呼吸系呼吸系统病理病理呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统解解解解剖剖剖剖结结结结构构构构图图图图第一节第一节 上呼吸道及肺部炎症性上呼吸道及肺部炎症性疾病疾病四、肺炎四、肺炎(Pneumonia) (一一)概述概述：1 定义：指肺的急性渗出性炎症。为呼定义：指肺的急性渗出性炎症。为呼吸系统的常见病，多发病。吸系统的常见病，多发病。 致病因子致病因子:细菌、病毒、支原体、真菌细菌、病毒、支原体、真菌和寄生虫和寄生虫;理化性理化性 ( 放射性、吸入性和放射性、吸入性和类脂性肺炎类脂性肺炎)2 分类：分类： 感染性肺炎感染性肺炎( 1 ) 根据病因分：根据病因分： 理化性肺炎理化性肺炎 变态反应性肺炎变态反应性肺炎 肺泡性肺炎肺泡性肺炎(2 ) 按病变部位分：按病变部位分： 间质性肺炎间质性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎( 3 )按累及范围分：按累及范围分： 间质性肺炎间质性肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎 浆液性浆液性 纤维素性纤维素性( 4) 按病变性质分：按病变性质分： 化脓性化脓性 出出血血性性 （二）细菌性肺炎（二）细菌性肺炎1 大叶性肺大叶性肺炎（炎（lobar pneumonia 病变特征：急性纤维素性炎症病变特征：急性纤维素性炎症 范围：肺段、大叶。范围：肺段、大叶。人群：青壮年人群：青壮年病程：一周左右病程：一周左右定义：主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤定义：主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变起始于肺泡并迅速扩维素渗出为主的炎症，病变起始于肺泡并迅速扩展至肺段或整个肺大叶。展至肺段或整个肺大叶。病因及发病机理：病因及发病机理：（1 ） 病因病因： 主要为肺炎链球菌主要为肺炎链球菌 。 少见的病原菌：肺炎杆菌、金黄色少见的病原菌：肺炎杆菌、金黄色 葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。菌等。 （2）诱诱因因：受受寒寒、醉醉酒酒、糖糖尿尿病病等等致致局局部或全身抵抗力下降。部或全身抵抗力下降。（3）发病机理）发病机理：肺炎球菌肺炎球菌 肺泡肺泡 过敏反应过敏反应 浆液浆液 渗出物渗出物 毛细血管扩张通透性毛细血管扩张通透性 临近肺泡临近肺泡 一个肺段或整个大叶一个肺段或整个大叶 纤维素性纤维素性 渗出物渗出物 w肺肺泡泡孔孔致病作用致病作用肺肺炎炎链链球球菌菌肺泡肺泡肺泡肺泡毛细血管毛细血管基底膜超敏反应基底膜超敏反应微循环障碍微循环障碍渗渗出出浆液浆液纤维素纤维素炎细胞炎细胞漏漏出出水肿液水肿液红细胞红细胞病变及临床病理联系：病变及临床病理联系：部位：单侧，左肺或右肺下叶多见。部位：单侧，左肺或右肺下叶多见。*病变性质：纤维素性炎症病变性质：纤维素性炎症* 病变分期病变分期: 充血水肿期充血水肿期 红色肝样变期红色肝样变期 灰色肝样变期灰色肝样变期 溶解消散期溶解消散期 3、病理变化及临床病理联、病理变化及临床病理联系系 （1）充血水肿期（浆液性炎）充血水肿期（浆液性炎） 眼观：肺肿胀，饱满，重量眼观：肺肿胀，饱满，重量增加。增加。 切面溢出多量血性液体切面溢出多量血性液体。 3 ）镜下：）镜下： 肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡壁毛细血管扩张充血。 浆液浆液 肺泡腔肺泡腔 中性粒细胞中性粒细胞 红细胞红细胞 巨噬细胞。巨噬细胞。 渗出物可检出肺炎球菌渗出物可检出肺炎球菌。4）临床病理联系）临床病理联系： 毒血症：发热、寒战。毒血症：发热、寒战。 咳粉红色泡沫痰。咳粉红色泡沫痰。 体征：体征： 叩诊呈浊音叩诊呈浊音 听诊呼吸音减弱听诊呼吸音减弱 可闻及湿罗音可闻及湿罗音 X线呈片状模糊阴影线呈片状模糊阴影（2）红色肝样变期：（）红色肝样变期：（ red hepatization）1） 时间：时间： 第第3-4天天2 ）大体：）大体： 肺体积增大，颜色暗红，质实如肝。肺体积增大，颜色暗红，质实如肝。 切面：细颗粒状突起。切面：细颗粒状突起。 胸膜纤维素被覆。胸膜纤维素被覆。 3） 镜下：镜下： 肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡壁毛细血管扩张充血。 大量红细胞和纤维大量红细胞和纤维 素素 肺泡腔肺泡腔 一定量中性粒细胞一定量中性粒细胞 少量巨噬细胞少量巨噬细胞 渗出物中检出多量肺炎球菌。渗出物中检出多量肺炎球菌。4）临床病理联系：）临床病理联系： 缺氧症状：呼吸困难、紫绀缺氧症状：呼吸困难、紫绀 。 胸痛。胸痛。 咳铁锈色痰。咳铁锈色痰。 肺实变体征。肺实变体征。 X线：段性或叶性密度增高阴影线：段性或叶性密度增高阴影。 （3）灰色肝样变期：）灰色肝样变期：（gray hepatization） 1）时间：第）时间：第5-6天。天。 2）大体：）大体： 肺体积增大，颜色灰白，质实肺体积增大，颜色灰白，质实如肝如肝 。 切面：干燥，颗粒状突起。切面：干燥，颗粒状突起。 3）镜下：）镜下： 肺泡壁毛细血管受压、变窄，呈贫血状。肺泡壁毛细血管受压、变窄，呈贫血状。 充满中性粒细胞和纤维素充满中性粒细胞和纤维素 肺泡腔肺泡腔 少量巨噬细胞少量巨噬细胞 红细胞减少甚至消失红细胞减少甚至消失 不易检出肺炎球菌不易检出肺炎球菌 4）临床：）临床： 缺氧症状缓解。缺氧症状缓解。 可有黏液脓痰。可有黏液脓痰。左左肺肺大大叶叶性性肺肺炎炎大叶性大叶性肺炎肺炎灰色灰色肝样变期肝样变期大叶性肺炎灰肝期大叶性肺炎灰肝期大叶性肺炎灰色肝样变期大叶性肺炎灰色肝样变期肺泡腔内的纤维素及中性白细胞肺泡腔内的纤维素及中性白细胞（4 ） 溶解消散期溶解消散期 （ vesolution） 1) 时间：第时间：第6天后天后 2) 大体：大体： 病变肺部渐变黄色病变肺部渐变黄色，质变软。质变软。 切面切面:可挤出脓性液体，颗粒可挤出脓性液体，颗粒状外观消失。状外观消失。 3)镜下：镜下： 肺泡壁毛细血管恢复血流。肺泡壁毛细血管恢复血流。 巨噬细胞明显增多巨噬细胞明显增多 肺泡腔肺泡腔 中性粒细胞变性坏死中性粒细胞变性坏死 纤维素网被溶解纤维素网被溶解4）临床：）临床： 体温降至正常，全身症状好转。体温降至正常，全身症状好转。 实变体征消失，可闻及捻发音。实变体征消失，可闻及捻发音。 X线散在不规则片状阴影线散在不规则片状阴影4)临临床床： 体体温温降降至至正正常常，全全身身症症状状好好转转。 实实变变体体征征消消失失，可可闻闻及及捻捻发发音音。 X线线散散在在不不规规则则片片状状阴阴影影。结局及并发症结局及并发症: : （1 1） 痊愈痊愈 （2 2）并发症）并发症: : 4、 肺肉质变肺肉质变 肺脓肿肺脓肿 脓胸脓胸 脓气胸脓气胸 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 败血症、脓毒血症败血症、脓毒血症 感染性休克感染性休克合并症合并症肺肺脓脓肿肿2 小叶性肺炎：小叶性肺炎：（1）*概念概念： 主要有化脓菌引起的，以肺小叶为病变单主要有化脓菌引起的，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症。位的急性化脓性炎症。 (2) *病变特点：以细支气管为中心的肺组病变特点：以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症（又称支气管肺炎）。织化脓性炎症（又称支气管肺炎）。(3 ) 临床表现：发热、咳嗽、咳痰及临床表现：发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难，肺部闻及散在湿性罗音。呼吸困难，肺部闻及散在湿性罗音。线见两肺散在大小不一的片状阴影。线见两肺散在大小不一的片状阴影。（2 2）病因及发病机理：）病因及发病机理：病因：多为病因：多为 细菌混合感染。细菌混合感染。诱因：诱因： 1）急性传染病）急性传染病 2）久病卧床）久病卧床 坠积性肺炎坠积性肺炎 3） 昏迷或麻醉病人昏迷或麻醉病人 吸入性肺炎吸入性肺炎多经呼吸道感染，少数经血循环引起败多经呼吸道感染，少数经血循环引起败血症而致病。血症而致病。*（3 3）病理变化：病理变化： 1）大体：）大体： 部位：双肺背侧和下叶最重。部位：双肺背侧和下叶最重。 可见散在灰黄、实变病灶，形状可见散在灰黄、实变病灶，形状不规则，病灶中央常见病变细支气不规则，病灶中央常见病变细支气管横断面，切面可挤出脓液。管横断面，切面可挤出脓液。 严重者形成融合性支气管肺炎。严重者形成融合性支气管肺炎。 一般不累及胸膜。一般不累及胸膜。2 2）镜下：镜下： 早期：病变细支气管黏膜充血、水肿、早期：病变细支气管黏膜充血、水肿、 表面附着黏液性渗出物。周围肺组织无表面附着黏液性渗出物。周围肺组织无 病变病变/轻度充血。轻度充血。 进展：支气管、细支气管及肺泡腔内有进展：支气管、细支气管及肺泡腔内有大量中性粒细胞、少量红细胞及脱落上皮。大量中性粒细胞、少量红细胞及脱落上皮。 病灶附近肺组织充血、腔内有浆液渗出。病灶附近肺组织充血、腔内有浆液渗出。部分肺组织呈代偿性肺气肿。部分肺组织呈代偿性肺气肿。 严重者呈完全化脓性炎症改变。严重者呈完全化脓性炎症改变。小叶性肺炎小叶性肺炎融合性小叶性肺炎融合性小叶性肺炎小叶小叶性性肺炎肺炎小叶性小叶性肺肺炎炎支气管支气管肺肺炎炎支支气气管管肺肺炎炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎：以小叶性肺炎：以细支气管末梢为细支气管末梢为中心的多发性渗中心的多发性渗出性炎症相互融出性炎症相互融合形成大小不等合形成大小不等的实性病变。细的实性病变。细叶单位有不同程叶单位有不同程度的炎细胞渗出度的炎细胞渗出及肺实质淤血、及肺实质淤血、水肿水肿小叶性肺炎小叶性肺炎镜观：镜观：灶状中性白细胞浸润灶。灶状中性白细胞浸润灶。 中央或旁边见发炎的支气管；灶中央或旁边见发炎的支气管；灶 周充血水肿及代偿性肺气肿。周充血水肿及代偿性肺气肿。支支气气管管肺肺炎炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎（4）临床病理联系：）临床病理联系：1）发热、咳嗽、咳痰，粘液脓痰。）发热、咳嗽、咳痰，粘液脓痰。2）实变体征不明显。）实变体征不明显。3）呼吸困难、紫绀。）呼吸困难、紫绀。4）听诊：散在湿性罗音。）听诊：散在湿性罗音。5）X线：散在灶状阴影线：散在灶状阴影（5 5）结局及并发症：结局及并发症：1）痊愈：）痊愈：2）并发症：）并发症： 心衰心衰 呼衰呼衰 败血症败血症 脓毒血症脓毒血症 支气管扩张症支气管扩张症4、并发症、并发症 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 病因病因肺炎链球菌肺炎链球菌混合感染或毒力弱的肺炎链球混合感染或毒力弱的肺炎链球菌菌年龄年龄青壮年青壮年小儿、老人、体弱者小儿、老人、体弱者开始部位开始部位肺泡肺泡支气管、细支气管支气管、细支气管病变范围病变范围肺大叶肺大叶肺小叶肺小叶性质性质纤维素性炎纤维素性炎化脓性炎化脓性炎肺泡破坏肺泡破坏（ ）（+）胸膜炎胸膜炎（+）（ ）、融合性可能有）、融合性可能有并发症并发症少少稍多稍多临床临床实变体征明显实变体征明显无实变体征无实变体征大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别3 3 军团菌肺炎：军团菌肺炎：（1 1）概念：）概念： 由嗜肺军团杆菌引起的、以急性纤维素性化脓性炎由嗜肺军团杆菌引起的、以急性纤维素性化脓性炎为病变特征的急性传染病。为病变特征的急性传染病。（2 2）病因及发病机制：）病因及发病机制： 嗜肺军团杆菌主要侵犯肺泡和细支气管嗜肺军团杆菌主要侵犯肺泡和细支气管中性粒中性粒C 吞噬吞噬 C破裂破裂 酶类酶类 肺损伤肺损伤巨噬巨噬C C毒因子毒因子还可产生、释放毒素还可产生、释放毒素 肺持续性损伤肺持续性损伤 并入并入血血 肺外器官和组织的损伤。肺外器官和组织的损伤。（3 3）病变）病变：大体观：大体观： 肺体积增大，质较硬，表面粗糙，切面肺体积增大，质较硬，表面粗糙，切面病灶呈片状或块状，边缘模糊，呈暗灰色病灶呈片状或块状，边缘模糊，呈暗灰色 ，实性。严重病例可见肺脓肿形成。实性。严重病例可见肺脓肿形成。镜下：镜下： 大多数表现为肺组织的急性纤维素性大多数表现为肺组织的急性纤维素性 脓性炎。脓性炎。 病变晚期主要表现为渗出物及坏死组病变晚期主要表现为渗出物及坏死组 织的机化和间质纤维化。织的机化和间质纤维化。 严重可有胸膜坏死。严重可有胸膜坏死。（二）病毒性肺炎：（二）病毒性肺炎：1 概念：由某种病毒感染引起的肺间质的概念：由某种病毒感染引起的肺间质的 急性非化脓性炎症。急性非化脓性炎症。2 病因：多种病毒混合感染病因：多种病毒混合感染/继发细菌感染。继发细菌感染。3 临床表现：呈散发，多见成人或儿童临床表现：呈散发，多见成人或儿童3 病变：病变：（1）间质炎症）间质炎症。肺泡壁明显增宽。肺泡壁明显增宽。（2）肺泡腔内一般无渗出物或有少量浆液。）肺泡腔内一般无渗出物或有少量浆液。（3）透明膜形成。）透明膜形成。（4）支气管和肺泡上皮增生，形成多核巨细胞。）支气管和肺泡上皮增生，形成多核巨细胞。（5）病毒包涵体）病毒包涵体 组织学诊断依据。组织学诊断依据。（6）重重症症者者：出出现现坏坏死死性性支支气气管管炎炎和和坏坏死死性性支支气管肺炎气管肺炎 间质性肺炎间质性肺炎病毒性间质性肺炎病毒性间质性肺炎透明膜透明膜包涵体包涵体病毒性肺炎多核巨细胞形成病毒性肺炎多核巨细胞形成巨细胞巨细胞巨细胞和包涵体巨细胞和包涵体第一节第一节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)一一组组慢慢性性气气道道阻阻塞塞性性疾疾病病统统称称，主主要要以以引引起起呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难为为特特征征。共共同同特特点点为为肺肺实实质质和和小小气气道道受受损损，导导致致慢慢性性气气道道阻阻塞塞、呼呼吸吸阻阻力增加和肺功能不全。力增加和肺功能不全。包包括括支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张和肺气肿等疾病张和肺气肿等疾病。 一一 慢性支气管炎慢性支气管炎（一）概述：（一）概述：1 1 概念：是指支气管粘膜及其周围组织的概念：是指支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病。慢性非特异性炎性疾病。2 2 临床特征：以反复咳嗽、咳痰或伴喘息临床特征：以反复咳嗽、咳痰或伴喘息为特征，每年持续约为特征，每年持续约3 3月，连续月，连续2 2年以上。年以上。 n病因病因n外因外因1.理化因素理化因素2.感染因素：感染因素：3.过敏因素过敏因素5（二）（二）慢性支气管炎慢性支气管炎:病因和发病机制：病因和发病机制：损伤呼吸道粘膜， 腺体分泌，肺泡巨噬细胞抗菌能力：寒冷、受凉、气温骤变支气管粘膜血管收缩，纤毛上皮运动减弱，气管过滤及净化功能 病毒、细菌削弱呼吸道防御功能呼吸道常居菌发挥致病作用慢性支气管炎慢性支气管炎:病因和发病机制病因和发病机制n内因：抵抗力内因：抵抗力2005.5.12致病因素长期作用致病因素长期作用支气管分泌粘液增加支气管分泌粘液增加纤毛上皮细胞受损，纤毛派送功能削弱纤毛上皮细胞受损，纤毛派送功能削弱粘液潴留，支气管腔内阻塞或半阻塞粘液潴留，支气管腔内阻塞或半阻塞机制机制:影响支气管esp.小气道的通气，为细菌侵入和继发感染创造条件( (三三) ) 病理变化病理变化: :1 纤毛纤毛黏液排送系统受损与修复黏液排送系统受损与修复: 黏膜上皮变性、坏死、脱落黏膜上皮变性、坏死、脱落 纤毛粘连、倒伏、脱落纤毛粘连、倒伏、脱落修复修复 杯状细胞增多杯状细胞增多 鳞状上皮化生鳞状上皮化生2 支气管腺体改变：支气管腺体改变： 黏液性腺体增生、肥大黏液性腺体增生、肥大 浆液性腺体黏液化浆液性腺体黏液化3其他：其他：支气管壁充血水肿、炎细胞浸润支气管壁充血水肿、炎细胞浸润软骨萎缩、钙化、骨化软骨萎缩、钙化、骨化管壁平滑肌断裂、萎缩管壁平滑肌断裂、萎缩 粘液腺增生粘液腺增生慢性支气管炎慢性支气管炎鳞状上皮化生鳞状上皮化生腺体萎缩腺体萎缩慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎病理与临床联系病理与临床联系l杯状细胞、粘液腺增多杯状细胞、粘液腺增多粘液分泌亢进粘液分泌亢进1.痰，白色泡沫状痰，白色泡沫状2.并发感染并发感染脓性痰脓性痰3.听诊：肺部干、湿性罗音听诊：肺部干、湿性罗音l痰液、炎症刺激支气管粘膜痰液、炎症刺激支气管粘膜咳嗽咳嗽l支气管粘膜肿胀、痰液阻塞细、小支气管平支气管粘膜肿胀、痰液阻塞细、小支气管平滑肌痉挛滑肌痉挛 1、哮喘样发作、哮鸣音哮喘样发作、哮鸣音2、呼吸急促，不能平卧、呼吸急促，不能平卧合并症合并症肺气肿肺气肿 支气管扩张支气管扩张 肺源性心脏病肺源性心脏病肺气肿肺气肿（Pulmonary emphysema ）呼呼吸吸性性细细支支气气管管和和其其所所属属肺肺泡泡管管、肺肺泡泡囊囊和和肺肺泡泡因因残残气气量量增增多多而而呈呈持持久久性性扩扩张张，并并伴伴有有肺肺泡泡间间隔隔的的破破坏坏，以以致致肺肺组组织织弹弹性减弱，容积增大的一种病理状态性减弱，容积增大的一种病理状态。病因和发病机制病因和发病机制 细支气管阻塞性通气障碍细支气管阻塞性通气障碍 肺泡壁弹性受损肺泡壁弹性受损 遗传因素遗传因素类型及其病理变化类型及其病理变化 部位部位 肺肺腺腺泡泡即即级级呼呼吸吸性性细细支支气气管及其所属肺组织管及其所属肺组织分类分类 弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿 局限性肺气肿局限性肺气肿弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿腺泡中央型肺气肿腺泡中央型肺气肿 呼呼吸吸性性细细支支气气管管扩扩张张，肺肺泡泡管管、肺泡囊变化不明显。肺泡囊变化不明显。全腺泡性肺气肿全腺泡性肺气肿 整个肺腺泡弥漫性扩张。整个肺腺泡弥漫性扩张。 腺泡周围型肺气肿（隔旁肺气肿）腺泡周围型肺气肿（隔旁肺气肿） 肺泡囊、肺泡扩张肺泡囊、肺泡扩张 局限性肺气肿局限性肺气肿不规则型肺气肿（瘢痕旁肺气肿）不规则型肺气肿（瘢痕旁肺气肿） 病病变变主主要要在在瘢瘢痕痕、纤纤维维化化和和肺肺实实变变邻邻近的肺泡。呼吸性细支气管远端受累。近的肺泡。呼吸性细支气管远端受累。肺大泡肺大泡 直径大于直径大于2cm的单个大囊泡的单个大囊泡。间质性肺气肿间质性肺气肿 气体进入间质气体进入间质病理变化病理变化 肉眼肉眼 肺明显膨大，色灰白，肺明显膨大，色灰白， 表面可见肋骨压痕，表面可见肋骨压痕， 指压痕不易消退。指压痕不易消退。 镜下镜下 肺泡扩张，间隔变窄。肺泡扩张，间隔变窄。 肺肺泡泡毛毛细细血血管管受受压压、闭闭塞塞，数数目目减减少少。肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿病理教研室一个带有轻度肺气肿的吸烟者的整个左肺。两叶散在增大的空气间隙肺破坏演进为大而不规则的空气间隙小叶中央性肺气肿from PATHOLOGY,p589Emanuel Rubin,M.D. et al病理教研室全腺泡型肺气肿一个带有重度肺气肿的患者的整个左肺。肺间质广泛破坏，周围组织呈网格状大而不规则的空气间隙，缺乏肺泡from PATHOLOGY,p589Emanuel Rubin,M.D. et al肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿肺肺大大泡泡全小叶性肺气肿全小叶性肺气肿小叶中心性肺气肿小叶中心性肺气肿间质性肺气肿间质性肺气肿临床病理联系临床病理联系胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难呼吸衰竭、肺性脑病呼吸衰竭、肺性脑病桶状胸，肺底干、湿性罗音桶状胸，肺底干、湿性罗音。 合并症合并症肺源性心脏病肺源性心脏病 自发性气胸自发性气胸肺萎陷肺萎陷慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病由由各各种种原原因因引引起起的的肺肺动动脉脉高高压压导导致致以以右右心室肥厚、扩张为特征的心脏病心室肥厚、扩张为特征的心脏病。 病因和发病机制病因和发病机制肺肺循循环环阻阻力力增增加加既既肺肺动动脉脉高高压压是是引引起起肺肺心病的关键环节心病的关键环节各各类类肺肺疾疾病病 原原发发性性肺肺动动脉脉病病变变 胸胸廓廓畸畸形形病理变化病理变化肺部病变肺部病变 心脏病变心脏病变 肉眼肉眼 右心室肥厚，心腔扩张。右心室肥厚，心腔扩张。 肺肺动动脉脉瓣瓣下下2cm处处右右心心室室肌肌壁壁厚厚度度超过超过5mm。病理诊断标准病理诊断标准 镜镜下下 心心肌肌细细胞胞肥肥大大、核核大大色色深深。间间质水肿、胶原纤维增生。质水肿、胶原纤维增生。 临床病理联系临床病理联系呼衰呼衰 心衰心衰肺肺心心病病支气管扩张症支气管扩张症各种原因导致支气管弹性减弱，呈持久各种原因导致支气管弹性减弱，呈持久性扩张。多发生于肺段以下性扩张。多发生于肺段以下支气管。支气管。临床临床 咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血、胸痛咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血、胸痛病因和发病机制病因和发病机制 支气管炎和阻塞支气管炎和阻塞 发育障碍和遗传因素发育障碍和遗传因素病理变化病理变化肉眼肉眼 支气管呈圆柱状或囊状扩张。支气管呈圆柱状或囊状扩张。镜下镜下 支气管壁慢性炎症改变伴组织破支气管壁慢性炎症改变伴组织破坏。坏。 合并症合并症肺脓肿、脓胸、脓气胸肺脓肿、脓胸、脓气胸肺心病肺心病肺癌肺癌支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张哮喘哮喘由于过敏反应或其它因素引起由于过敏反应或其它因素引起支气管弥漫痉挛的疾病。支气管弥漫痉挛的疾病。临床临床 呼气性呼吸困难、咳嗽、呼气性呼吸困难、咳嗽、哮鸣音哮鸣音病因和发病机制病因和发病机制 变态反应变态反应病理变化病理变化肉眼肉眼 肺过度膨胀，有弹性。支气肺过度膨胀，有弹性。支气管腔内有粘稠痰液。管腔内有粘稠痰液。镜下镜下 粘膜上皮杯状细胞增多，腺体增生。粘膜上皮杯状细胞增多，腺体增生。 基底膜增厚，玻璃样变。基底膜增厚，玻璃样变。 嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。 粘液栓粘液栓，Charcot-Leyden晶体，晶体，Curschmann螺旋螺旋支支气气管管哮哮喘喘基基底底膜膜增增厚厚支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞支气管粘液栓支气管粘液栓矽肺矽肺长长期期吸吸入入含含游游离离二二氧氧化化硅硅的的粉粉尘尘引引起起的的以以肺肺广广泛纤维化为特征的肺部疾病泛纤维化为特征的肺部疾病。 病因和发病机理病因和发病机理：致病因子：游离二氧化硅（致病因子：游离二氧化硅（SiO2） 1-2mm矽矽尘尘沉沉积积在在肺肺间间质质巨巨噬噬细细胞胞聚聚集集吞吞噬噬矽矽尘尘巨巨噬噬细细胞胞坏坏死死崩崩解解或或发发生生功功能能和和生生物物学学行行为为改改变变释释放放致致纤纤维维因因子子促促进进成成纤纤维维细细胞胞增增生生和和胶胶原原形形成成纤纤维维化化矽矽肺肺病病变变（矽矽结结节节和和弥弥漫漫性肺间质纤维化）性肺间质纤维化）病理变化病理变化基基本本病病变变：肺肺组组织织内内矽矽结结节节形形成成和和弥弥漫漫性间质纤维化性间质纤维化矽矽结结节节：特特征征性性病病变变。结结节节境境界界清清楚楚，直直径径2-52-5mmmm圆圆或或椭椭圆圆形形，灰灰白白色色，质质硬硬，砂砂样样感感。 结结节节融融合合，中中央央坏坏死死、液液化化矽肺性空洞。矽肺性空洞。细细胞胞性性矽矽结结节节纤纤维维性性矽矽结结节节玻玻璃璃样样结节（由中央开始）。结节（由中央开始）。镜下：由呈同心圆状或旋涡状排列的、镜下：由呈同心圆状或旋涡状排列的、已发生玻璃样变的胶原纤维构成。中央已发生玻璃样变的胶原纤维构成。中央有小血管，内膜增厚。有小血管，内膜增厚。矽结节矽结节矽结节矽结节矽结节合并症合并症矽肺结核病矽肺结核病肺感染肺感染慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病肺气肿和自发性气胸肺气肿和自发性气胸鼻咽癌鼻咽癌起源于鼻咽部上皮细胞，包括被覆起源于鼻咽部上皮细胞，包括被覆上皮和腺上皮的恶性肿瘤上皮和腺上皮的恶性肿瘤好发地区好发地区 广东珠江三角洲、西广东珠江三角洲、西江流域江流域好发年龄好发年龄 40-59岁，女多于男岁，女多于男鼻咽癌（鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）病因病因 （一）（一） EB病毒病毒 （二）化学因素（二）化学因素 （三）家族遗传因素（三）家族遗传因素三、组织发生三、组织发生 ： （一）柱状上皮（一）柱状上皮 （二）鳞状上皮（二）鳞状上皮 （三）腺导管或腺泡上皮（三）腺导管或腺泡上皮 四、病变四、病变好发部位好发部位 顶壁顶壁侧壁和隐窝侧壁和隐窝前壁前壁病理变化眼观类型病理变化眼观类型 结节型结节型 菜花型菜花型 粘膜下型粘膜下型 浸润型浸润型 溃疡型溃疡型 NPC（结节型）结节型）NPC（溃疡型）溃疡型）病理变化病理变化:组织学类型组织学类型 1、鳞癌、鳞癌 低分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌 高分化鳞状细胞癌高分化鳞状细胞癌 2、腺癌、腺癌 高分化癌高分化癌 低分化癌低分化癌 3、泡状核细胞癌、泡状核细胞癌 4、未分化癌、未分化癌角化性鳞状细胞癌角化性鳞状细胞癌癌细胞明显巢状排列，层次较清。癌细胞明显巢状排列，层次较清。癌珠和角化物质多。癌珠和角化物质多。癌细胞核深染，形态不一。可见细胞间癌细胞核深染，形态不一。可见细胞间桥和角化物质桥和角化物质分化型非角化性癌分化型非角化性癌癌巢不规则，呈团块或条索状癌巢不规则，呈团块或条索状癌细胞大小形态不一。细胞界限较清。癌细胞大小形态不一。细胞界限较清。核大，深染。染色质颗粒状，密度高。核大，深染。染色质颗粒状，密度高。核仁不明显，核膜不规则增厚。核仁不明显，核膜不规则增厚。一般不见癌珠与细胞间桥一般不见癌珠与细胞间桥未分化癌（鼻咽型未分化癌）未分化癌（鼻咽型未分化癌）癌巢与周围组织界限不清。淋巴细胞浸润癌巢与周围组织界限不清。淋巴细胞浸润癌细胞体积大，圆、卵圆形。癌细胞体积大，圆、卵圆形。细胞界限不清，呈合体状。细胞界限不清，呈合体状。核呈空泡状，核仁明显，大，可多个。核呈空泡状，核仁明显，大，可多个。鼻咽泡状核细胞癌鼻咽泡状核细胞癌 NPC（低鳞）低鳞）鼻鼻咽咽泡泡状状核核细细胞胞癌癌鼻咽腺癌鼻咽腺癌起源于表面或陷窝的柱状上皮，腺体及起源于表面或陷窝的柱状上皮，腺体及其导管。其导管。少见。种类多，分化程度不一少见。种类多，分化程度不一分类分类 特殊型特殊型 非特殊型非特殊型 特殊型：腺样囊腺癌、多性性低度恶性特殊型：腺样囊腺癌、多性性低度恶性腺癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌腺癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌鼻咽癌的扩展鼻咽癌的扩展直接蔓延直接蔓延转移转移 淋巴道转移淋巴道转移 血道转移血道转移五、扩散特点五、扩散特点（一）直接蔓延（一）直接蔓延向上：向上： 颅底、颅内颅底、颅内向外：向外： 中耳中耳向前：向前： 鼻腔、眼眶鼻腔、眼眶向后：向后： 颈脊髓颈脊髓（二）转移（二）转移 1、淋巴道转移、淋巴道转移 2、血道转移、血道转移六、临床病六、临床病 理联系理联系临床病理联系临床病理联系头痛、鼻塞、鼻衄、涕头痛、鼻塞、鼻衄、涕血血耳鸣、重听耳鸣、重听脑神经损害症状脑神经损害症状肺癌肺癌起源于支气管上皮的恶性肿起源于支气管上皮的恶性肿瘤。瘤。发病率和死亡率有增加趋势。发病率和死亡率有增加趋势。好发年龄好发年龄 40-70岁。男多于岁。男多于女。女。病因病因吸烟吸烟 空气污染空气污染电离辐射电离辐射 遗传因素遗传因素肺癌的组织发生肺癌的组织发生多起源于支气管粘膜上皮，少部分起源于多起源于支气管粘膜上皮，少部分起源于支气管腺体或肺泡上皮细胞。支气管腺体或肺泡上皮细胞。 鳞癌：起源于鳞癌：起源于-级支气管粘膜上皮。级支气管粘膜上皮。 小细胞癌小细胞癌 ：起源于支气管粘膜上皮和腺：起源于支气管粘膜上皮和腺上皮内的嗜银细胞。上皮内的嗜银细胞。 腺癌腺癌 ：起源于支气管腺体的储备细胞或：起源于支气管腺体的储备细胞或基底细胞基底细胞 细支气管肺泡癌：来自细支气管无纤毛的细支气管肺泡癌：来自细支气管无纤毛的上皮细胞（上皮细胞（Clara细胞和细胞和型肺泡上皮）型肺泡上皮）绝大多数肺癌组织学呈混合性，但以某一绝大多数肺癌组织学呈混合性，但以某一组织学类型为主。组织学类型为主。病理变化病理变化肉眼肉眼 形态多样形态多样 据其发生部位和形态分三类据其发生部位和形态分三类 中央型、周围型、弥漫型中央型、周围型、弥漫型 特殊类型特殊类型：疤痕癌、胶样癌、胸膜型癌疤痕癌、胶样癌、胸膜型癌组织学类型组织学类型 五种基本类型五种基本类型 鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌癌、腺鳞癌大体类型：中央型肺癌大体类型：中央型肺癌亦称肺门巨块型，由段以上支气管发亦称肺门巨块型，由段以上支气管发生。生。癌肿位于肺门中央部。癌肿位于肺门中央部。右肺多于左肺，上叶多于中、下叶。右肺多于左肺，上叶多于中、下叶。分三亚型分三亚型 管内型、管壁浸润型、管外浸润型管内型、管壁浸润型、管外浸润型组织学类型多为鳞癌和小细胞癌组织学类型多为鳞癌和小细胞癌症状出现早。早期多淋巴道转移症状出现早。早期多淋巴道转移中中央央型型肺肺癌癌眼观眼观 类型类型 中央型中央型中央型中央型肺肺癌癌中央型中央型肺肺癌癌周围型肺癌周围型肺癌发生于段以下支气管。发生于段以下支气管。位于肺周边部。位于肺周边部。单发或多发结节，与周围组织分界较清。单发或多发结节，与周围组织分界较清。易侵及胸膜，与支气管关系不明显。易侵及胸膜，与支气管关系不明显。组织学类型多为腺癌组织学类型多为腺癌早期无明显症状，血道转移早。早期无明显症状，血道转移早。周围型肺癌周围型肺癌 周围型周围型 周围型周围型肺肺癌癌弥漫型肺癌弥漫型肺癌肿瘤体积小，弥漫浸润，可累及全肺。肿瘤体积小，弥漫浸润，可累及全肺。外观似大叶性肺炎或融合性小叶性肺炎。外观似大叶性肺炎或融合性小叶性肺炎。组织学类型多为未分化型或细支气管肺组织学类型多为未分化型或细支气管肺泡癌。泡癌。起病隐匿，病程长起病隐匿，病程长。弥弥漫漫型型肺肺癌癌 弥漫型弥漫型弥弥漫漫型型肺肺癌癌疤痕癌疤痕癌位于肺尖，灰白色。质实似疤痕组织。位于肺尖，灰白色。质实似疤痕组织。间质较多碳尘沉积。间质较多碳尘沉积。肺膜纤维组织增生，皱缩。肺膜纤维组织增生，皱缩。多在结核病基础上发生。多在结核病基础上发生。组织学多为腺癌组织学多为腺癌。肺瘢痕癌肺瘢痕癌胶样癌胶样癌癌组织胶冻状，半透明。癌组织胶冻状，半透明。外观似胃胶样癌。外观似胃胶样癌。组织学为粘液样癌或印戒细胞癌组织学为粘液样癌或印戒细胞癌胸膜型癌胸膜型癌极少见。极少见。起自细支气管，迅速向胸膜蔓延。起自细支气管，迅速向胸膜蔓延。癌组织体积极小，布满脏层和壁层。癌组织体积极小，布满脏层和壁层。胸膜融合，增厚。胸膜融合，增厚。组织学多为腺癌组织学多为腺癌。 早期肺癌早期肺癌 管内型管内型 管壁浸润型管壁浸润型 管壁周围型管壁周围型 5、隐性肺癌、隐性肺癌 原位癌原位癌 无淋巴结转移的早期浸润癌无淋巴结转移的早期浸润癌 临床痰检阳性临床痰检阳性 其他阴性其他阴性组织学类型：组织学类型：鳞状细胞癌鳞状细胞癌最多见。男多于女。中老年多。最多见。男多于女。中老年多。与吸烟关系明显。与吸烟关系明显。起源于段以上支气管。肉眼多为肺门型。起源于段以上支气管。肉眼多为肺门型。分为高、中、低分化鳞癌，中分化者最多。分为高、中、低分化鳞癌，中分化者最多。痰涂片、纤支镜检查阳性率高。痰涂片、纤支镜检查阳性率高。免疫组化免疫组化 细胞角蛋白强阳性。细胞角蛋白强阳性。鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌梭形细胞鳞癌梭形细胞鳞癌鳞癌未分化型。鳞癌未分化型。癌细胞梭形，分界不清。无明显癌巢。癌细胞梭形，分界不清。无明显癌巢。核大，空亮。核分裂常见。核大，空亮。核分裂常见。癌细胞间和周围间质有较多淋巴细胞癌细胞间和周围间质有较多淋巴细胞浸润。浸润。与与EB病毒感染有关。病毒感染有关。小细胞癌小细胞癌发生率居肺癌第二位。发生率居肺癌第二位。多位于肺门部。中老年男性多。多位于肺门部。中老年男性多。生长迅速，转移早。预后较好。生长迅速，转移早。预后较好。起源于嗜银细胞。起源于嗜银细胞。能分泌胺类和多肽类激素。能分泌胺类和多肽类激素。临床临床 类癌综合征类癌综合征小细胞癌小细胞癌病理变化病理变化癌细胞小，多形。癌细胞小，多形。核深染，胞浆少，似裸核。核深染，胞浆少，似裸核。癌细胞密集成群，被纤维组织分隔。癌细胞密集成群，被纤维组织分隔。可有假菊形团形成或围成管状。可有假菊形团形成或围成管状。癌组织常广泛坏死。癌组织常广泛坏死。电镜癌细胞胞浆内有神经内分泌颗粒。电镜癌细胞胞浆内有神经内分泌颗粒。分三亚型分三亚型 燕麦、中间、混合细胞型燕麦、中间、混合细胞型 小细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌亚型亚型燕麦细胞癌（淋巴细胞样型）燕麦细胞癌（淋巴细胞样型） 癌细胞小，圆形或短梭形。癌细胞小，圆形或短梭形。 核深染，胞浆少，似裸核。核深染，胞浆少，似裸核。中间细胞型中间细胞型 癌细胞体积较大，胞浆丰富，多角形。癌细胞体积较大，胞浆丰富，多角形。混合细胞型混合细胞型 燕麦细胞型成分为主。燕麦细胞型成分为主。 混有鳞癌或腺癌成分混有鳞癌或腺癌成分燕麦细胞癌燕麦细胞癌一般的腺上皮癌一般的腺上皮癌腺癌腺癌多发生于段以下支气管。多发生于段以下支气管。肿块位于肺外周部。肿块位于肺外周部。女多于男，与吸烟无关。女多于男，与吸烟无关。早期无明显症状，易侵及胸膜。早期无明显症状，易侵及胸膜。血道转移早。血道转移早。亚型亚型 腺泡状腺癌腺泡状腺癌 乳头状腺癌乳头状腺癌 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 实体癌实体癌肺腺癌肺腺癌 肺腺上皮癌的特殊类型：肺腺上皮癌的特殊类型： A、腺样囊腺癌腺样囊腺癌 B、粘液癌粘液癌 C、瘢痕癌瘢痕癌 D、细支气管肺泡细胞癌细支气管肺泡细胞癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌大细胞癌大细胞癌癌细胞形成实体性癌巢或团块。癌细胞形成实体性癌巢或团块。细胞体积大，瘤巨细胞多。异型性明细胞体积大，瘤巨细胞多。异型性明显。显。恶性度高，生长快。恶性度高，生长快。 两个概念两个概念早期肺癌早期肺癌隐性肺癌隐性肺癌肺大细胞癌肺透明细胞癌 （4）大细胞癌）大细胞癌临床病理联系临床病理联系咳嗽、咯血、胸痛咳嗽、咯血、胸痛压迫症状压迫症状副肿瘤综合征副肿瘤综合征 肺癌诊断、扩散和预后肺癌诊断、扩散和预后诊断：临床、影象学、病理学诊断：临床、影象学、病理学扩散：直接蔓延、转移扩散：直接蔓延、转移预后：与组织学类型、癌细胞分化和预后：与组织学类型、癌细胞分化和分期有关。分期有关。