有果未必有果未必有果未必有果未必有果多果多果多果多果多果多果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果一果吸烟石棉吸烟石棉吸烟石棉吸烟石棉吸烟石棉吸烟石棉创伤创伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染感染感染重感冒重感冒重感冒重感冒重感冒重感冒结核结核结核结核结核结核 链霉素链霉素链霉素链霉素链霉素链霉素耳聋耳聋耳聋耳聋耳聋耳聋病因链学说病因链学说病因链学说病因链学说（chainsofcausationchainsofcausation）1010* *三、病因（三、病因（三、病因（三、病因（CausationofdiseaseCausationofdisease）概念概念概念概念LilienfeldLilienfeldLilienfeldAM.AM.AM.提出：提出：提出：提出：提出：提出：那些能使人们发病的概率增那些能使人们发病的概率增那些能使人们发病的概率增那些能使人们发病的概率增那些能使人们发病的概率增那些能使人们发病的概率增加的因子就可以认为有病因关系加的因子就可以认为有病因关系加的因子就可以认为有病因关系加的因子就可以认为有病因关系加的因子就可以认为有病因关系加的因子就可以认为有病因关系存在；当其中一个或多个不存在存在；当其中一个或多个不存在存在；当其中一个或多个不存在存在；当其中一个或多个不存在存在；当其中一个或多个不存在存在；当其中一个或多个不存在时，疾病频率就下降。时，疾病频率就下降。时，疾病频率就下降。时，疾病频率就下降。时，疾病频率就下降。时，疾病频率就下降。凡影响疾病发生概率增加的凡影响疾病发生概率增加的凡影响疾病发生概率增加的凡影响疾病发生概率增加的凡影响疾病发生概率增加的凡影响疾病发生概率增加的一切因素均可看作是病因。一切因素均可看作是病因。一切因素均可看作是病因。一切因素均可看作是病因。一切因素均可看作是病因。一切因素均可看作是病因。 LilienfeldLilienfeldAM.AM.（1920-19841920-1984）约翰约翰约翰约翰. .霍普金斯大学霍普金斯大学霍普金斯大学霍普金斯大学流行病学教授流行病学教授流行病学教授流行病学教授1111 致病因素（致病因素（致病因素（致病因素（致病因素（致病因素（etiologetiologetiologicalfactoricalfactoricalfactor）：）：）：）：）：）：病因假设被证明与疾病发生确有因果病因假设被证明与疾病发生确有因果病因假设被证明与疾病发生确有因果病因假设被证明与疾病发生确有因果病因假设被证明与疾病发生确有因果病因假设被证明与疾病发生确有因果关系时，该因素即为致病因素。关系时，该因素即为致病因素。关系时，该因素即为致病因素。关系时，该因素即为致病因素。关系时，该因素即为致病因素。关系时，该因素即为致病因素。 直接病因（必要病因直接病因（必要病因直接病因（必要病因直接病因（必要病因直接病因（必要病因直接病因（必要病因 necessarynecessarynecessarycausecausecause）起主导作用的致病因素（特异性）。起主导作用的致病因素（特异性）。起主导作用的致病因素（特异性）。起主导作用的致病因素（特异性）。起主导作用的致病因素（特异性）。起主导作用的致病因素（特异性）。 间接病因（充分病因间接病因（充分病因间接病因（充分病因间接病因（充分病因间接病因（充分病因间接病因（充分病因 sufficientsufficientsufficientcausecausecause） 促成发病的某些因素。促成发病的某些因素。促成发病的某些因素。促成发病的某些因素。促成发病的某些因素。促成发病的某些因素。*1212四、临床病因研究的基本过程四、临床病因研究的基本过程四、临床病因研究的基本过程四、临床病因研究的基本过程病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究队列研究队列研究队列研究队列研究临床资料临床资料临床资料临床资料临床资料临床资料病理资料等病理资料等病理资料等病理资料等病理资料等病理资料等形成假设形成假设形成假设形成假设形成假设形成假设分析性研究分析性研究分析性研究分析性研究分析性研究分析性研究（检验假设）检验假设）检验假设）检验假设）检验假设）检验假设）试验性研究试验性研究试验性研究试验性研究试验性研究试验性研究（临床干预）（临床干预）（临床干预）（临床干预）（临床干预）（临床干预）病因推断病因推断病因推断病因推断病因推断病因推断描述性研究描述性研究描述性研究描述性研究描述性研究描述性研究（查明分布）（查明分布）（查明分布）（查明分布）（查明分布）（查明分布）横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究纵向研究纵向研究纵向研究纵向研究疾病监测疾病监测疾病监测疾病监测疾病监测疾病监测图图图图8-38-3病因研究的步骤及其相互关系病因研究的步骤及其相互关系病因研究的步骤及其相互关系病因研究的步骤及其相互关系1313第二节第二节第二节第二节危险因素的分类危险因素的分类危险因素的分类危险因素的分类1.1.1.环境危险因素环境危险因素环境危险因素环境危险因素环境危险因素环境危险因素2.2.2.个人行为危险因素个人行为危险因素个人行为危险因素个人行为危险因素个人行为危险因素个人行为危险因素3.3.3.卫生服务因素卫生服务因素卫生服务因素卫生服务因素卫生服务因素卫生服务因素4.4.4.人类生物学因素人类生物学因素人类生物学因素人类生物学因素人类生物学因素人类生物学因素自然环境自然环境自然环境自然环境自然环境自然环境社会环境社会环境社会环境社会环境社会环境社会环境化学因素化学因素化学因素化学因素化学因素化学因素物理因素物理因素物理因素物理因素物理因素物理因素一、危险因素（一、危险因素（一、危险因素（一、危险因素（riskfactorriskfactor）定义定义定义定义那些受其暴露后患病危险性增加的因素。那些受其暴露后患病危险性增加的因素。那些受其暴露后患病危险性增加的因素。那些受其暴露后患病危险性增加的因素。那些受其暴露后患病危险性增加的因素。那些受其暴露后患病危险性增加的因素。 一般特征一般特征一般特征一般特征一般特征一般特征免疫状态免疫状态免疫状态免疫状态免疫状态免疫状态遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素精神心理状态精神心理状态精神心理状态精神心理状态精神心理状态精神心理状态 二、危险因素分类二、危险因素分类二、危险因素分类二、危险因素分类1414（1 1 1）不良的嗜好）不良的嗜好）不良的嗜好）不良的嗜好）不良的嗜好）不良的嗜好： 吸烟、酗酒吸烟、酗酒吸烟、酗酒吸烟、酗酒吸烟、酗酒吸烟、酗酒; ; ;（2 2 2）不良的饮食习惯）不良的饮食习惯）不良的饮食习惯）不良的饮食习惯）不良的饮食习惯）不良的饮食习惯：进食速度快、暴饮暴食、：进食速度快、暴饮暴食、：进食速度快、暴饮暴食、：进食速度快、暴饮暴食、：进食速度快、暴饮暴食、：进食速度快、暴饮暴食、高盐饮食、硬、烫食、甜食、不吃早餐等高盐饮食、硬、烫食、甜食、不吃早餐等高盐饮食、硬、烫食、甜食、不吃早餐等高盐饮食、硬、烫食、甜食、不吃早餐等高盐饮食、硬、烫食、甜食、不吃早餐等高盐饮食、硬、烫食、甜食、不吃早餐等; ; ;（3 3 3）不良的文体活动习惯）不良的文体活动习惯）不良的文体活动习惯）不良的文体活动习惯）不良的文体活动习惯）不良的文体活动习惯：无氧锻炼、赌博、：无氧锻炼、赌博、：无氧锻炼、赌博、：无氧锻炼、赌博、：无氧锻炼、赌博、：无氧锻炼、赌博、长时间看电视等长时间看电视等长时间看电视等长时间看电视等长时间看电视等长时间看电视等; ; ;（4 4 4）不健康的性行为）不健康的性行为）不健康的性行为）不健康的性行为）不健康的性行为）不健康的性行为; ; ;（5 5 5）营养结构不合理）营养结构不合理）营养结构不合理）营养结构不合理）营养结构不合理）营养结构不合理：少食蔬菜和水果等：少食蔬菜和水果等：少食蔬菜和水果等：少食蔬菜和水果等：少食蔬菜和水果等：少食蔬菜和水果等; ; ;（6 6 6）不良医疗习惯）不良医疗习惯）不良医疗习惯）不良医疗习惯）不良医疗习惯）不良医疗习惯：滥用药物、不及时求医、：滥用药物、不及时求医、：滥用药物、不及时求医、：滥用药物、不及时求医、：滥用药物、不及时求医、：滥用药物、不及时求医、不遵从医嘱、乱投医、不良卫生习惯等不遵从医嘱、乱投医、不良卫生习惯等不遵从医嘱、乱投医、不良卫生习惯等不遵从医嘱、乱投医、不良卫生习惯等不遵从医嘱、乱投医、不良卫生习惯等不遵从医嘱、乱投医、不良卫生习惯等; ; ;（7 7 7）不良心理因素）不良心理因素）不良心理因素）不良心理因素）不良心理因素）不良心理因素：紧张、恐惧、焦虑、孤独、：紧张、恐惧、焦虑、孤独、：紧张、恐惧、焦虑、孤独、：紧张、恐惧、焦虑、孤独、：紧张、恐惧、焦虑、孤独、：紧张、恐惧、焦虑、孤独、生闷气、压抑、绝望及与周围人不和睦等生闷气、压抑、绝望及与周围人不和睦等生闷气、压抑、绝望及与周围人不和睦等生闷气、压抑、绝望及与周围人不和睦等生闷气、压抑、绝望及与周围人不和睦等生闷气、压抑、绝望及与周围人不和睦等; ; ;（8 8 8）不遵守法律：）不遵守法律：）不遵守法律：）不遵守法律：）不遵守法律：）不遵守法律：行、受贿；不遵守交通规则行、受贿；不遵守交通规则行、受贿；不遵守交通规则行、受贿；不遵守交通规则行、受贿；不遵守交通规则行、受贿；不遵守交通规则等。等。等。等。等。等。 不不良良行行为为危危险险因因素素1515三、危险因素研究的重要意义三、危险因素研究的重要意义三、危险因素研究的重要意义三、危险因素研究的重要意义病因不明时，可从危险因素的研究结果中病因不明时，可从危险因素的研究结果中病因不明时，可从危险因素的研究结果中病因不明时，可从危险因素的研究结果中病因不明时，可从危险因素的研究结果中病因不明时，可从危险因素的研究结果中 得到启发，在实践中促进疾病防治。得到启发，在实践中促进疾病防治。得到启发，在实践中促进疾病防治。得到启发，在实践中促进疾病防治。得到启发，在实践中促进疾病防治。得到启发，在实践中促进疾病防治。如：如：如：如：如：如：194119411941年澳大利亚眼科医师年澳大利亚眼科医师年澳大利亚眼科医师年澳大利亚眼科医师年澳大利亚眼科医师年澳大利亚眼科医师GreggGreggGregg发现新生儿发现新生儿发现新生儿发现新生儿发现新生儿发现新生儿 先天白内障病例突然增多，并发现患儿常伴有先天性先天白内障病例突然增多，并发现患儿常伴有先天性先天白内障病例突然增多，并发现患儿常伴有先天性先天白内障病例突然增多，并发现患儿常伴有先天性先天白内障病例突然增多，并发现患儿常伴有先天性先天白内障病例突然增多，并发现患儿常伴有先天性 心脏病和低体重等，病死率高。他认为出生时已患有心脏病和低体重等，病死率高。他认为出生时已患有心脏病和低体重等，病死率高。他认为出生时已患有心脏病和低体重等，病死率高。他认为出生时已患有心脏病和低体重等，病死率高。他认为出生时已患有心脏病和低体重等，病死率高。他认为出生时已患有 白内障可能与母亲妊娠期受到某种致病因子作用有关，白内障可能与母亲妊娠期受到某种致病因子作用有关，白内障可能与母亲妊娠期受到某种致病因子作用有关，白内障可能与母亲妊娠期受到某种致病因子作用有关，白内障可能与母亲妊娠期受到某种致病因子作用有关，白内障可能与母亲妊娠期受到某种致病因子作用有关， 是致病因子妨碍了胎儿晶体细胞发育所致，经过细致是致病因子妨碍了胎儿晶体细胞发育所致，经过细致是致病因子妨碍了胎儿晶体细胞发育所致，经过细致是致病因子妨碍了胎儿晶体细胞发育所致，经过细致是致病因子妨碍了胎儿晶体细胞发育所致，经过细致是致病因子妨碍了胎儿晶体细胞发育所致，经过细致 调查，发现母亲妊娠期间患风疹是婴儿先天性白内障调查，发现母亲妊娠期间患风疹是婴儿先天性白内障调查，发现母亲妊娠期间患风疹是婴儿先天性白内障调查，发现母亲妊娠期间患风疹是婴儿先天性白内障调查，发现母亲妊娠期间患风疹是婴儿先天性白内障调查，发现母亲妊娠期间患风疹是婴儿先天性白内障 之因，妊娠初之因，妊娠初之因，妊娠初之因，妊娠初之因，妊娠初之因，妊娠初 3 33个月内患风疹导致胎儿先天性白内障个月内患风疹导致胎儿先天性白内障个月内患风疹导致胎儿先天性白内障个月内患风疹导致胎儿先天性白内障个月内患风疹导致胎儿先天性白内障个月内患风疹导致胎儿先天性白内障 危险性比其后感染者更大。危险性比其后感染者更大。危险性比其后感染者更大。危险性比其后感染者更大。危险性比其后感染者更大。危险性比其后感染者更大。1616又如：上世纪又如：上世纪又如：上世纪又如：上世纪6060年代末到年代末到年代末到年代末到7070年代期间，许多年代期间，许多年代期间，许多年代期间，许多青年人因牙冠颜色褐黄或有牙冠形态缺欠就医，青年人因牙冠颜色褐黄或有牙冠形态缺欠就医，青年人因牙冠颜色褐黄或有牙冠形态缺欠就医，青年人因牙冠颜色褐黄或有牙冠形态缺欠就医，追溯患者出生时期均在追溯患者出生时期均在追溯患者出生时期均在追溯患者出生时期均在6060年代到年代到年代到年代到7070年代初，此间年代初，此间年代初，此间年代初，此间四环素糖浆曾被广泛用于治疗小儿的各种感染性四环素糖浆曾被广泛用于治疗小儿的各种感染性四环素糖浆曾被广泛用于治疗小儿的各种感染性四环素糖浆曾被广泛用于治疗小儿的各种感染性疾病，而这一时期恰是恒牙发育期，四环素进入疾病，而这一时期恰是恒牙发育期，四环素进入疾病，而这一时期恰是恒牙发育期，四环素进入疾病，而这一时期恰是恒牙发育期，四环素进入牙组织中使牙冠着色，即四环素着色牙。牙组织中使牙冠着色，即四环素着色牙。牙组织中使牙冠着色，即四环素着色牙。牙组织中使牙冠着色，即四环素着色牙。从从从从7070年代中期禁用四环素后，四环素牙发病年代中期禁用四环素后，四环素牙发病年代中期禁用四环素后，四环素牙发病年代中期禁用四环素后，四环素牙发病明显减少或消失。明显减少或消失。明显减少或消失。明显减少或消失。对于多种恶性肿瘤及冠心病等也有类似例子。对于多种恶性肿瘤及冠心病等也有类似例子。对于多种恶性肿瘤及冠心病等也有类似例子。对于多种恶性肿瘤及冠心病等也有类似例子。即在疾病危险因素探讨早期阶段，及早借用某些即在疾病危险因素探讨早期阶段，及早借用某些即在疾病危险因素探讨早期阶段，及早借用某些即在疾病危险因素探讨早期阶段，及早借用某些初步成果，积极应用都会获得可喜的预防效果。初步成果，积极应用都会获得可喜的预防效果。初步成果，积极应用都会获得可喜的预防效果。初步成果，积极应用都会获得可喜的预防效果。1717一、统计学关联一、统计学关联一、统计学关联一、统计学关联统计学关联不等同于因果关联，病因统计学关联不等同于因果关联，病因统计学关联不等同于因果关联，病因统计学关联不等同于因果关联，病因统计学关联不等同于因果关联，病因统计学关联不等同于因果关联，病因 EEE与与与与与与 疾病疾病疾病疾病疾病疾病 DDD存在统计学关联是否排除了机遇的干扰？存在统计学关联是否排除了机遇的干扰？存在统计学关联是否排除了机遇的干扰？存在统计学关联是否排除了机遇的干扰？存在统计学关联是否排除了机遇的干扰？存在统计学关联是否排除了机遇的干扰？确定因果关联，还须排除偏倚干扰及确定确定因果关联，还须排除偏倚干扰及确定确定因果关联，还须排除偏倚干扰及确定确定因果关联，还须排除偏倚干扰及确定确定因果关联，还须排除偏倚干扰及确定确定因果关联，还须排除偏倚干扰及确定 暴露暴露暴露暴露暴露暴露 E E E 与疾病与疾病与疾病与疾病与疾病与疾病 DDD的时间先后关系。之后若还有的时间先后关系。之后若还有的时间先后关系。之后若还有的时间先后关系。之后若还有的时间先后关系。之后若还有的时间先后关系。之后若还有 统计学关联或统计学关联虽有改变但仍存在，统计学关联或统计学关联虽有改变但仍存在，统计学关联或统计学关联虽有改变但仍存在，统计学关联或统计学关联虽有改变但仍存在，统计学关联或统计学关联虽有改变但仍存在，统计学关联或统计学关联虽有改变但仍存在， 说明存在真实的关联，可用因果判定标准综合说明存在真实的关联，可用因果判定标准综合说明存在真实的关联，可用因果判定标准综合说明存在真实的关联，可用因果判定标准综合说明存在真实的关联，可用因果判定标准综合说明存在真实的关联，可用因果判定标准综合 评价，得出包括判断有无因果关系或存在因果评价，得出包括判断有无因果关系或存在因果评价，得出包括判断有无因果关系或存在因果评价，得出包括判断有无因果关系或存在因果评价，得出包括判断有无因果关系或存在因果评价，得出包括判断有无因果关系或存在因果 关系可能性的结论。关系可能性的结论。关系可能性的结论。关系可能性的结论。关系可能性的结论。关系可能性的结论。第三节第三节第三节第三节统计关联到因果关联统计关联到因果关联统计关联到因果关联统计关联到因果关联1818 二、因果关联二、因果关联二、因果关联二、因果关联1. 1.1. 指根据概率论观，因果关系就是有指根据概率论观，因果关系就是有指根据概率论观，因果关系就是有指根据概率论观，因果关系就是有指根据概率论观，因果关系就是有指根据概率论观，因果关系就是有时间先后相关关系时间先后相关关系时间先后相关关系时间先后相关关系时间先后相关关系时间先后相关关系，即病因（暴露，即病因（暴露，即病因（暴露，即病因（暴露，即病因（暴露，即病因（暴露条件）与疾病或防治措施与特定的条件）与疾病或防治措施与特定的条件）与疾病或防治措施与特定的条件）与疾病或防治措施与特定的条件）与疾病或防治措施与特定的条件）与疾病或防治措施与特定的效应呈相关。效应呈相关。效应呈相关。效应呈相关。效应呈相关。效应呈相关。2.2.2.除外人为关联除外人为关联除外人为关联除外人为关联除外人为关联除外人为关联（1 1 1）虚假关联（）虚假关联（）虚假关联（）虚假关联（）虚假关联（）虚假关联（spuriousassociationspuriousassociationspuriousassociation）（2 2 2）间接关联（）间接关联（）间接关联（）间接关联（）间接关联（）间接关联（indirectassociationindirectassociationindirectassociation）1919不满意不满意不满意不满意不满意不满意满满满满满满 意意意意意意因果关联因果关联因果关联因果关联统计学关联统计学关联统计学关联统计学关联可疑因素与疾病无关联可疑因素与疾病无关联可疑因素与疾病无关联可疑因素与疾病无关联可疑因素与疾病无关联可疑因素与疾病无关联缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏存在存在存在存在存在存在偏倚偏倚偏倚偏倚人为联系人为联系人为联系人为联系人为联系人为联系虚假联系虚假联系虚假联系虚假联系病因评价标准病因评价标准病因评价标准病因评价标准非因果关联非因果关联非因果关联非因果关联非因果关联非因果关联存在存在存在存在存在存在不存在不存在不存在不存在不存在不存在间接联系间接联系间接联系间接联系P P0.050.05P P0.050.05偶然关联偶然关联偶然关联偶然关联偶然关联偶然关联（随机误差）（随机误差）（随机误差）（随机误差）（随机误差）（随机误差）图图图图8-48-4因果关联分类及推断因果关联分类及推断因果关联分类及推断因果关联分类及推断关联关联关联关联2020 （1 1 1）除外虚假联系）除外虚假联系）除外虚假联系）除外虚假联系）除外虚假联系）除外虚假联系（2 2 2）除外间接联系）除外间接联系）除外间接联系）除外间接联系）除外间接联系）除外间接联系 性乱性乱性乱性乱性乱性乱（C CC）HIVHIVHIV（A AA）吸毒吸毒吸毒吸毒吸毒吸毒 （B B B） 防治措施与效应的因果关联同病因类似，防治措施与效应的因果关联同病因类似，防治措施与效应的因果关联同病因类似，防治措施与效应的因果关联同病因类似，但一般而言，时间先后关系比较明确，存在但一般而言，时间先后关系比较明确，存在但一般而言，时间先后关系比较明确，存在但一般而言，时间先后关系比较明确，存在偏倚比较少。偏倚比较少。偏倚比较少。偏倚比较少。吸烟（吸烟（吸烟（吸烟（吸烟（吸烟（A AA） 肺癌肺癌肺癌肺癌肺癌肺癌（B B B） 饮酒饮酒饮酒饮酒饮酒饮酒（C CC）2121三、因果推断的逻辑方法三、因果推断的逻辑方法三、因果推断的逻辑方法三、因果推断的逻辑方法（自学）（自学）（自学）（自学）（自学）（自学） 1.1.1.假设演绎法假设演绎法假设演绎法假设演绎法假设演绎法假设演绎法2.Mill2.Mill2.Mill准则准则准则准则准则准则3.3.3.因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则 22222.Mill2.Mill准则准则准则准则MillMillMill提出科学实验四法，后人将提出科学实验四法，后人将提出科学实验四法，后人将提出科学实验四法，后人将提出科学实验四法，后人将提出科学实验四法，后人将 同异并用法单列，即科学实验五法：同异并用法单列，即科学实验五法：同异并用法单列，即科学实验五法：同异并用法单列，即科学实验五法：同异并用法单列，即科学实验五法：同异并用法单列，即科学实验五法：（1 1 1）求同法）求同法）求同法）求同法）求同法）求同法（2 2 2）求异法）求异法）求异法）求异法）求异法）求异法（3 3 3）同异并用法）同异并用法）同异并用法）同异并用法）同异并用法）同异并用法（4 4 4）共变法）共变法）共变法）共变法）共变法）共变法（5 5 5）剩余法）剩余法）剩余法）剩余法）剩余法）剩余法还有：类比法。还有：类比法。还有：类比法。还有：类比法。还有：类比法。还有：类比法。25253.3.3.因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则（自学）（自学）（自学）（自学）（自学）（自学）（1 1 1）设立对照的必要性）设立对照的必要性）设立对照的必要性）设立对照的必要性）设立对照的必要性）设立对照的必要性（2 2 2）保证对照的有效性）保证对照的有效性）保证对照的有效性）保证对照的有效性）保证对照的有效性）保证对照的有效性26261.1.1.因果推断标准的发展因果推断标准的发展因果推断标准的发展因果推断标准的发展因果推断标准的发展因果推断标准的发展（1 1 1）HenleHenleHenle-Koch-Koch-Koch原理（原理（原理（原理（原理（原理（4 4 4条）条）条）条）条）条）188218821882年，第一个里程碑，适用于传染病；年，第一个里程碑，适用于传染病；年，第一个里程碑，适用于传染病；年，第一个里程碑，适用于传染病；年，第一个里程碑，适用于传染病；年，第一个里程碑，适用于传染病；（2 2 2）美国标准（）美国标准（）美国标准（）美国标准（）美国标准（）美国标准（5 5 5条）条）条）条）条）条）196419641964年，第二个里程碑，适用于传染病年，第二个里程碑，适用于传染病年，第二个里程碑，适用于传染病年，第二个里程碑，适用于传染病年，第二个里程碑，适用于传染病年，第二个里程碑，适用于传染病和慢性非传染病。和慢性非传染病。和慢性非传染病。和慢性非传染病。和慢性非传染病。和慢性非传染病。（3 3 3）196519651965年年年年年年HillHillHill在此基础上提出更精细化在此基础上提出更精细化在此基础上提出更精细化在此基础上提出更精细化在此基础上提出更精细化在此基础上提出更精细化8 8 8条标准；条标准；条标准；条标准；条标准；条标准；198019801980年苏德隆病因推导标准年苏德隆病因推导标准年苏德隆病因推导标准年苏德隆病因推导标准年苏德隆病因推导标准年苏德隆病因推导标准8 8 8条；条；条；条；条；条； 199419941994年小年小年小年小年小年小LilienLilienLilien feldfeldfeld等形成等形成等形成等形成等形成等形成7 7 7条推断标准。条推断标准。条推断标准。条推断标准。条推断标准。条推断标准。 四、常用的因果推断标准四、常用的因果推断标准四、常用的因果推断标准四、常用的因果推断标准2727（1 1 1）关联的）关联的）关联的）关联的）关联的）关联的时间时间时间时间时间时间顺序顺序顺序顺序顺序顺序因因因因因因果果果果果果致病因素致病因素致病因素致病因素致病因素致病因素侵袭机体侵袭机体侵袭机体侵袭机体侵袭机体侵袭机体发病发病发病发病发病发病（效应期）效应期）效应期）效应期）效应期）效应期）C C CBBBA A A！因在先果在后：非甾体抗炎药！因在先果在后：非甾体抗炎药！因在先果在后：非甾体抗炎药！因在先果在后：非甾体抗炎药！因在先果在后：非甾体抗炎药！因在先果在后：非甾体抗炎药消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡和上消化道出血和上消化道出血和上消化道出血和上消化道出血和上消化道出血和上消化道出血 ！慢性病可疑因素暴露时间：石棉！慢性病可疑因素暴露时间：石棉！慢性病可疑因素暴露时间：石棉！慢性病可疑因素暴露时间：石棉！慢性病可疑因素暴露时间：石棉！慢性病可疑因素暴露时间：石棉肺癌。肺癌。肺癌。肺癌。肺癌。肺癌。 时时时时 间间间间 顺顺顺顺 序序序序2.2.2.临床常用因果推断标准临床常用因果推断标准临床常用因果推断标准临床常用因果推断标准临床常用因果推断标准临床常用因果推断标准2828（2 2 2）关联的强度）关联的强度）关联的强度）关联的强度）关联的强度）关联的强度随机对照与队列研究中某因素与随机对照与队列研究中某因素与随机对照与队列研究中某因素与随机对照与队列研究中某因素与随机对照与队列研究中某因素与随机对照与队列研究中某因素与某病之间的联系强度常以某病之间的联系强度常以某病之间的联系强度常以某病之间的联系强度常以某病之间的联系强度常以某病之间的联系强度常以RRRRRR值表示。值表示。值表示。值表示。值表示。值表示。RRRRRR值越大值越大值越大值越大值越大值越大联系强度越大，联系强度越大，联系强度越大，联系强度越大，联系强度越大，联系强度越大，因果关系的可能性越大。因果关系的可能性越大。因果关系的可能性越大。因果关系的可能性越大。因果关系的可能性越大。因果关系的可能性越大。RRRRRR5 5 5时，时，时，时，时，时，RR95RR95RR95CICICI下限下限下限下限下限下限1 11时时时时时时2929某因素与某病或结局的联系在某因素与某病或结局的联系在某因素与某病或结局的联系在某因素与某病或结局的联系在某因素与某病或结局的联系在某因素与某病或结局的联系在不同时间、地区、人群，由不同的不同时间、地区、人群，由不同的不同时间、地区、人群，由不同的不同时间、地区、人群，由不同的不同时间、地区、人群，由不同的不同时间、地区、人群，由不同的研究者或不同的方法进行研究，其研究者或不同的方法进行研究，其研究者或不同的方法进行研究，其研究者或不同的方法进行研究，其研究者或不同的方法进行研究，其研究者或不同的方法进行研究，其结果一致。结果一致。结果一致。结果一致。结果一致。结果一致。（3 3 3）关联的可重复性）关联的可重复性）关联的可重复性）关联的可重复性）关联的可重复性）关联的可重复性例：十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染的例：十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染的例：十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染的例：十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染的例：十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染的例：十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染的关系，不同的国家，不同研究方法，关系，不同的国家，不同研究方法，关系，不同的国家，不同研究方法，关系，不同的国家，不同研究方法，关系，不同的国家，不同研究方法，关系，不同的国家，不同研究方法，结果一致。结果一致。结果一致。结果一致。结果一致。结果一致。30301 1 1）符合疾病自然史和生物学原理。）符合疾病自然史和生物学原理。）符合疾病自然史和生物学原理。）符合疾病自然史和生物学原理。）符合疾病自然史和生物学原理。）符合疾病自然史和生物学原理。如：如：如：如：如：如：高血脂症与冠心病：高血脂症与冠心病：高血脂症与冠心病：高血脂症与冠心病：高血脂症与冠心病：高血脂症与冠心病：病理证据、动物实验病理证据、动物实验病理证据、动物实验病理证据、动物实验病理证据、动物实验病理证据、动物实验2 2 2）支持因果关系的把握度）支持因果关系的把握度）支持因果关系的把握度）支持因果关系的把握度）支持因果关系的把握度）支持因果关系的把握度化学物质化学物质化学物质化学物质化学物质化学物质癌癌癌癌癌癌3 3 3）局限：当时科技发展水平）局限：当时科技发展水平）局限：当时科技发展水平）局限：当时科技发展水平）局限：当时科技发展水平）局限：当时科技发展水平评价者知识背景与能力评价者知识背景与能力评价者知识背景与能力评价者知识背景与能力评价者知识背景与能力评价者知识背景与能力（4 4 4）关联的合理性）关联的合理性）关联的合理性）关联的合理性）关联的合理性）关联的合理性3131实验性研究实验性研究实验性研究实验性研究实验性研究实验性研究因果论证强度因果论证强度因果论证强度因果论证强度因果论证强度因果论证强度随机化对照试验随机化对照试验随机化对照试验随机化对照试验随机化对照试验随机化对照试验多组时间序列试验多组时间序列试验多组时间序列试验多组时间序列试验多组时间序列试验多组时间序列试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（群组分配）试验非等同对照（群组分配）试验非等同对照（群组分配）试验非等同对照（群组分配）试验非等同对照（群组分配）试验非等同对照（群组分配）试验单组时间序列试验单组时间序列试验单组时间序列试验单组时间序列试验单组时间序列试验单组时间序列试验无对照前后比较试验无对照前后比较试验无对照前后比较试验无对照前后比较试验无对照前后比较试验无对照前后比较试验（5 5 5）研究设计类型的因果论证强度）研究设计类型的因果论证强度）研究设计类型的因果论证强度）研究设计类型的因果论证强度）研究设计类型的因果论证强度）研究设计类型的因果论证强度弱弱弱弱弱弱中中中中中中强强强强强强表表表表表表8-18-18-1研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（1 1 1）3232观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究因果论证强度因果论证强度因果论证强度因果论证强度因果论证强度因果论证强度前瞻队列研究前瞻队列研究前瞻队列研究前瞻队列研究前瞻队列研究前瞻队列研究历史队列研究历史队列研究历史队列研究历史队列研究历史队列研究历史队列研究队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究病例对照研究（用新病例）病例对照研究（用新病例）病例对照研究（用新病例）病例对照研究（用新病例）病例对照研究（用新病例）病例对照研究（用新病例）横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究生态学研究生态学研究生态学研究生态学研究生态学研究生态学研究系列病例分析报告（无对照）系列病例分析报告（无对照）系列病例分析报告（无对照）系列病例分析报告（无对照）系列病例分析报告（无对照）系列病例分析报告（无对照）强强强强强强表表表表表表8-18-18-1研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（研究设计与因果论证强度（2 2 2）弱弱弱弱弱弱中中中中中中3333病因判断标准应用举例：病因判断标准应用举例：病因判断标准应用举例：病因判断标准应用举例：幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡1.1.1.时间顺序证据时间顺序证据时间顺序证据时间顺序证据时间顺序证据时间顺序证据 324324324例幽门螺杆菌感染者例幽门螺杆菌感染者例幽门螺杆菌感染者例幽门螺杆菌感染者例幽门螺杆菌感染者例幽门螺杆菌感染者101010年中年中年中年中年中年中111111发生十二指肠溃疡，而发生十二指肠溃疡，而发生十二指肠溃疡，而发生十二指肠溃疡，而发生十二指肠溃疡，而发生十二指肠溃疡，而133133133例非感染者仅有例非感染者仅有例非感染者仅有例非感染者仅有例非感染者仅有例非感染者仅有0.80.80.8发生十二指肠溃疡。感染在前发病在后。发生十二指肠溃疡。感染在前发病在后。发生十二指肠溃疡。感染在前发病在后。发生十二指肠溃疡。感染在前发病在后。发生十二指肠溃疡。感染在前发病在后。发生十二指肠溃疡。感染在前发病在后。2.2.2.关联强度证据关联强度证据关联强度证据关联强度证据关联强度证据关联强度证据 909090100100100该病患者存在幽门螺杆菌该病患者存在幽门螺杆菌该病患者存在幽门螺杆菌该病患者存在幽门螺杆菌该病患者存在幽门螺杆菌该病患者存在幽门螺杆菌 感染，感染，感染，感染，感染，感染，OROROR101010；幽门螺杆菌感染者幽门螺杆菌感染者幽门螺杆菌感染者幽门螺杆菌感染者幽门螺杆菌感染者幽门螺杆菌感染者111111在在在在在在101010年中发生该病，年中发生该病，年中发生该病，年中发生该病，年中发生该病，年中发生该病，RRRRRR 101010。34343.3.3.可重复性证据可重复性证据可重复性证据可重复性证据可重复性证据可重复性证据4.4.4.合理性证据合理性证据合理性证据合理性证据合理性证据合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随胃窦细胞进入十二指肠引起炎症削弱可随胃窦细胞进入十二指肠引起炎症削弱可随胃窦细胞进入十二指肠引起炎症削弱可随胃窦细胞进入十二指肠引起炎症削弱可随胃窦细胞进入十二指肠引起炎症削弱可随胃窦细胞进入十二指肠引起炎症削弱粘膜，使其易于遭受酸的是损伤。粘膜，使其易于遭受酸的是损伤。粘膜，使其易于遭受酸的是损伤。粘膜，使其易于遭受酸的是损伤。粘膜，使其易于遭受酸的是损伤。粘膜，使其易于遭受酸的是损伤。据此，可判定幽门螺杆菌感染与十二据此，可判定幽门螺杆菌感染与十二据此，可判定幽门螺杆菌感染与十二据此，可判定幽门螺杆菌感染与十二据此，可判定幽门螺杆菌感染与十二据此，可判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关系。指肠溃疡有因果关系。指肠溃疡有因果关系。指肠溃疡有因果关系。指肠溃疡有因果关系。指肠溃疡有因果关系。3535对于特定的研究设计类型，如果还对于特定的研究设计类型，如果还对于特定的研究设计类型，如果还对于特定的研究设计类型，如果还对于特定的研究设计类型，如果还对于特定的研究设计类型，如果还存在研究者造成的其他具体设计缺陷，存在研究者造成的其他具体设计缺陷，存在研究者造成的其他具体设计缺陷，存在研究者造成的其他具体设计缺陷，存在研究者造成的其他具体设计缺陷，存在研究者造成的其他具体设计缺陷，因果论证强度还要受到削弱。因果论证强度还要受到削弱。因果论证强度还要受到削弱。因果论证强度还要受到削弱。因果论证强度还要受到削弱。因果论证强度还要受到削弱。无论如何复杂的统计分析方法，也无论如何复杂的统计分析方法，也无论如何复杂的统计分析方法，也无论如何复杂的统计分析方法，也无论如何复杂的统计分析方法，也无论如何复杂的统计分析方法，也不能挽救一个不能挽救一个不能挽救一个不能挽救一个不能挽救一个不能挽救一个 设计差的研究。设计差的研究。设计差的研究。设计差的研究。设计差的研究。设计差的研究。3636第四节第四节第四节第四节病因研究的主要方法病因研究的主要方法病因研究的主要方法病因研究的主要方法 2.2.2.横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究1.1.1.病例报告或病例报告或病例报告或病例报告或病例报告或病例报告或病例组研究病例组研究病例组研究病例组研究病例组研究病例组研究1.1.1.病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究病例对照研究2.2.2.队列研究队列研究队列研究队列研究队列研究队列研究1.1.1.特异性干预试验特异性干预试验特异性干预试验特异性干预试验特异性干预试验特异性干预试验2.2.2.非特异性干预试验非特异性干预试验非特异性干预试验非特异性干预试验非特异性干预试验非特异性干预试验3.3.3.生态学研究生态学研究生态学研究生态学研究生态学研究生态学研究观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究分析性分析性分析性分析性分析性分析性描述性描述性描述性描述性描述性描述性干预性研究干预性研究干预性研究干预性研究干预性研究干预性研究基础理论性研究基础理论性研究基础理论性研究基础理论性研究基础理论性研究基础理论性研究3737一、描述性研究一、描述性研究一、描述性研究一、描述性研究 1 1 1个案或病例分析报告个案或病例分析报告个案或病例分析报告个案或病例分析报告个案或病例分析报告个案或病例分析报告197919791979年美国威斯康星州公共卫生署接到中毒性年美国威斯康星州公共卫生署接到中毒性年美国威斯康星州公共卫生署接到中毒性年美国威斯康星州公共卫生署接到中毒性年美国威斯康星州公共卫生署接到中毒性年美国威斯康星州公共卫生署接到中毒性 休克综合症病例报告：休克综合症病例报告：休克综合症病例报告：休克综合症病例报告：休克综合症病例报告：休克综合症病例报告：3 33位女性突然发热，呕吐、位女性突然发热，呕吐、位女性突然发热，呕吐、位女性突然发热，呕吐、位女性突然发热，呕吐、位女性突然发热，呕吐、 腹泻、低血压、弥散性出疹、脱发、多发器官损害；腹泻、低血压、弥散性出疹、脱发、多发器官损害；腹泻、低血压、弥散性出疹、脱发、多发器官损害；腹泻、低血压、弥散性出疹、脱发、多发器官损害；腹泻、低血压、弥散性出疹、脱发、多发器官损害；腹泻、低血压、弥散性出疹、脱发、多发器官损害；198019801980年该州又有年该州又有年该州又有年该州又有年该州又有年该州又有121212例病例报告；例病例报告；例病例报告；例病例报告；例病例报告；例病例报告；198019801980年美国年美国年美国年美国年美国年美国CDCCDCCDC共接到共接到共接到共接到共接到共接到505050例该病报道。例该病报道。例该病报道。例该病报道。例该病报道。例该病报道。上述病例分析发现：上述病例分析发现：上述病例分析发现：上述病例分析发现：上述病例分析发现：上述病例分析发现：多为多为多为多为多为多为，多发生于月经期，多发生于月经期，多发生于月经期，多发生于月经期，多发生于月经期，多发生于月经期，考虑是否与月经期使用卫生棉条有关？考虑是否与月经期使用卫生棉条有关？考虑是否与月经期使用卫生棉条有关？考虑是否与月经期使用卫生棉条有关？考虑是否与月经期使用卫生棉条有关？考虑是否与月经期使用卫生棉条有关？大部分患者身上分离出金黄色葡萄球菌，初步大部分患者身上分离出金黄色葡萄球菌，初步大部分患者身上分离出金黄色葡萄球菌，初步大部分患者身上分离出金黄色葡萄球菌，初步大部分患者身上分离出金黄色葡萄球菌，初步大部分患者身上分离出金黄色葡萄球菌，初步 提出中毒性休克综合症可能由一个新的葡萄球菌提出中毒性休克综合症可能由一个新的葡萄球菌提出中毒性休克综合症可能由一个新的葡萄球菌提出中毒性休克综合症可能由一个新的葡萄球菌提出中毒性休克综合症可能由一个新的葡萄球菌提出中毒性休克综合症可能由一个新的葡萄球菌 表皮毒素引发。表皮毒素引发。表皮毒素引发。表皮毒素引发。表皮毒素引发。表皮毒素引发。 38382 2 2横断面调查研究横断面调查研究横断面调查研究横断面调查研究横断面调查研究横断面调查研究（crosssectionalstudycrosssectionalstudycrosssectionalstudy）（1 1 1）横断面调查目的）横断面调查目的）横断面调查目的）横断面调查目的）横断面调查目的）横断面调查目的了解某疾病的发生和有关暴露因素的关系，了解某疾病的发生和有关暴露因素的关系，了解某疾病的发生和有关暴露因素的关系，了解某疾病的发生和有关暴露因素的关系，了解某疾病的发生和有关暴露因素的关系，了解某疾病的发生和有关暴露因素的关系， 为进一步弄清病因或干预提供依据。为进一步弄清病因或干预提供依据。为进一步弄清病因或干预提供依据。为进一步弄清病因或干预提供依据。为进一步弄清病因或干预提供依据。为进一步弄清病因或干预提供依据。应规范调查设计、对象的选择、调查因素应规范调查设计、对象的选择、调查因素应规范调查设计、对象的选择、调查因素应规范调查设计、对象的选择、调查因素应规范调查设计、对象的选择、调查因素应规范调查设计、对象的选择、调查因素 或暴露因素及其指标的确定及资料收集和结果或暴露因素及其指标的确定及资料收集和结果或暴露因素及其指标的确定及资料收集和结果或暴露因素及其指标的确定及资料收集和结果或暴露因素及其指标的确定及资料收集和结果或暴露因素及其指标的确定及资料收集和结果 分析等，以保证结论较为真实。分析等，以保证结论较为真实。分析等，以保证结论较为真实。分析等，以保证结论较为真实。分析等，以保证结论较为真实。分析等，以保证结论较为真实。3939（2 2）举例）举例）举例）举例研究鼻咽癌，调查对象是研究鼻咽癌，调查对象是研究鼻咽癌，调查对象是研究鼻咽癌，调查对象是112112例鼻咽癌患者，例鼻咽癌患者，例鼻咽癌患者，例鼻咽癌患者，调查的目的是弄清调查的目的是弄清调查的目的是弄清调查的目的是弄清EBEB病毒是否与鼻咽癌有关，病毒是否与鼻咽癌有关，病毒是否与鼻咽癌有关，病毒是否与鼻咽癌有关，同时比较不同临床分期患者血清中同时比较不同临床分期患者血清中同时比较不同临床分期患者血清中同时比较不同临床分期患者血清中EBEB病毒病毒病毒病毒DNADNA水平，结果鼻咽癌患者血浆水平，结果鼻咽癌患者血浆水平，结果鼻咽癌患者血浆水平，结果鼻咽癌患者血浆EBEB病毒病毒病毒病毒DNADNA的阳性率的阳性率的阳性率的阳性率为为为为74.11%74.11%，随着鼻咽癌患者临床分期的增加，随着鼻咽癌患者临床分期的增加，随着鼻咽癌患者临床分期的增加，随着鼻咽癌患者临床分期的增加，血浆中血浆中血浆中血浆中EBEB病毒阳性程度亦增加。病毒阳性程度亦增加。病毒阳性程度亦增加。病毒阳性程度亦增加。 4040二、分析性研究二、分析性研究二、分析性研究二、分析性研究 1 1 1病例对照研究（病例对照研究（病例对照研究（病例对照研究（病例对照研究（病例对照研究（case-controlstudycase-controlstudycase-controlstudy）如：妊高征与超重的关系的成组病例对照研究如：妊高征与超重的关系的成组病例对照研究如：妊高征与超重的关系的成组病例对照研究如：妊高征与超重的关系的成组病例对照研究如：妊高征与超重的关系的成组病例对照研究如：妊高征与超重的关系的成组病例对照研究对照组对照组对照组对照组对照组对照组170170170858585858585合计合计合计合计合计合计111111111666666454545阴性阴性阴性阴性阴性阴性595959191919404040阳性阳性阳性阳性阳性阳性 合计合计合计合计合计合计病例组病例组病例组病例组病例组病例组 孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重 病例组病例组病例组病例组病例组病例组858585例中有例中有例中有例中有例中有例中有404040例例例例例例孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重；对照组对照组对照组对照组对照组对照组858585例中例中例中例中例中例中191919例例例例例例孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重孕妇超重。OROROR3.083.083.08（959595CICICI：1.58-5.981.58-5.981.58-5.98） 表表表表表表8-28-28-2孕妇超重与妊高征的病例对照研究资料孕妇超重与妊高征的病例对照研究资料孕妇超重与妊高征的病例对照研究资料孕妇超重与妊高征的病例对照研究资料孕妇超重与妊高征的病例对照研究资料孕妇超重与妊高征的病例对照研究资料 4141 2 2 2队列研究（队列研究（队列研究（队列研究（队列研究（队列研究（cohortstudycohortstudycohortstudy）如：如：如：如：如：如：PhilipE.CastlePhilipE.CastlePhilipE.Castle等进行了等进行了等进行了等进行了等进行了等进行了有关有关有关有关有关有关HPVHPVHPV感染感染感染感染感染感染 与宫颈癌的前瞻性队列研究。与宫颈癌的前瞻性队列研究。与宫颈癌的前瞻性队列研究。与宫颈癌的前瞻性队列研究。与宫颈癌的前瞻性队列研究。与宫颈癌的前瞻性队列研究。结果表明：结果表明：结果表明：结果表明：结果表明：结果表明：HPVHPVHPV感染与宫颈癌的发生存在因果关系，感染与宫颈癌的发生存在因果关系，感染与宫颈癌的发生存在因果关系，感染与宫颈癌的发生存在因果关系，感染与宫颈癌的发生存在因果关系，感染与宫颈癌的发生存在因果关系，相对危险度（相对危险度（相对危险度（相对危险度（相对危险度（相对危险度（RRRRRR）为）为）为）为）为）为2.72.72.7（95%CI95%CI95%CI：1.4-5.51.4-5.51.4-5.5） 。表表表表表表8-3HPV8-3HPV8-3HPV感染与宫颈癌关系的研究感染与宫颈癌关系的研究感染与宫颈癌关系的研究感染与宫颈癌关系的研究感染与宫颈癌关系的研究感染与宫颈癌关系的研究 376376376346346346303030合合合合合合计计计242242242230230230121212阴性阴性阴性阴性阴性阴性 134134134 116116116181818阳性阳性阳性阳性阳性阳性合合合合合合 计计计非病例非病例非病例非病例非病例非病例组组组病例病例病例病例病例病例组组组HPVHPVHPV4242三、干预性研究三、干预性研究三、干预性研究三、干预性研究 1 1 1特异性干预试验特异性干预试验特异性干预试验特异性干预试验特异性干预试验特异性干预试验当病因学研究肯定了特异性致病因素时，当病因学研究肯定了特异性致病因素时，当病因学研究肯定了特异性致病因素时，当病因学研究肯定了特异性致病因素时，当病因学研究肯定了特异性致病因素时，当病因学研究肯定了特异性致病因素时，则采取特异性干预措施进行防治。则采取特异性干预措施进行防治。则采取特异性干预措施进行防治。则采取特异性干预措施进行防治。则采取特异性干预措施进行防治。则采取特异性干预措施进行防治。如：肝炎疫苗预防肝炎的干预性试验；如：肝炎疫苗预防肝炎的干预性试验；如：肝炎疫苗预防肝炎的干预性试验；如：肝炎疫苗预防肝炎的干预性试验；如：肝炎疫苗预防肝炎的干预性试验；如：肝炎疫苗预防肝炎的干预性试验；卡介苗预防结核病的干预等。卡介苗预防结核病的干预等。卡介苗预防结核病的干预等。卡介苗预防结核病的干预等。卡介苗预防结核病的干预等。卡介苗预防结核病的干预等。又如：禁止生产、销售反应停，孕妇停用反应停又如：禁止生产、销售反应停，孕妇停用反应停又如：禁止生产、销售反应停，孕妇停用反应停又如：禁止生产、销售反应停，孕妇停用反应停又如：禁止生产、销售反应停，孕妇停用反应停又如：禁止生产、销售反应停，孕妇停用反应停的干预，使胎儿海豹肢畸形发生锐减，均的干预，使胎儿海豹肢畸形发生锐减，均的干预，使胎儿海豹肢畸形发生锐减，均的干预，使胎儿海豹肢畸形发生锐减，均的干预，使胎儿海豹肢畸形发生锐减，均的干预，使胎儿海豹肢畸形发生锐减，均属于特异性干预试验。属于特异性干预试验。属于特异性干预试验。属于特异性干预试验。属于特异性干预试验。属于特异性干预试验。43432 2非特异性干预试验非特异性干预试验非特异性干预试验非特异性干预试验对多病因所致疾病，可采取有针对性的对多病因所致疾病，可采取有针对性的对多病因所致疾病，可采取有针对性的对多病因所致疾病，可采取有针对性的非特异性干预措施以降低或消除危险因素。非特异性干预措施以降低或消除危险因素。非特异性干预措施以降低或消除危险因素。非特异性干预措施以降低或消除危险因素。如：预防与控制高血压、高脂血症发生率等。如：预防与控制高血压、高脂血症发生率等。如：预防与控制高血压、高脂血症发生率等。如：预防与控制高血压、高脂血症发生率等。 （1 1）改善营养摄入）改善营养摄入）改善营养摄入）改善营养摄入限盐、控制摄入过多饱和脂肪酸等；限盐、控制摄入过多饱和脂肪酸等；限盐、控制摄入过多饱和脂肪酸等；限盐、控制摄入过多饱和脂肪酸等； （2 2）消除不良生活习惯）消除不良生活习惯）消除不良生活习惯）消除不良生活习惯如：戒烟等；霍乱、伤寒的预防，除应用相应的如：戒烟等；霍乱、伤寒的预防，除应用相应的如：戒烟等；霍乱、伤寒的预防，除应用相应的如：戒烟等；霍乱、伤寒的预防，除应用相应的菌（疫）苗对易感人群接种外，改善环境卫生，菌（疫）苗对易感人群接种外，改善环境卫生，菌（疫）苗对易感人群接种外，改善环境卫生，菌（疫）苗对易感人群接种外，改善环境卫生，加强水源管理与饮水消毒、切断其传播途径等，加强水源管理与饮水消毒、切断其传播途径等，加强水源管理与饮水消毒、切断其传播途径等，加强水源管理与饮水消毒、切断其传播途径等，也非常重要。也非常重要。也非常重要。也非常重要。4444四、基础实验研究四、基础实验研究分子流行病学的兴起促进了流行病学的分子流行病学的兴起促进了流行病学的分子流行病学的兴起促进了流行病学的分子流行病学的兴起促进了流行病学的 宏观研究与微观基础医学研究相结合。宏观研究与微观基础医学研究相结合。宏观研究与微观基础医学研究相结合。宏观研究与微观基础医学研究相结合。如：为了探讨食管癌的病因，结合宏观研究如：为了探讨食管癌的病因，结合宏观研究如：为了探讨食管癌的病因，结合宏观研究如：为了探讨食管癌的病因，结合宏观研究 作了有关人体的作了有关人体的作了有关人体的作了有关人体的RbRb、 P53P53、ApcApc、MccMcc等抑癌基因；等抑癌基因；等抑癌基因；等抑癌基因；HHrasras、ECFrECFrmycmyc等原癌基因突变；等原癌基因突变；等原癌基因突变；等原癌基因突变；DNADNA单链单链单链单链 断裂、程序外断裂、程序外断裂、程序外断裂、程序外DNADNA合成（合成（合成（合成（UDSUDS）、姊妹）、姊妹）、姊妹）、姊妹 染色体交换（染色体交换（染色体交换（染色体交换（SCESCE）等研究。）等研究。）等研究。）等研究。4545又如：又如：又如：又如：BoschBosch和和和和ManosManos等通过收集来自等通过收集来自等通过收集来自等通过收集来自2222个个个个国家的国家的国家的国家的10081008份宫颈癌活检标本，用份宫颈癌活检标本，用份宫颈癌活检标本，用份宫颈癌活检标本，用PCRPCR试验检测试验检测试验检测试验检测HPVHPV基因，结果发现基因，结果发现基因，结果发现基因，结果发现93%93%肿瘤中都可检测到肿瘤中都可检测到肿瘤中都可检测到肿瘤中都可检测到HPVHPVDNADNA，且各国间无显著差异。，且各国间无显著差异。，且各国间无显著差异。，且各国间无显著差异。林泉求等应用林泉求等应用林泉求等应用林泉求等应用PCRPCR试验检测试验检测试验检测试验检测HPVHPV病毒基因，病毒基因，病毒基因，病毒基因，结合病例对照研究方法探讨结合病例对照研究方法探讨结合病例对照研究方法探讨结合病例对照研究方法探讨HPVHPV感染与宫颈癌的感染与宫颈癌的感染与宫颈癌的感染与宫颈癌的关系，同时，研究人巨细胞病毒（关系，同时，研究人巨细胞病毒（关系，同时，研究人巨细胞病毒（关系，同时，研究人巨细胞病毒（HCMVHCMV）感染）感染）感染）感染对对对对HPVHPV致癌作用的影响。致癌作用的影响。致癌作用的影响。致癌作用的影响。4646结果表明：两种病毒同时感染能明显增加结果表明：两种病毒同时感染能明显增加结果表明：两种病毒同时感染能明显增加结果表明：两种病毒同时感染能明显增加致癌作用。通过分子流行病学研究证实了致癌作用。通过分子流行病学研究证实了致癌作用。通过分子流行病学研究证实了致癌作用。通过分子流行病学研究证实了HPV16HPV16基因组以整合状态存在于宫颈癌细胞中，基因组以整合状态存在于宫颈癌细胞中，基因组以整合状态存在于宫颈癌细胞中，基因组以整合状态存在于宫颈癌细胞中，病毒的基因组与宿主的细胞基因整合后引起了病毒的基因组与宿主的细胞基因整合后引起了病毒的基因组与宿主的细胞基因整合后引起了病毒的基因组与宿主的细胞基因整合后引起了细胞发生癌变。细胞发生癌变。细胞发生癌变。细胞发生癌变。通过上述一系列的研究，可以证实通过上述一系列的研究，可以证实通过上述一系列的研究，可以证实通过上述一系列的研究，可以证实HPVHPV是是是是宫颈癌的一个病因。宫颈癌的一个病因。宫颈癌的一个病因。宫颈癌的一个病因。4747 Thank you !Thank you !Thank you !Thank you !4848