第三十九章第三十九章 阑尾炎阑尾炎参考教材：人民卫生出版社参考教材：人民卫生出版社 外科学外科学（第五版）（第五版） 主编：吴在德主编：吴在德广西医科大学第一临床医院 肝胆外科尚丽明学习要求学习要求1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法治疗方法3.熟悉阑尾切除术后并发症熟悉阑尾切除术后并发症4.了解特殊类型阑尾炎了解特殊类型阑尾炎第一节解剖生理概要解剖位置：阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。长约5-10cm，cm。阑尾位置多变，但由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底部体表投影约在麦氏点（脐与髂前上棘连线中外1/3），是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾尖端指向大致有6种类型：回肠前位；盆位；盲肠下位；盲肠外侧位；盲肠后位；回肠后位（如下图所示）本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要阑尾系膜：阑尾系膜为双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。血管由阑尾动静脉组成：阑尾动脉为回结肠动脉分支，营养阑尾，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。第二节第二节 急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。【病因】【病因】（一）阑尾管腔的阻塞（一）阑尾管腔的阻塞1.淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60是由淋巴组织肿胀而诱发。2.粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。 3.其它异物：如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞 4.盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞（二）细菌感染：（二）细菌感染：【病理类型】【病理类型】（一）临床类型：（一）临床类型： 病变分期 病变范围 腹膜炎情况 临床表现 全身情况1急性单纯阑尾炎 早期 粘膜或粘膜下层 无或局限轻度 轻度肌紧张 好2急性化脓阑尾炎 中期 浆膜高度充血 局限性腹膜炎 中度肌紧张 发热（急化蜂窝织炎性阑尾炎） 阑尾周围稀薄脓液3坏疽穿孔性阑尾炎 晚期 管壁坏死,血运障碍 弥漫性腹膜炎 重度肌紧张 全身中毒症状穿孔多发生在近端 腹痛范围扩大4阑尾周围脓肿 后期 大网膜向右下腹包裹 局限 右下腹痛性肿块 全身中毒症状位置固定【病理类型】【病理类型】 （二）转归（二）转归 1、炎症消退 单纯性阑尾炎2、炎症局限化 化脓坏疽或穿孔性，阑尾周围脓肿3、炎症扩散 弥漫性腹膜炎 门静脉炎，中毒性休克【临床表现】【临床表现】 大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理 （一）症状：（一）症状：主要表现为腹痛，胃肠道反应和全身反主要表现为腹痛，胃肠道反应和全身反应。应。 腹痛特点：转移性右下腹痛 （二）体征（二）体征 ：（1） 右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。（2）腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁紧张，肠鸣音减弱或消失等。 （3）右下腹部包块右下腹压痛点右下腹压痛点 阑尾根部体表投影点A点：麦氏点 B点：兰氏点C点：苏氏点 D点：中立点马压点（Mc Burneys point） ：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。苏氏点( Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。中立点：在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。（4）间接体征）间接体征（1）罗氏征（又称间接压痛）（2） 腰大肌征（3）闭孔肌征（4）肛指检查 罗氏征的示意图 腰大肌征的示意图 闭孔肌征的示意图（三）辅助检查（三）辅助检查：包括血尿便常规，X线及腹部B超【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】（一）诊断依据：主要有以下几点（一）诊断依据：主要有以下几点1转移性右下腹痛：转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约13的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】2右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。3必要的辅助检查：必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。4青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断： 急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为45，国外报导高达30。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。1.消化系疾病：消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感染2.泌尿系疾病：泌尿系疾病：右侧输尿管结石3.妇产科疾病：妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转4.其它：其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、小儿肠套叠【治疗】【治疗】（一）（一） 手术治疗手术治疗阑尾切除术：（课间实习学习）并发症：腹腔脓肿内、外瘘形成门静脉炎术后并发症：出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘【治疗】【治疗】（二）非手术治疗（二）非手术治疗第三节第三节 特殊类型的阑尾炎特殊类型的阑尾炎婴幼儿急性阑尾炎：症状不典型，往往易误诊。一经诊断，应及早治疗。妊娠期畸形阑尾炎：特点阑尾上移，压痛点上移。治疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物治疗不明显，应手术。老年人急性阑尾炎：由于生理和发病的病理特点，老年人发病容易延误诊断和治疗。一旦确诊，及时手术。（三）辅助检查：（三）辅助检查：包括血尿便常规，X线及腹部B超：第四节第四节 慢性阑尾炎慢性阑尾炎病因病理病因病理慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来，或由腔内粪石、异物、寄生虫等所致管腔梗阻和机械刺激而引起。在病理上可见阑尾有不同程度的肉芽组织增生及纤维化，阑尾腔常有局部的或全长的狭窄，甚至完全闭塞，形如一条僵硬的管子。临床表现临床表现主要症状为右下腹痛，间歇性轻度疼痛或持续性隐痛。体检右下腹有局限性压痛。第四节第四节 慢性阑尾炎慢性阑尾炎影像学表现影像学表现1.当阑尾充盈钡剂后，透视下压迫阑尾有压痛，压痛点随阑尾位置变化而异，是诊断慢性阑尾炎较可靠的X线征象之一。2.阑尾部分显影或完全不显影。合并有粪石可见充盈缺损。3.阑尾腔边缘粗糙不规则或多处狭窄，如扭曲固定，提示阑尾与周围器官粘连。4.钡剂停留阑尾可达2-3日以上不易排空。鉴别诊断鉴别诊断合并有粪石的慢性阑尾炎需与阑尾肿瘤鉴别。阑尾炎病人的诊断和治疗阑尾炎病人的诊断和治疗