临床药师门诊工作模式探讨临床药师门诊工作模式探讨北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第一医院药剂科药剂科药剂科药剂科门诊服务模式由数量向质量转变为什么要建立药师门诊北京地区门诊统计包括以下医院：p北医三院p朝阳医院p协和医院p北大医院p宣武医院p安贞医院p人民医院p中日友好医院p友谊医院p同仁医院p北京医院p积水潭医院p天坛医院医疗团队对药师的需求为什么要建立药师门诊开设有药师参与的专科门诊势在必行已开展的有药师参与的专科门诊的专业少中国目前专科药师门诊概况已开展的有药师参与的专科门诊的医院数量少、时间短各专业各医院无可参考的专科药师门诊规范服务模式各具特色，但具体内容不够全面有一定数量有资质的药师，但经验参差不齐、服务质量不一中国专科药师门诊所存在的问题临床药师的药学专长和作用没有得到充分发挥资质和收费问题函待解决美国门诊药学实践发展的启示p1952年APhA规范禁止药师与患者谈论治疗效果及处方组成，1969年废除p1960s-1970s ：分散于独立的社区药店，药师照方发药p1970s-1980s 萌芽阶段：1972年印第安人健康服务部（IHS）开展药店从业人员培训项目：药师在慢性病管理方面为患者提供服务。1974年爱荷华家庭医疗诊所药师发表首篇报道p1989年Hepler和Strand提出pharmaceutical care的概念美国门诊药学实践发展的启示p1990年综合预算调节法案：药师要询问患者他们是否想要和药师讨论他们的新处方p1990s-2000s在慢病管理和疾病预防中，门诊药师成为医疗团队中的重要成员美国退伍军人事务部（VA）发布指南，专业临床药师在门诊为患者提供抗凝或其他慢病治疗服务。1995年起VA内允许专业临床药师独立处方权药师执业不局限于有医生的场所，1996年Asheville项目由保险公司和药师组成，为糖尿病患者及其他慢病患者提供服务1994年华盛顿州允许药师接种疫苗，截至2009年所有州通过1999年ASHP发表“药师在初级医疗中的作用的声明”，提高药师在合作药物治疗管理（CDTM）的作用美国门诊药学实践发展的启示p2000年以后，门诊工作范围包括但不局限于：多疾病不同阶段下的综合药物管理、MTM、药物咨询等，内容和范围不断深入p获得非药师组织支持：2002年，American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine发表声明支持医生-药师合作。2012年疾病控制预防中心发布与药师合作预防和控制慢性疾病项目指南p2011年BPS进行首次BCACP 考试（Board Certified Ambulatory Care Pharmacist) p 任职资格p 参与临床治疗过程：评估、评价、制定、实施p 记录文件p 协作方式和权限p 专业发展和能力维持p 专业化和职业道德p 科研和学术活动p 其他责任药师价值实现路径-美国ACCP 2014美国药师参与门诊工作情况Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration-2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37. 门诊或初级医疗诊所抗凝肿瘤药物治疗管理服务糖尿病家庭医疗心脏病与高血压血脂控制AIDS疼痛管理有药师参与的门诊中，33.5%的医院对药师提供MTM服务收费付费方式：57.3%含在医生服务中；37.6%为设施费或门诊支付分类计费代码；27.2%患者自己支付；21.9%个人第三方保险支付； 15.3%为签订Medicare Part D的MTM服务；14.0%为医疗补助计划（ Medicaid）；7.9%总体支付项目（ e.g., capitation, care coordination）；6.5%基于绩效美国药师参与门诊收费情况Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration-2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37. 国外专科药师门诊的启示规范化的临床药师服务系统管理、专人负责，发挥临床药师的药学专长建立医、药、护和患之间密切而责任明晰的团结协作关系目前我院开展门诊形式p专业/专业随访门诊 p全复诊预约门诊p简易门诊（开药门诊） 老年内科与药剂科联合建立减药门诊（筹备中）p特需门诊 药师参与儿肾特需门诊、肾移植特需门诊p多学科疑难病会诊p多学科联合门诊(MDT门诊、一体化门诊、一日门诊)药师参与其中五种形式药师门诊创立的时间2012.12肾病一体化门诊2013.3更年期一日门诊2013.4哮喘、COPD药师指导门诊2013.10房颤随访门诊2014.5心衰随访门诊2015.10疼痛医师-药师联合门诊2015.11淋巴瘤多学科联合门诊2015.11浆细胞瘤多学科联合门诊2015.11支架随访门诊2015.12抗感染医师-药师联合门诊药师门诊药师门诊工作量工作量工作内容工作内容肾病一体化门诊（一体化门诊）周四下午用药咨询哮喘、COPD药师指导门诊（一体化门诊）周三、五上午5-15例/月吸入剂使用指导，健康宣教房颤随访门诊（随访门诊）周一、二、四上午200-250例/月用药教育、剂量调整心衰随访门诊（随访门诊）周三上午90-100例/月依从性评估、用药教育、用药咨询支架随访门诊（随访门诊）周一下午150-170例/月，血小板功能测定3-7例/月用药咨询，抗血小板药物药效评估淋巴瘤多学科联合门诊（MDT门诊）周一下午1-2例/月治疗方案、用药咨询浆细胞瘤多学科联合门诊（MDT门诊）周三下午1例/月治疗方案、用药咨询更年期一日门诊（一日门诊）周三全天15-30例/月用药教育、用药咨询疼痛医师-药师联合门诊（其他形式）周二、三上午3-5例/月用药咨询抗感染医师-药师联合门诊（其他形式）周四上午15-35例/月用药指导、用药咨询、剂量调整药师门诊工作形式及内容药师门诊服务患者数量药师参与门诊疑难病会诊2013年11月院内发文门诊疑难病会诊制度p形式形式：随机、按需开展，各科室专家同时接诊患者，会诊后形成统一诊治意见，共同署名p疾病特点：疾病特点：病种不限；少见病、疑难病；原发病常伴有合并症、并发症p挂号方式：挂号方式：某科室副高及以上医师根据患者病情提出申请，门诊部组织其它科室专家参与2015年1月，药剂科开始参与，100元/学科药师参与门诊疑难病会诊2013年11月 - 2016年7月门诊疑难病会诊运行72例，其中药师参与2例病例一：糖尿病肾病患者妊娠期安全用药问题，会诊专家：妇产科医师、内分泌医师、肾内科医师和临床药师病例二：妊娠期妇环女使用环孢素剂量调整问题，会诊专家：肾内科医师、产科医师和临床药师药师参与MDT门诊MDT（ Multidisciplinary teamwork ）门诊p形式形式：在固定时间、固定诊室，固定专家团队同时接诊患者，就诊后形成统一诊治意见，共同署名p疾病特点：疾病特点：针对某病种，讨论制定最优诊治方案p挂号方式：挂号方式：初诊科室推荐患者就诊，或患者自主预约挂号p收费：收费：药师100元/学科药师参与MDT门诊专业方向专业方向参加科室参加科室挂号费挂号费（元（元/例）例）地点地点时间时间数数量量（例（例/月）月）备注备注淋巴瘤淋巴瘤血液内科、病理科、普通外科、血液内科、病理科、普通外科、放射治疗科、医学影像科、核医放射治疗科、医学影像科、核医学科、超声诊断中心、药剂科学科、超声诊断中心、药剂科800特需会诊中心特需会诊中心周一下午周一下午1-2血血液液科科牵牵头头浆细胞瘤浆细胞瘤血液内科、肾脏内科、骨科、药血液内科、肾脏内科、骨科、药剂剂科科、电镜室、影像科、电镜室、影像科800特需会诊中心特需会诊中心周三下午周三下午1血血液液科科牵牵头头糖尿病足糖尿病足整形烧伤外科、内分泌内科、介整形烧伤外科、内分泌内科、介入血管外科入血管外科500整形烧伤外科整形烧伤外科诊区诊区周一上午周一上午整整形形烧烧伤伤科牵头科牵头眩晕眩晕耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科、神经内科头颈外科、神经内科300耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈头颈外科诊区七诊外科诊区七诊室室周一下午周一下午耳耳鼻鼻喉喉科科牵头牵头风湿免疫风湿免疫-影影像联合门诊像联合门诊风湿免疫科、医学影像科风湿免疫科、医学影像科300医学影像科会医学影像科会诊室诊室周四下午周四下午风风湿湿免免疫疫科牵头科牵头肺部肿瘤诊肺部肿瘤诊治治呼吸内科、胸外科、医学影像科、呼吸内科、胸外科、医学影像科、病理科、放射治疗科病理科、放射治疗科 800开诊准备中开诊准备中周三下午周三下午15点点呼呼吸吸科科牵牵头头肝门胆管癌肝门胆管癌普通外科、医学影像科、介入血普通外科、医学影像科、介入血管外科管外科500开诊准备中开诊准备中周二下午周二下午普普外外科科牵牵头头筹备中的筹备中的MDT门诊：肺间质病、小儿神经肌肉病、小儿肾脏联合门诊门诊：肺间质病、小儿神经肌肉病、小儿肾脏联合门诊MDT门诊出诊现场全国首家，创建于全国首家，创建于20122012年年7 7月，药师于月，药师于20132013年年3 3月加入月加入一日门诊更年期一日综合管理门诊采用多学科合作的团队式医疗模式，根据更年期女性生理特点，进行全身系统性检查，全面客观评价更年期状况，为更年期女性提供多系统、多学科的全面和个体化诊疗方案。更年期综合管理门诊一日更年期综合管理门诊一日流程流程向患者介绍流程和向患者介绍流程和表格填写要求，测表格填写要求，测生命体征生命体征药物咨询、营养咨药物咨询、营养咨询（同时进行）询（同时进行）宣教（药学、营养、宣教（药学、营养、护理顺序进行）护理顺序进行）健康膳食餐、健康膳食餐、休息、填表休息、填表测餐后测餐后2小小时血糖时血糖医师制定方案，医师制定方案，多学科协同服务多学科协同服务更年期一日综合管理门诊网络远程管理平台更年期门诊工作指南（规范）一体化门诊一体化门诊呼吸呼吸内科内科COPDCOPD门诊门诊COPD 是以气流受限不可逆为重要特征的慢性呼吸道疾病, 其发病率之高, 危害之大, 给患者和社会造成了沉重的经济负担和社会负担在我国, COPD 所造成的疾病负担远远大于西方发达国家, 这主要与COPD 危险因素的控制情况及我国卫生经济负担分布不均、COPD 防控措施不到位有关然而慢病管理, 尤其是COPD的慢病管理, 在中国才刚刚起步, 尚处于探索阶段呼吸门诊药学服务内容u审核处方u讲解药物治疗方案u吸入装置的用法指导u患者教育 呼吸内科门诊对COPD本质的认识COPD治疗药物相关知识日常生活注意事项COPD的日常监测呼吸门诊流程哮喘和COPD门诊工作指南（规范）随访门诊随访门诊多多学科合作的抗凝学科合作的抗凝/ /房颤门诊房颤门诊临床药师房颤门诊工作职责临床药师房颤门诊工作职责临床药师提供患者教育，发放抗凝宣传材料关注患者新发情况，调整剂量建议特殊疾病患者的药物相互作用建议药物基因组学检测，建议剂量建立患者资料数据库，收集不良反应抗凝门诊工作指南（规范）抗凝门诊工作指南（规范）抗凝门诊流程抗凝门诊流程手册样本手册样本患者教育手册患者教育手册房颤患者门诊随访房颤患者门诊随访内容内容u初次随访患者收集出院诊断证明书中的信息询问患者出院以来的病情进展及用药情况进展查看实验室检查化验单及临床检查结果华法林剂量调整或维持合并用药的剂量调整或维持约定下一次随访日期，开具下一次随访需要的检查及化验单u非初次随访患者询问患者上次随访后的病情进展和用药情况进展查看上次随访开具的化验单及临床检查结果华法林剂量调整或维持，或停药合并用药的剂量调整或维持约定下一次随访日期，开具笑一次随访需要的检查及化验单药师参与简易门诊（筹备中）与老年内科联合建立减药门诊 p 特点合并疾病种类多联合用药种类多 p 亮点：老年医学与临床药学的结合 p 重点多重用药的获益与风险评价 老年患者药动学与药效学改变 基于基因多态性的个体化用药服务效果评估p临床结局（治疗效果、安全性）p人文结局（患者满意度、医护满意度）p经济结局（治疗费用）服务效果评估专业专业发表文章发表文章体系建设周颖,谢晓慧,路敏,王天晟,梁雁,田硕涵,杨婷,崔一民,史录文,李喜西. 北京大学第一医院慢病药学管理体系建设初探J. 中国医院. 2014(10)更年期杨婷,路敏,周颖,崔一民. 药师干预2型糖尿病管理的系统评价J. 中国药房. 2013(46)路敏,崔一民,白文佩. 慢病管理的药学服务模式探讨J. 中国新药杂志. 2014(02)路敏,周颖,程小侠,胡哲文,王宝京,苏世萍,崔一民,白文佩. 女性更年期患者的用药特征与药学管理J. 中国药房. 2014(10)路敏,周颖,金鸿雁,胡哲文,王宝京,杜颖,刘诗芳,林秀峰,崔一民. 更年期门诊团队协作服务的药学实践. 临床药物治疗杂志.2016抗凝都丽萍,梅丹,向倩,周颖,崔一民. 对抗凝患者的规范化药学监护模式探讨J. 中国临床药理学杂志. 2014(03)王梓凝,向倩,周颖,崔一民. 抗凝专业临床药师工作模式及临床实践J. 临床药物治疗杂志. 2015(02)蒋捷,谢秋芬,向倩,王梓凝,霍东波,曹利佳,周双,周颖,崔一民. 药师干预对华法林抗凝患者治疗认知度的影响研究J. 中国临床药理学杂志. 2015(13)谢秋芬,向倩,王梓凝,胡琨,周双,陈舒晴,何云霞,周颖,赵侠,崔一民. 我院抗凝药师主导的基因个体化治疗等584例会诊病历回顾性分析. 中国临床药理学杂志. 2016ZHOU Shuang，SHENG Xiao-yan，XIANG Qian，WANG Zi-ning，ZHOU Ying，CUI Yi-min. Comparing the effectiveness of pharmacist-managed warfarin anticoagulation with other models: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,2016 （已接受）抗感染/呼吸马凌悦,田硕涵,周颖,郝立志,孙刘阳,任小贺,宫淑艳,王天晟,谢晓慧,崔一民,阙呈立. 药师指导患者使用吸入剂装置的效果分析J. 中国新药杂志. 2016(03)谢晓慧,田硕涵,王天晟,周颖,马凌悦,王小川,史录文,崔一民. 北京大学第一医院门诊哮喘药学服务的经验和启示J. 药品评价. 2014(04)李静姿,田硕涵,马凌悦,周颖,崔一民. 哮喘及COPD药师工作模式及实践. 药物治疗学杂志.2016Zhou Y, Ma LY, Zhao X, Tian SH, Sun LY, Cui YM. Impact of pharmacist intervention on antibiotic use and prophylactic antibiotic use in urology clean operations. J Clin Pharm Ther. 2015 Aug;40(4):404-8.服务模式推广服务模式推广展望p加强服务的深度和广度p完善服务模式p使服务标准化和制度化p建立医疗团队协作方式和权限，完善合理收费制度回访患者为患者建立药历药物治疗方案的设计和调整欢迎批评指正！欢迎批评指正！共同探索医院药学发展之路！共同探索医院药学发展之路！