目的要求1.掌握咯血与呕血的鉴别，大咯血的急诊处理。急性上消化道出血病情程度分级和急诊救治流程。血尿的鉴别诊断。2.熟悉咯血的分类原则，支气管扩张、肺结核、肺癌临床特点和咯血的急诊处理；熟悉上消化道出血病因分类、临床特点、救治要点；熟悉血尿的临床特点、急诊处理。3.了解常见咯血、呕血、血尿病因分类。1出血某种病变或损伤导致局部血管破裂，或血液系统原发或继发性病变导致止血、凝血或纤溶系统功能障碍。出血（bleeding）2常见急性出血病因出血急症出血急症外伤出血外伤出血出血性疾病出血性疾病头颈部头颈部外伤外伤胸部胸部外伤外伤腹部腹部外伤外伤四肢四肢外伤外伤神经神经系统系统呼吸呼吸系统系统消化消化系统系统泌尿泌尿系统系统其他其他3来源：从食管到直肠，包括胰腺、胆道来源：喉腔、气管、支气管、肺组织来源：肾、输尿管、膀胱、尿道三种内科出血咯血咯血呕血便血呕血便血血尿血尿4咯血与呕血的鉴别咯咯 血血呕呕 血血原原 发发 病病原有各种呼吸道疾病原有各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张（肺结核、支气管扩张症等）症等）原有各种消化道疾病原有各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲（胃溃疡、食管静脉曲张等）张等）前驱症状前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕上腹部不适，恶心、呕吐等吐等血液性状血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰色鲜红，泡沫状，伴痰液，液，呈碱性呈碱性色暗红，凝块状，伴食色暗红，凝块状，伴食物残渣，物残渣，呈酸性呈酸性演演 变变大咯血后常持续血痰数大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，日，咽入较多咯血时，可有少量黑便可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑呕血停止后数日仍有黑便便与口腔-鼻腔-咽喉部出血的鉴别尤其是出血急骤，量多或病史诉说不清时。对首次咯血者，切勿忘记追究出血部位。后鼻道出血舌根部出血拔牙后较大量出血大便隐血阳性：大便隐血阳性：黑便：黑便：呕血：呕血：全身症状：全身症状：周围循环衰竭：周围循环衰竭：少量：少量：大量：大量：“镜下血尿镜下血尿”“肉眼血尿肉眼血尿”病情紧急评估失血量估计咯血咯血呕血便血呕血便血血尿血尿7500ml/24h或或一次一次200ml100ml/24h5 50100ml 5 l0ml至少至少 250300ml400ml - 500ml1000ml大咯血急诊处理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救8对症治疗绝对卧床：绝对卧床：4090；患侧卧位；患侧卧位1高流量吸氧：鼻导管高流量吸氧：鼻导管36L/min2镇静：地西泮、苯巴比妥镇静：地西泮、苯巴比妥3酌情镇咳：喷托维林、盐酸可待酌情镇咳：喷托维林、盐酸可待因；禁用吗啡、哌替啶因；禁用吗啡、哌替啶4避免用力屏气排便，做好大咯血避免用力屏气排便，做好大咯血与窒息抢救准备与窒息抢救准备59迅速有效止血药物止血药物止血垂体后叶素酚妥拉明、硝酸甘油纠正凝血障碍药物血凝酶、酚磺乙胺、云南白药等非药物止血非药物止血局部止血支气管动脉栓塞手术止血10大咯血并发症大咯血并发症窒息窒息出血性休克出血性休克肺不张吸入性肺炎结核病灶播散继发肺部感染贫血。窒息的处理与处理识别窒息咯血时突然胸闷、惊恐、气促、紫绀突然咯血停止，呼吸困难突然咯血停止，张口瞪目，面色灰白、紫绀，呼吸音减弱或消失就地抢救迅速平卧，头偏向一侧，撬开口腔，清除血块，拍击胸、背自鼻腔插入导管吸出血块高浓度吸氧气管插管进行冲洗吸引消化道出血急诊处理处理原则处理原则一般处理一般处理出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点 急急 诊诊处处 理理 消化性溃疡出血救治要点消化性溃疡出血救治要点 下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点 13处理原则监测、评估监测、评估治治 疗疗11.监测出血征象和监测出血征象和生命体征生命体征2.评估出血量、活评估出血量、活动性出血、病情程动性出血、病情程度和预后度和预后21.积极补充血容量积极补充血容量 2.及时止血、预防及时止血、预防 并发症并发症3.治疗针对病因，治疗针对病因， 防止再出血防止再出血 14出血征象监测动态观察呕血、黑便或便血的变化动态观察呕血、黑便或便血的变化1监测意识、生命体征、心电图、监测意识、生命体征、心电图、皮肤和甲床色泽、皮肤和甲床色泽、2监测静脉充盈情况、尿量、中心监测静脉充盈情况、尿量、中心静脉压、血氧饱和度静脉压、血氧饱和度3定期复查血常规、血细胞比容、定期复查血常规、血细胞比容、尿素氮等尿素氮等4急性上消化道出血病情程度分级病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标: 分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=0.133kPa活动性出血的判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5一般处置卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧、防窒息保持呼吸道通畅、吸氧、防窒息2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3查血型、配血和备血查血型、配血和备血4 酌情留置尿管、留置胃管酌情留置尿管、留置胃管518意识障碍、排尿困难者留置尿管；活动性出血或重度ANVUGIB留置胃管观察出血，冰盐水洗胃止血；抽取胃内容物，减轻胃扩张，减轻吸收热和氮质血症，降低胃内PH，防止血凝块被消化；胃管用药；预防吸入性肺炎；鼻饲营养液。补充血容量液体复苏：“先晶后胶，先快后慢”立即配血（血型鉴定、交叉配合）尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706代血浆）另开通道予止血治疗输血输血指征：SBP90mmHg，或基础收缩压降低幅度30mmHg；HB70g/L，Hct30%；心率增快120次/分。血管活性药物在补足液体前提下，血压仍不稳定，多巴胺1920控控制制活活动动性性出出血血急性上消化道出血的治疗静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗 药物治疗 首选：药物治疗。推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗 首选：药物与内镜联合治疗。推荐：PPI、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法内镜治疗 控制急性食管静脉曲张出血方法：EVL、硬化剂治疗推荐：生长抑素联合内镜治疗上消化道出血的首选治疗方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血介入治疗 适用于出血无法控制的患者选择性血管造影外科手术治疗 适用于出血不能控制或出血停止后24h内复发者诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机防止并发症吸入性肺部感染吸入性肺部感染输液、液、输血血过快、快、过多多导致急性肺水致急性肺水肿急性急性肾功衰功衰水水电解解质酸碱平衡紊乱等酸碱平衡紊乱等32下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点下消化道出血主要是病因治下消化道出血主要是病因治疗, , 大出血大出血时应积极极抢救救一、一般急救措施及一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）充血容量（同上消化道出血）二、止血治二、止血治疗( (一一) ) 凝血凝血酶保留灌保留灌肠有有时对左半左半结肠出血有效。出血有效。( (二二) ) 内内镜下止血下止血( (三三) ) 血管活性血管活性药物物应用用( (四四) ) 动脉栓塞治脉栓塞治疗( (五五) ) 紧急手急手术治治疗 三、病因治三、病因治疗血尿血尿血尿是指尿中红细胞异常增多是指尿中红细胞异常增多 肉眼肉眼血尿血尿每升尿液中含有每升尿液中含有1ml血液血液血尿的病因及机理肾实质性疾病性疾病 肾小球疾病：原小球疾病：原发、继发、遗传 小管小管间质疾病，血管疾病疾病，血管疾病 肾实质性性肿瘤瘤 损伤及其他及其他尿路疾病尿路疾病 肾盂、盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系全身性疾病或泌尿系临近器官疾病近器官疾病 血液系血液系统异常，全身性出血性疾病，异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎尾炎、女性盆腔炎 约98由泌尿系本身疾病引起，仅2由全身或泌尿系临近器官病变所致。血尿常见原因血管性血管性凝血异常凝血异常 抗凝抗凝过度度 动脉栓塞或血栓形成脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形静脉畸形 动静脉瘘静脉瘘 胡桃胡桃夹现象象 肾静脉血栓形成静脉血栓形成 腰痛腰痛-血尿血尿综合征合征间质性性过敏性敏性间质性性肾炎炎止痛止痛剂肾病病肾囊性疾病囊性疾病急性急性肾盂盂肾炎炎结核核肾移植排异移植排异尿路上皮恶性肿瘤过度锻炼外伤乳头坏死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生虫疾病(血吸虫病)肾结石或膀胱结石 Brenner肾脏病学第6版 2001肾小球IgA肾病Alport综合征薄基底膜肾病其他原因的原发及继发肾小球肾炎复杂及不明原因高尿钙血症高尿酸血症镰状细胞疾病v血尿时应首先除外外科性血尿v包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等v在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内科性血尿的原因血尿时的总体诊断思路血尿的诊断思路血尿的定性血尿的定性诊断断血尿的定位血尿的定位诊断断 真性血尿假性血尿及颜色尿尿三杯试验初段终末全程鉴别红细胞来源血尿的病因诊断区分真性血尿+血红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示红色尿标本离心血尿上清显示红色干化学试纸法-色素或食物定性诊断尿三杯试验非全程血尿提示非非全程血尿提示非肾小球性小球性 初段血尿常初段血尿常见于尿道疾病于尿道疾病 终末血尿末血尿见于膀胱于膀胱颈、三角区、后尿道、三角区、后尿道 及前列腺疾病及前列腺疾病全程血尿全程血尿则提示提示肾脏、肾盂、盂、输尿管及膀胱疾病尿管及膀胱疾病 定位诊断区分肾小球性血尿和非小球性血尿 肾小球性肾小球性非肾小球性非肾小球性颜色颜色红色红色/褐色褐色红色红色/粉色粉色血凝块血凝块 - +蛋白蛋白500mg/d300mg/d红细胞红细胞畸形畸形均一形均一形红细胞管型红细胞管型可能可能+无无急诊急诊处理处理1.肾小球性血尿肾小球性血尿 (1)针对血尿一般无需特殊处理针对血尿一般无需特殊处理 (2)原发病的治疗原发病的治疗1.出血部位和病因出血部位和病因2.对症处理对症处理3.积极针对原发疾病进行治疗积极针对原发疾病进行治疗原则原则要点要点血尿急诊处血尿急诊处 理理2.非肾小球性血尿非肾小球性血尿42