糖尿病围手术期的处理v糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病（1/51/3是在手术前才首次诊断糖尿病）v手术（应激） 增加手术复杂性和风险性v麻醉（应激 ） 加重代谢紊乱，恶化病情v因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别处理l糖尿病的临床与病理生理l手术、麻醉对糖代谢的影响l糖尿病人围手术期的处理 糖尿病的有关概念糖尿病的有关概念v致病原因：遗传因素和环境因素长期致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占共同作用的结果，各占50。v主要问题：胰岛素不足或和胰岛素主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（作用差（抵抗抵抗）。）。v基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。l糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现l三多一少三多一少：多尿、多饮、多食、体力及：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。体重下降。l高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。l皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。l视力下降：白内障、眼底出血。视力下降：白内障、眼底出血。l糖尿病的分型糖尿病的分型l1型糖尿病型糖尿病l2型糖尿病型糖尿病l其他类型的糖尿病其他类型的糖尿病l妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM)l1 1型糖尿病型糖尿病的特点的特点 原名原名胰岛素依赖型胰岛素依赖型（IDDMIDDM）,型。型。v发病发病相关相关基因较少，可能较早被根治基因较少，可能较早被根治v某些某些自身自身抗体阳性抗体阳性：ICAICA（胰岛细胞抗胰岛细胞抗体）、体）、IAAIAA（胰岛素抗体）、胰岛素抗体）、GADGAD（谷谷氨酸脱羧酶抗体）。氨酸脱羧酶抗体）。v发病较急发病较急，容易发生酮症酸中毒容易发生酮症酸中毒。v青少年多见，胰岛素青少年多见，胰岛素疗效较好疗效较好。 2 2型糖尿病型糖尿病的特点的特点 原名原名非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型（NIDDMNIDDM）,型型v发病的相关发病的相关基因基因多而复杂，难以根治多而复杂，难以根治v胰岛素抵抗较重胰岛素抵抗较重v发病隐匿发病隐匿，较较少发生酮症酸中毒少发生酮症酸中毒v成年人多见成年人多见，（儿童也不少），（儿童也不少）, ,大多大多无无需胰岛素维持生命需胰岛素维持生命老年糖尿病人的发病方式l多饮33.9% 感染33.5%l体重降低16.9% 肥胖13.3%l神经根痛12.2% 肢端感觉异常10.8%l外阴搔痒11.9% 脑血管异外11.5%l视力下降10.4% 心绞痛9%心肌梗塞5%l间歇性跛行、足坏疽、皮肤病各3.6%(277例 ) l其他类型糖尿病其他类型糖尿病的特点的特点病人不多，种类多：病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）肿瘤）内分泌疾病内分泌疾病与遗传有关的糖尿病（血色病）与遗传有关的糖尿病（血色病）药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）质激素等）l妊娠糖尿病(GDM)的特点妊娠期间发生或发现妊娠期间发生或发现只要血糖高于正常就诊断糖尿病只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹（空腹5.8,5.8,餐后餐后1h11.1mmol/L1h11.1mmol/L）全部用胰岛素治疗全部用胰岛素治疗，必须控制到，必须控制到血糖和血压正常血糖和血压正常产后需重新定型产后需重新定型( (产后产后6 6周作周作OGTT)OGTT)l患病率急剧增高1 1型发病率型发病率：19961996年年 0.57 0.571010万，全万，全 国国3 30000万万。20022002年北京年北京0.0.80801010万万。2 2型型患病率患病率： 1979 1979：1.001.00 1989 1989：2.022.02 19961996：3.213.21 20022002：3 3. .3131 年增年增 0.1 0.1以上以上, ,全国全国近近40004000万。万。 6060岁：岁：11.3%11.3%, , 每年耗费每年耗费800800亿。亿。 胰岛素的代谢与清除v不与血浆蛋白结合，同不与血浆蛋白结合，同胰岛素受体胰岛素受体结合而结合而作用时间延长。作用时间延长。v主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有素约有40-6040-60被提取并被代谢分解被提取并被代谢分解（首过（首过效应）效应）, ,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。v周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的浓度的1/2-1/31/2-1/3。合成量与清除率l成人入成人入体循环体循环合成量约合成量约48U/48U/日日。l主要在主要在肝、肾肝、肾清除。清除。 l清除率清除率：肝：肝: :肾肾: :周围组织周围组织 = = 6:3:26:3:2 。影响胰岛素用量因素l年龄：随年龄：随年龄年龄而增加，而增加，青春期青春期用量大。用量大。年龄年龄( (岁岁) U/kg/) U/kg/日日 U/U/日日 2 2 0.5 20.5 210103 312 0.712 0.71.0 81.0 8303013131818 0.9 0.92.0 2.0 28286060 18 18 1.0 1.0 4040l应激应激：感染发热时，胰岛素需要量增加：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温体温 37.537.5时，时，增加增加25%25% / / 11。l月经期月经期：血糖波动大，用量：血糖波动大，用量常增常增。 妊娠中晚期用量妊娠中晚期用量渐增渐增，常增加，常增加 50-10050-100。 分分娩娩后后用用量量常常剧剧减减，胎胎盘盘娩娩出出，INSINS用用1/21/2量，第二个量，第二个24h24h用用2/32/3量；以后渐增。量；以后渐增。胰岛素受体v靶细胞（INS依赖细胞)的细胞膜上可与INS结合的特异部位糖蛋白。 vINS依赖细胞：肌肉、脂肪、肝细胞、肾小管上皮、纤维母细胞，WBC、RBC等。v特点：特异性，高亲合性，可逆性，v结合后：产生效应促糖利用，糖原、蛋白质、脂肪合成影响胰岛素受体改变的因素v受体密度改变：垂体、肾上腺切除 肥胖v受体亲和力改变： 减肥 肢端肥大症、皮质醇增多 症、代谢性酸中毒、老年人、创伤应激v受体密度亲合力胰岛素需要量增加l对抗胰岛素的激素有哪些？对抗胰岛素的激素l生长激素GH.l皮质激素Cortisol.ACTH.lT3/T4.TSH.l儿茶酚胺CA.l胰、肠升糖激素Glucagen.2型糖尿病的高危人群高危人群：高危人群：血糖血糖可可正常正常，但易得但易得糖尿糖尿病。病。 v 4040岁岁以上以上、有、有家族家族史史（一级亲属）（一级亲属） 肥胖肥胖（BMI27BMI27、7.1%7.1%）超重率超重率（BMI22BMI22、8%8%）北北 南、女南、女 男、儿童男、儿童8%8%v 偶偶血糖血糖增增高高、尿糖尿糖呈呈阳性阳性、v GDMGDM或或巨大巨大儿儿分娩分娩史、史、v 代谢综合代谢综合征征（大中城市患病率为（大中城市患病率为14-1814-18）糖尿病的诊断l唯一指标唯一指标是是血糖血糖。l葡萄糖氧化酶法测静脉血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。l折算系数：折算系数： mg/dl =mg/dl = mmol mmol/L18/L18微量法微量法(-15%)(-15%)l血糖调节受损血糖调节受损（IGR)IGR)：血糖血糖高但未达高但未达糖尿病的糖尿病的诊断标准诊断标准 空腹血糖空腹血糖受损受损（IFGIFG） 糖耐量糖耐量受损受损（IGTIGT） 餐后餐后血糖血糖受损受损（IPGIPG） 国际通用糖尿病诊断标准空腹空腹 110 (6.1) 110125 126 (110 (6.1) 110125 126 (7.07.0) ) 和和 和或和或 和或和或餐后餐后 140 (140 (7.87.8) 140-199 200() 140-199 200(11.111.1) ) 正常正常 IGRIGR 糖尿病糖尿病 OGTTOGTT糖后糖后 140 (140 (7.87.8) ) 140199 140199 200(200(11.111.1) ) 正常正常 IGT IGT 糖尿病糖尿病糖尿病的鉴别诊断v继发性糖尿病：甲亢、肢端肥大、库欣氏综合症、嗜铬细胞瘤、胰切除后v医源性糖尿病：大量糖皮质激素使用v应激性糖尿：心梗、脑卒中、颅脑外伤v餐后糖尿：胃空肠吻合术后、甲亢、重症肝病v肾性糖尿：妊娠、遗传肾病v非葡萄糖尿：乳糖、果糖、半乳糖、大量Vc、水杨酸、吗啡、水合氯醛l糖尿病的急性合并症？可诱发四种昏迷糖尿病急性并发症酮症酮症酸中毒酸中毒糖尿病高渗综合症糖尿病高渗综合症乳酸乳酸性性酸中毒酸中毒 低低血糖昏迷血糖昏迷糖尿病慢性并发症l大血管并发症：高血压、脑卒中、冠大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足心病、糖尿病足l微血管并发症：眼底病、肾病微血管并发症：眼底病、肾病l神经并发症：感觉神经、运动神经、神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经病变自主神经病变常见手术合并症l感染l伤口延迟愈合l血栓性静脉炎（血粘度增加）l心肌梗死、心衰、脑卒中l肝、肾功能受损，l酮酸中毒、高渗性昏迷l营养不良 并发症发生率约16-20%, 死亡率约2-3.5%DM病情未控制者合并症发生率l酮症酸中毒40%l低血糖6.6%l切口感染13.2%l脓胸3.3%l肺炎3.3%(30例）共66.6%病情良好控制者合并症发生率l伤口感染12.33% 切口不愈11.11%l尿路或肺感染6.17%l酮症酸中毒（急诊手术）2.47%l高渗昏迷（急诊手术）0.62%l心血管异外0.62%l总共33.33% (162例）l死亡4例，占2.47%糖尿病人急诊与择期手术的合并症发生率比较组别例数感染切口不愈心脏急症酮酸中毒急诊 65 16.9% 21.5% 7.7% 4.6%择期 173 5.7% 7.5% 3.47%急诊组4例死亡：多器官衰竭3例，心梗1例手术类型对血糖的影响使血糖明显增高、INS需要量增高的手术l胸、腹腔手术l甲状腺切除l骨折开放复位l胰腺手术l合并严重感染v大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)使血糖明显降低、INS需要量减少的手术v脑垂体切除v肾上腺手术l切除感染脏器l截除坏疽肢体l脓肿切开引流？v腺脑垂体促激素v肾上腺皮质激素拮抗激素减少靶细胞胰岛素受体密度增加（降调节）v消除应激，对胰岛素敏感性恢复严防低血糖对血糖影响不明显的手术l消化道外、不影响进食的中、小手术l疝修补l乳房切除l大隐静脉剥离术l各种介入治疗（手术时间在2小时内）麻醉方式对血糖的影响v全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)v局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小v硬膜外麻醉：糖尿病人易发生低血压、心跳骤停；不宜使用肾上腺素，易降低局部阻滞区域供血v全麻组血糖升高较硬膜外麻醉组升高更明显的原因：全身麻醉只抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,但不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,使交感神经系统兴奋,儿茶酚胺分泌增加有关。在平衡麻醉下,手术使型糖尿病病人胰岛素受体亲和力下降,致使胰岛素抵抗加重,由此型糖尿病病人的葡萄糖利用率明显降低。麻醉药物对血糖的影响v使血糖轻度增高的药物氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠v使血糖中度增高的药物安氟醚、氟烷、环丙烷v使血糖明显增高的药物乙醚、氯仿、氯乙烷、三氯乙烯v镇静、止痛药、阻滞剂心得安宜小量使用（抑制低血糖反应的保护机制）糖尿病人的术前评估 l术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。l评估内容主要包括:现病史与体格检查、既往史、气道、实验室检查l呼吸系统：应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很容易发生肺部感染。最好应用抗生素控制后再考虑手术; l心脑血管病变：如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是无痛性的,并同时有心肌病变3 。心血管自主神经的损伤,可以导致心动过速、心动过缓和体位性低血压。气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,术前应行心电图检查并纠正心衰l肾脏损害：多表现为蛋白尿。尿路感染也很常见,应使用抗生素治疗。糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险,血尿素氮和肌酐可以升高v糖尿病肾病胰岛素需要量的变化：代谢产物血中蓄积胰岛素抵抗加重，需要量增加；肾功受损胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿期延长，胰岛素需要量减少。 l胃肠道植物神经病变：胃排空延迟和泌酸增加,使之很容易反流,在插管麻醉时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病史,应采取快速诱导并对环状软骨加压,必要时术前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg（H2受体拮抗剂）加胃复安10mg,可减少胃酸分泌量。l应注意询问药物服用史：l如受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药、单氨氧化酶抑制剂等药物,都会影响麻醉与手术的效果。l糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。l评估气道功能：l检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸。另外,糖尿病患者可能有软组织增生或关节周围韧带变性,从而导致颈部活动受限和气管插管困难。l糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控制,应尽可能在控制感染后再行手术。 糖尿病人的术前处理1.术前检查：术前3-5天作必要检查，三大常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、血生化、尿微白蛋白、肝功、肾功、心电图，了解并发症情况，饮食、药物治疗情况2.择期手术控制满意指标：空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl)尿糖5g/24h尿，定性(）（）尿酮体（）3.急诊手术：外伤、急腹症（兰尾炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎等）应紧急处理，v血糖250mg/dl(14mmol/l),静脉补液胰岛素，使酮酸中毒和水、电失衡基本纠正，争取延迟3-5小时再手术。v以威胁生命的手术放在首位，必要时边纠正酮酸中毒，边手术。v注意“剧烈腹痛”误诊：首都医院报告糖尿病急性腹痛误诊为急腹症占22%(34/154例）（由酮酸中毒、局灶性神经病变、植物神经病变引起，急腹症体征（）、WBC增高，症状随酮酸中毒缓解而消失）。术前降糖药与胰岛素替换v磺脲类：D860 500mg、优降糖2.5mg、美吡达5mg、达美康80mg、糖适平30mg、亚莫利1/2mg、诺和龙1mgv双胍类：二甲双胍250mgv消渴丸（10粒含优降糖2.5mg)v每片单位剂量换为胰岛素5单位v大手术前2-3天停口服药，换为胰岛素建议麻醉医师应注意的问题l手术应安排在首位（早）,尽可能缩短患者空腹的时间。l术中应每5min记录血压、脉搏1次,观察皮肤颜色与体温。如果患者有发冷并出汗,应考虑有低血糖发生并测量血糖和静脉补糖。l不宜使用乳酸林格氏液：乳酸一方面会在肝脏转变成糖而加重高血糖；另一方面可能导致乳酸性酸中毒，而增加麻醉与手术风险。自主神经损害的糖尿病患者：l静脉诱导剂可能会导致严重的低血压,并且肾上腺素治疗无效。因此,减少静脉诱导剂的剂量并缓慢加量,可以最大限度地减少这种不良反应。l当采用硬膜外麻醉时, 其血压常难以维持在正常范围。如果收缩压低于正常25%,可以考虑使用麻黄素(6mg,只用一次) l糖尿病眼底病变的病人：眼底微血管病变，新生血管形成,麻醉中应该避免血压突然升高,以免眼底血管破裂和加重视力损害。应特别注意诱导期的麻醉是否为最适深度 糖尿病人手术当天的处理v1.麻醉前建立两个输液通道（中等以上手术或不能术后进食者），补糖150-200g(1000卡左右）、液体2000-3000ml，10%GS液、每小时约100ml,输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。v2.建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每0.5-2h测一次。3. 3. 剂量选择方法v四次或四段四次或四段尿糖尿糖： 1 1 个（个（+ +）用）用 2-42-4U U。v空空腹腹血血糖糖值值（mg/dl)mg/dl)的的1/101/10( (接接进进理理想想体体重重者者，先用先用1/2) 1/2) v未用降糖治疗未用降糖治疗时时2424小时的尿糖：小时的尿糖： 2 2g g 尿糖尿糖 用用1 1U U。 v血糖血糖：通常每：通常每 2 2g g升高的血糖用升高的血糖用 1 1U U。 （血糖值血糖值-100-100）1010实体实体( (Kg)0.6Kg)0.6 1000 1000（先用先用1/2-2/31/2-2/3量）量）v原原用用口口服服降降糖糖药药剂剂量量： 5 5U/U/片片，总总量量不不超超过过3030U U（6 6片量）。片量）。 l2型糖尿病、随机血糖10mmol/L者：l中、小手术，手术日停用口服磺脲类降糖药l术前1h、术中至少一次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h各测血糖一次,直到进食。l术后恢复饮食第一餐前开始口服降糖药治疗 l1型糖尿病、随机血糖10mmol/L的患者：l中小手术，继续应用胰岛素至术前。当日早餐禁食, 停用胰岛素,优先手术。l术前1h测血糖一次,术中至少一次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h测一次直到进食,然后4h测一次。l术后恢复饮食后第一餐前开始原剂量胰岛素治疗。v手术日胰岛素的粗略估计：轻型20u(血糖250mg/dl) 每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中v葡萄糖：胰岛素4-6g：1u（RI、短效)v中、小手术（2h以内）可皮下注射INS,每六小时一次。v“血糖倾向降低的手术”胰岛素用量宜小，v必要时可胰岛素泵治疗4.手术中血糖控制： 100-250mg/dl(100mg/dl，比较安全v预防酮酸中毒发生:原因胰岛素不足（加INS)饥饿、热量不足（补糖）感染等并发症分解代谢增强（抗炎）5.补钾、维持水、电解质、酸碱平衡l钾的补充：输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动,会引起低血钾,成为术中心律紊乱、心脏停搏的原因之一。l输入液体中加入氯化钾,但每1000ml 中不宜超过20mmol/ L (氯化钾1.5g) 。l尿量40 ml/ h ,每500 ml 糖中加氯化钾1 g ,血钾 5. 0 mmol/ L 时暂不加钾。l6.急诊手术：当血糖400mg/dl或有酮症需急诊手术时v小剂量胰岛素静滴，5-7u/h.同时纠正水、电、酸碱失衡。v大剂量法（10-20u/h)（Stanley推荐）易发生脑水肿、低血糖、低血钾、休克。 7.严防v 心衰、v 无痛性心肌梗死、v 心脏猝死 糖尿病合并心脏病的特点？l糖尿病合并心脏病的特点l动脉粥样化病变，微血管病变，植物神经病变心肌营养障碍，对缺血的疼痛刺激不敏感l症状、病情与病变不呈正相关，l心梗往往为无痛性，l易发心衰，l扩冠药物、介入（支架）、搭桥手术疗效均较差v8.糖尿病合并高血压占34.2%,心血管事件比正常人增加4倍， 术中血压宜控制在20/11Kpa以内， 必要时用氟哌啶2-3mg、压宁定、艾司洛尔。 （舒张压12Kpa的心血管事件下降51%,死亡率下降60%）9.低血糖处理：阈值2.5mmol/L(45mg/dL)。表现有心跳加快、头昏、出汗、面色苍白。发展下去可以有意识障碍、坐立不安、语言错乱、复视、惊厥和昏迷v因为低血压和缺氧而发生不可逆转的脑损害。麻醉时患者上述表现不易觉察,因此要严密监测血糖。低血糖的判断l2.5mmol/L(45mg/dL,或50mg)，标准l2.5 3.3mmol/L可疑低血糖l注重相应的临床症状、年龄、机体反应：1型，年轻，多次使用胰岛素，耐受低血糖，可 3 小时者应术中追加一次l手术力求简单、有效, 不宜扩大手术范围, 尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作l手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒, 定期冲洗, 尽早拔除l肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中尽量少用电刀, 以减少组织损伤, 特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染l慎用术后镇痛泵(PCA ) , 因PCA 可使膀胱弛缓, 易致尿路潴留, 导尿后增加尿路感染的几率 l糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要, 宜使用广谱抗生素l糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染, 应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验, 选用有效的抗菌药物l术后早进食, 以免肠黏膜屏障减弱, 引起细菌易位(内源性感染）l 胰岛素最好延用至手术切口拆线, 感染得到完全控制时。糖尿病重病患者推迟手术的指征:有下列情况之一时l糖化血红蛋白9.0%l空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl)l餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl)l酮症酸中毒或乳酸性酸中毒l 有心衰l有严重脱水l其他不宜手术的情况糖尿病人术后处理l1.术后尽量鼓励进食，一般术后1-3天进流汁、半流汁，4-6天恢复正常饮食。食物含糖150g/天时，可考虑停止静脉补糖，并逐步恢复术前口服降糖药。l2.不能进食或胃肠手术者，静脉补糖每天150-250g(占总热量1/2),v禁食48h以上者应补氨基酸、脂肪乳、钾、钠、维生素、微量元素v瑞素、安素是高效肠内营养液，经胃管给与，1000卡/1000ml,v3.术后血糖应控制50-60u,可能有加杂症、酮症、胰岛素抗药，需内分泌专科协助处理4.糖尿病人术后常见并发症l肺部感染l切口感染、切口裂开l败血症、脓毒血症l消化道念珠菌感染l急性肾盂肾炎l老年可发生泌尿系结核糖尿病人术后护理v心理护理（糖尿病人出院教育5）v胰岛素输液的护理v口腔护理v导尿的护理v皮肤护理（防褥疮）小结l1.手术、麻醉（应激）易加重糖代谢紊乱l术前评价和围手术期处理可减少合并症lDM择期手术血糖宜180mg/dL,lDM急诊手术血糖250mg/dL,或边降糖、纠正酮中毒，边手术l大（中）手术前2-3天降糖药（按每片：5uINS)替换为胰岛素l手术中血糖控制、酮中毒宜小剂量INS静滴（G:INS=4-6:1u,或5-7u/h)l注意抗感染、维持水/电解质/酸碱，营养平衡