水水 肿肿武汉大学中南医院血液科武汉大学中南医院血液科 罗琳罗琳主要内容主要内容 概念概念n n发生机制发生机制 病因与临床表现病因与临床表现n n伴随症状伴随症状n n问诊要点问诊要点概概 念念n n定义：定义：定义：定义：人体人体人体人体组织间隙组织间隙组织间隙组织间隙有过多的液体积聚有过多的液体积聚有过多的液体积聚有过多的液体积聚( (组织液组织液组织液组织液) )从而使组织从而使组织从而使组织从而使组织肿胀，不包括内脏器官局部的水肿肿胀，不包括内脏器官局部的水肿肿胀，不包括内脏器官局部的水肿肿胀，不包括内脏器官局部的水肿n n分类：分类：分类：分类：全身性水肿全身性水肿(anasarca)(anasarca) 局部性水肿局部性水肿(local edema)(local edema) 积液积液(hydrops)(hydrops) 动动 脉脉 端端静静 脉脉 端端毛毛 细细 血血 管管有有 效效 滤滤 过过 压压（+）有有 效效 滤滤 过过 压压（-）组织液组织液毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管组织液的生成组织液的生成滤过滤过滤过滤过重吸收重吸收重吸收重吸收毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管动动动动脉脉脉脉端端端端静静静静脉脉脉脉端端端端组织液组织液组织组织组织组织细胞细胞细胞细胞毛细毛细毛细毛细淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管有效滤过压有效滤过压=（毛细血管血压（毛细血管血压+组织液胶体渗透组织液胶体渗透压）压）（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+组织间隙机械压）组织间隙机械压）+30+30毛细血管血压毛细血管血压毛细血管血压毛细血管血压+12+12-25-25血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-25-25+15+15组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压+15+15-10 -10 组织间隙机械压组织间隙机械压组织间隙机械压组织间隙机械压-10-1010mmHg 10mmHg 有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压 -8mmHg-8mmHg血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡动动 脉脉 端端静静 脉脉 端端毛毛 细细 血血 管管有有 效效 滤滤 过过 压压（+）有有 效效 滤滤 过过 压压（-）毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻水肿的主要机制水肿的主要机制有效滤过压有效滤过压=（毛细血管血压（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+组织间隙机械压）组织间隙机械压）滤过滤过滤过滤过重吸收重吸收重吸收重吸收毛细血管血压升高毛细血管血压升高毛细血管血压升高毛细血管血压升高 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调:钠水潴留钠水潴留球球-管平衡管平衡急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症心力衰竭心力衰竭球球-管失平衡管失平衡水肿的主要机制水肿的主要机制病因与临床表现病因与临床表现n n全身性水肿全身性水肿 心原性水肿心原性水肿肾原性水肿肾原性水肿肝原性水肿肝原性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿其它其它n n局部性水肿局部性水肿一、一、心心 原原 性性 水水 肿肿cardiac edemacardiac edema心原性水肿心原性水肿发生机制发生机制右心衰右心衰肾血流量肾血流量动脉系统有效循环血量有效循环血量肾小球滤肾小球滤过率过率钠水排出钠水排出醛固酮醛固酮钠水重钠水重吸收吸收钠水潴留钠水潴留淋巴回淋巴回流障碍流障碍血浆胶体压血浆胶体压组织液生成增加组织液生成增加重吸收减少重吸收减少水水 肿肿静脉系统体循环淤血体循环淤血毛细血毛细血管压管压通透性通透性蛋白合成蛋白合成蛋白吸收蛋白吸收肝肠心原性水肿特点心原性水肿特点n n首先出现于身体下垂部位首先出现于身体下垂部位n n水肿为对称性、凹陷性水肿为对称性、凹陷性n n伴其它右心衰竭表现：消化道症状、劳力伴其它右心衰竭表现：消化道症状、劳力性呼吸困难、颈静脉怒张、肝肿大、静脉性呼吸困难、颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，还可出现胸水、腹水压升高，还可出现胸水、腹水二、肾二、肾 原原 性性 水水 肿肿 renal edemarenal edema肾原性水肿发生机制肾原性水肿发生机制n n肾病性水肿：长期大量蛋白尿致低蛋白血大量蛋白尿致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致水份外渗；部症，血浆胶体渗透压下降致水份外渗；部分患者因有效血容量减低，肾实质缺血，分患者因有效血容量减低，肾实质缺血，激活激活RAAS系统，导致水钠潴留；系统，导致水钠潴留；n n肾炎性水肿：肾小球滤过功能下降，肾小肾炎性水肿：肾小球滤过功能下降，肾小管重吸收功能正常，球管失衡；肾小球滤管重吸收功能正常，球管失衡；肾小球滤过分数下降，均导致水钠潴留；过分数下降，均导致水钠潴留；肾原性水肿特点肾原性水肿特点n n疾病早期是晨起时有眼睑与颜面水肿，疾病早期是晨起时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿以后发展为全身水肿n n常有尿改变、高血压及肾功能损害的常有尿改变、高血压及肾功能损害的表现表现肾原性水肿肾原性水肿肾原性水肿肾原性水肿肾原性水肿肾原性水肿 心原性水肿心原性水肿心原性水肿心原性水肿心原性水肿心原性水肿开始开始开始开始开始开始部位部位部位部位部位部位 脸部开始脸部开始脸部开始脸部开始脸部开始脸部开始 足部开始足部开始足部开始足部开始足部开始足部开始 下行性下行性下行性下行性下行性下行性 上行性上行性上行性上行性上行性上行性发展快慢发展快慢发展快慢发展快慢发展快慢发展快慢 常迅速常迅速常迅速常迅速常迅速常迅速 较缓慢较缓慢较缓慢较缓慢较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质水肿性质水肿性质水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大软而移动性大软而移动性大软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实比较坚实比较坚实比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小移动性较小移动性较小移动性较小移动性较小伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 肾脏病征肾脏病征肾脏病征肾脏病征肾脏病征肾脏病征 心功能不全病征心功能不全病征心功能不全病征心功能不全病征心功能不全病征心功能不全病征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 如心脏增大如心脏增大如心脏增大如心脏增大如心脏增大如心脏增大心原性和肾原性水肿的鉴别心原性和肾原性水肿的鉴别三、肝三、肝 原原 性性 水水 肿肿 hepatic edemahepatic edema肝原性水肿肝原性水肿发生机制发生机制失代偿性肝硬变失代偿性肝硬变失代偿性肝硬变失代偿性肝硬变门脉高压门脉高压肝功能减退肝功能减退肝肝门静脉回静脉回流受阻流受阻白蛋白合成白蛋白合成肝灭活功能肝灭活功能肝肝肠淋巴淋巴回流障碍回流障碍内脏血管内脏血管静脉压静脉压血浆胶体渗血浆胶体渗透压透压醛固酮醛固酮 ADH水钠潴留水钠潴留水钠重吸收水钠重吸收腹水腹水有效循环血有效循环血量量醛固酮醛固酮 ADH肝原性水肿特点肝原性水肿特点n n腹水为主腹水为主n n也可先从踝部起向上蔓延也可先从踝部起向上蔓延, 头面及上肢头面及上肢常无水肿常无水肿n n 伴有肝功能减退和门脉高压的表现伴有肝功能减退和门脉高压的表现. 四、营养不良性水肿四、营养不良性水肿nutritional edemanutritional edema 病因：病因：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、 烧伤等所致低蛋白血症或烧伤等所致低蛋白血症或vitB1缺乏缺乏 发病机制：发病机制：低蛋白血症低蛋白血症 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 有效滤过压有效滤过压 水肿水肿 皮下脂肪减少皮下脂肪减少 组织疏松组织疏松 组织组织 压压 组织液潴留组织液潴留营养不良性水肿特点营养不良性水肿特点n n水肿发生前常有消瘦，体重减轻等表现水肿发生前常有消瘦，体重减轻等表现n n水肿常从足部开始逐渐蔓延全身水肿常从足部开始逐渐蔓延全身五、其它原因的全身性水肿五、其它原因的全身性水肿n n粘液性水肿粘液性水肿 myxedemamyxedeman n经前期紧张综合征经前期紧张综合征n n药物性水肿药物性水肿 pharmaco edema pharmaco edema 糖皮质激素糖皮质激素n n特发性水肿特发性水肿n n其它：如妊娠中毒症，硬皮病其它：如妊娠中毒症，硬皮病局部性水肿：局部性水肿：病因：血栓性静脉炎、丝虫病致象皮病因：血栓性静脉炎、丝虫病致象皮 腿、局部炎症、过敏等腿、局部炎症、过敏等发病机制：局部静脉、淋巴回流受阻发病机制：局部静脉、淋巴回流受阻 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加伴随症状伴随症状n n伴肝肿大伴肝肿大 ：心原性、肝原性、营养不良性心原性、肝原性、营养不良性n n伴重度蛋白尿：伴重度蛋白尿：肾原性肾原性n n伴呼吸困难与发绀：伴呼吸困难与发绀：心原性、上腔静脉阻心原性、上腔静脉阻塞综合征塞综合征n n水肿与月经周期有明显关系水肿与月经周期有明显关系n n伴消瘦、体重减轻伴消瘦、体重减轻问诊要点问诊要点n n水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局部性，是否对称，是否凹陷性，与体位变部性，是否对称，是否凹陷性，与体位变化及活动的关系化及活动的关系n n有无心、肝、肾，内分泌及过敏疾病史及有无心、肝、肾，内分泌及过敏疾病史及相关症状相关症状n n水肿与药物，饮食，月经与妊娠的关系水肿与药物，饮食，月经与妊娠的关系意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）主要内容主要内容n n定义定义n n病因病因n n发病机制发病机制n n临床表现临床表现n n伴随症状伴随症状n n问诊要点问诊要点 定定 义义n指人对周围环境及自身状态的识别指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍和觉察能力出现障碍发生机制发生机制缺血缺血缺氧缺氧糖供给不足糖供给不足酶代谢异常酶代谢异常网状结构和网状结构和脑活动功能脑活动功能损害损害意识障碍意识障碍 病病 因因1.重症急性感染重症急性感染 颅脑的感染、败血症、中毒颅脑的感染、败血症、中毒性性 菌痢、伤寒等菌痢、伤寒等2.颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病 脑血管疾病脑血管疾病 脑占位性疾病脑占位性疾病 颅脑损伤颅脑损伤 癫痫癫痫3.内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 肝性脑病、肺性脑病、糖肝性脑病、肺性脑病、糖 尿病性昏迷尿病性昏迷4心血管疾病心血管疾病 重度休克、心律失常引起重度休克、心律失常引起Adams-stokes综合症综合症5水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 低钠血症低钠血症6外源性中毒外源性中毒 安定、有机磷安定、有机磷7物理性及缺氧性损害物理性及缺氧性损害 中暑、触电中暑、触电 临床表现临床表现嗜睡嗜睡: 持续的睡眠状态持续的睡眠状态意识模糊意识模糊: 定向能力发生障碍定向能力发生障碍昏睡昏睡: 熟睡状态，强烈刺激下可被唤醒熟睡状态，强烈刺激下可被唤醒昏迷昏迷:意识持续的中断或完全丧失意识持续的中断或完全丧失昏迷昏迷轻度轻度中度中度重度重度意识意识大部分丧失大部分丧失丧失丧失丧失丧失疼痛刺激疼痛刺激防御反应防御反应剧烈刺激有剧烈刺激有防御反应防御反应无无角膜反射角膜反射存在存在减弱减弱无无瞳孔对光反射瞳孔对光反射 存在存在迟钝迟钝无无眼球转动眼球转动存在存在无无无无谵妄谵妄: 以以兴奋性增高兴奋性增高为主的高级神经中枢急为主的高级神经中枢急性活动失调状态性活动失调状态 临床表现：临床表现：意识模糊、定向力丧失、感觉意识模糊、定向力丧失、感觉错乱错乱(幻觉、错觉幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱、躁动不安、言语杂乱 常见于：常见于：急性感染发热期、急性酒精中毒、急性感染发热期、急性酒精中毒、肝性脑病、中枢神经疾患等肝性脑病、中枢神经疾患等 转归：转归：恢复、昏迷恢复、昏迷 伴随症状伴随症状伴发热伴发热伴发热伴发热 先后顺序，先发热见于重症感染；先有意识先后顺序，先发热见于重症感染；先有意识先后顺序，先发热见于重症感染；先有意识先后顺序，先发热见于重症感染；先有意识 障碍见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥障碍见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥障碍见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥障碍见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥 类药物中毒类药物中毒类药物中毒类药物中毒伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢 药物中毒和有机磷杀虫药等中毒药物中毒和有机磷杀虫药等中毒药物中毒和有机磷杀虫药等中毒药物中毒和有机磷杀虫药等中毒伴瞳孔散大伴瞳孔散大伴瞳孔散大伴瞳孔散大 颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫 痫、低血糖痫、低血糖痫、低血糖痫、低血糖伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小 吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒伴随症状伴随症状伴心动过缓伴心动过缓伴心动过缓伴心动过缓 颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡 类、毒蕈等中毒类、毒蕈等中毒类、毒蕈等中毒类、毒蕈等中毒伴高血压伴高血压伴高血压伴高血压 高血压脑病、脑血管意外、肾炎高血压脑病、脑血管意外、肾炎高血压脑病、脑血管意外、肾炎高血压脑病、脑血管意外、肾炎 伴低血压伴低血压伴低血压伴低血压 休克休克休克休克 伴皮肤粘膜改变伴皮肤粘膜改变伴皮肤粘膜改变伴皮肤粘膜改变 严重感染和出血性疾病，口唇呈樱严重感染和出血性疾病，口唇呈樱严重感染和出血性疾病，口唇呈樱严重感染和出血性疾病，口唇呈樱 红色提示一氧化碳中毒红色提示一氧化碳中毒红色提示一氧化碳中毒红色提示一氧化碳中毒 伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征 脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血伴偏瘫伴偏瘫伴偏瘫伴偏瘫 脑出血、脑梗死或颅内占位性病变脑出血、脑梗死或颅内占位性病变脑出血、脑梗死或颅内占位性病变脑出血、脑梗死或颅内占位性病变问诊要点问诊要点起病时间，发病情况，诱因、病程、程度起病时间，发病情况，诱因、病程、程度伴随症状伴随症状既往病史既往病史有无服毒及毒物接触史有无服毒及毒物接触史患者，女，患者，女，33岁，因岁，因“昏迷昏迷3小时小时”入院入院overn谢谢大家谢谢大家!