320 CTA 和 DSA 在颅内动脉瘤诊治中的价值 河北医科大学第二医院 神经外科刘晓鹏 每年动脉瘤破裂的发生率为810万左右，在血管疾病的发生率中仅次于脑血栓和脑出血，居第三位。n n 病死率和致残率较高，死亡率达60-75。三周内将有40的病例发生再出血，再出血的致死、致残率高达80 n n 在动脉瘤破裂之前，一般无任何症状，大多数患者是在脑出血或蛛网膜下腔出血后进行脑血管造影才被发现。动脉瘤的诊断主要是依靠影像学诊断 n n金标准 传统的数字减影血管造影(DSA)检查n nCTA、MRA以其无创、简便等优势对传统的血管造影带来了极大的挑战 n n多层螺旋CT出现，三维CTA是以螺旋CT技术为基础，结合计算机进行的脑血管三维重建，成为一种准确、无创、快速的成像技术。 比较320CTA与DSA在颅内动脉瘤的诊疗方面的优缺点n n 主要以显微外科和血管内治疗为参照标准，对320CTA、DSA检供的数据进行分析，明确320CTA与DSA检查在颅内动脉瘤诊疗中的价值，便于以后指导临床合理选择。临床表现n n 头痛76例，呕吐42例，头晕38例，颈部不适23例，视物模糊28例，眼睑下垂10例，面部麻木5例，癫痫发作4例，突发意识障碍46例。患者入院后或发病后均行头部CT扫描，其中临床诊断为破裂动脉瘤的病例80例(其中出血次数为1次的有73例，出血2次以上7例)。入院时Hunt-Hess分级 检查方法和时间n n 所有患者均行320 CTA及DSA检查，对自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的患者发病后3小时72小时行CTA或DSA检查。本组中 25 例病例于同一天行320 CTA和DSA检查。67例手术病人术后3个月有23例行320 CTA复查，8例行DSA复查，5例行320-CTA和DSA两种方法复查。n n320 CTA检查方法 Aquilion one 320层容积CT, 日本TOSHIBA公司320层912通道,16cm的覆盖范围,单圈旋转时间0.35s,脑灌注成像检查单圈旋转时间0.75s。 图像后处理获得多平面容积重建(MPVR) 、容积再现（VRT）和最大密度投影(MIP)图像 n nDSA检查方法n nDSA采用Simens公司Axiom Artis数字减影血管造影机，采用标准Seldinger技术，常规右侧股动脉穿刺, 行全脑血管造影,必要时超选择性颈内动脉造影。 n n常规取后前位、侧位,必要时摄左(或右)前45斜位等多角度投影至更清晰显示动脉瘤及载瘤动脉。分析方法n n分别将320CTA和DSA诊断结果与动脉瘤确诊结果进行对比，综合评价320CTA和DSA诊断方法灵敏性、特异性与准确性以及对动脉瘤三维形态与空间关系的显示能力优劣。n n对320CTA动脉瘤术后复查同DSA进行比较，评价320CTA与DSA检查在动脉瘤术后复查方面的优势与不足。结 果86例病例动脉瘤的数目及部位 动动脉瘤部位脉瘤部位320 CTA320 CTADSADSA最最终诊终诊断断AcomAcom272727272727PcomPcom1313（1 1）13131313ACAACA4 44 44 4MCAMCA8 88 8（1 1）9 9PCAPCA4 4（1 1）5 55 5BasBas3 33 33 3AchAAchA1 11 11 1ICAICA8 88 88 8PICAPICA2 2（1 1）1 11 1OAOA3 3（1 1）2 22 2VerVer1 11 11 1总计总计747473737474误诊例数 假阳性漏诊例数 假阴性 单发动脉瘤（n）多发动脉瘤（n）部位320CTADSA最终诊断部位320CTADSA最终诊断Acom262626Pcom + ICA111Pcom111010Acom + OA111ACA444 Pcom + Bas111MCA87（1）8 ICA + ICA111PCA4（1）55 Pcom + MCA（1）11Bas222AchA111ICA555PICA2（1）11OA2（1）11Ver111总计666364455320 CTA、DSA和最终诊断动脉瘤的病例数及部位 误诊例数 假阳性漏诊例数 假阴性 320CTA 误诊病例统计病例320CTA诊断DSA诊断最终诊断1OA-2PICA-右侧眼动脉动脉瘤，最终诊断右侧眼动脉起始部膨大右侧眼动脉动脉瘤，最终诊断右侧眼动脉起始部膨大 320CTA 320CTA 诊断右侧小脑后下动脉动脉瘤，诊断右侧小脑后下动脉动脉瘤，最终经最终经DSADSA诊断为血管成攀，未发现动脉瘤。诊断为血管成攀，未发现动脉瘤。 320CTA显示右侧顶枕叶动静脉畸形，经DSA诊断并行栓塞治疗证实为右侧顶枕叶动静脉畸 形合并动脉瘤3 32 20 0C CT TA A 示示右右侧侧后后交交通通动动脉脉瘤瘤，经经D DS SA A诊诊断断并并介介入入栓栓塞塞证证实实为为右右侧侧后后交交通通动动脉脉瘤瘤合合并并右右侧侧大大脑脑中中动动脉脉分分叉叉部部动动脉脉瘤。DSA误诊及漏诊病例统计 病例320CTA诊断DSA诊断最终诊断 漏诊1例MCA-MCA320 CTA诊断为右侧大脑中动脉分叉部微小动脉瘤，DSA检查为阴性，术中证实动脉瘤 320CTA、DSA诊断颅内动脉瘤的灵敏性、特异性和准确性分析 真阳性真阴性假阳性假阴性灵敏性特异性准确性320CTA67152297.10%88.24%95.35%DSA68170198.55%100.00%98.84%320CTA、DSA诊断结果与最终确诊结果比较n n在所有86例患者中，320CTA诊断动脉瘤阳性病例70例，与最终诊断69例相比较，正确诊断67例，误诊了2例，漏诊2例。DSA 诊断动脉瘤阳性病例68例，与最终诊断比较，正确诊断68例，漏诊1例患者 四格表资料分析320CTA与DSA灵敏性 组别参照动脉瘤诊断标准合计灵敏性真阳性假阴性320CTA（例）6726997.10%DSA（例）6816998.55%合计135313897.83%(四格表资料Fisher确切概率法分析，运用SPSSll5软件计算，算出P值为：p=038，按a=O05检验水准，pO05，提示不能认为两者在灵敏性上有差别)四格表资料分析320CTA与DSA特异性 组别参照动脉瘤诊断标准合计特异性真阴性假阳性320CTA（例）1521788.24%DSA（例）17017100.00%合计3223497.83%(四格表资料Fisher确切概率法分析，运用SPSSll5软件计算，算出P值为：p=025，按a=O05检验水准，pO05，提示不能认为两者在特异性上有差别) 四格表资料分析320CTA与DSA准确性 组 别参照动脉瘤诊断标准合计准确性准确数错误数320CTA（例）8248695.35%DSA（例）8518698.84%合计167517297.09% (四格表资料Fisher确切概率法分析，运用SPSSll5软件计算，算出P值为：p=015，按a=O05检验水准，pO05，提示不能认为两者在准确性上有差别)320CTA与DSA两种方法检出动脉瘤结果(单位:例) CTA DSA 合计 阳性 阴性 阳性 66 4 70阴性 1 15 16合计 67 19 86对对CTACTA与与DSADSA的关联程度进行相关分析及一致性检验，的关联程度进行相关分析及一致性检验，P0.001; P005。动脉瘤体最大径的320CTA测量值与DSA的测量值在统计学上无差异。 评价动脉瘤的三维形态与空间关系 n n三点量表作为评价标准:n n级: 通过旋转多角度观察，瘤颈、瘤体及载流动脉显示不佳，无法测量动脉瘤颈宽度。n n级:动脉瘤显示一般，瘤颈不易测量，载流动脉、分支血管与动脉瘤的关系显示一般。n n级:可以清晰显示动脉瘤瘤体、瘤颈及与载流动脉关系 CTACTA与与DSADSA检出动脉瘤个数、及显示瘤颈与瘤体情况检出动脉瘤个数、及显示瘤颈与瘤体情况 动脉瘤所在部位检出例数显示瘤颈、瘤体情况CTADSACTADSAAcom2727(25)(3)(22)(5)Pcom13（1）13(12)(1)(11)(2)ACA44( 3 )(1)( 2) (1)(1)MCA88（1）( 6) (2)( 5) (2)(1)PCA4（1）5( 3) (1)( 3) (2)Bas33（1）( 3)( 2) (1)AchA11( 1)( 1)ICA88( 7) (1)( 5) (3)PICA2（1）1( 2)( 1)OA3（1）2( 2) (1)( 1) (1)Ver11( 1)( 1)总计7473误诊例数 假阳性漏诊例数 假阴性 n n 讨 论320CTA漏诊和误诊的原因n320CTA漏诊和误诊的原因n 320CTA成像过程中，合适的扫描参数及扫描方案的制定是成像质量好坏的决定因素n320CTA对动脉瘤的检出能力在不同的部位也不尽相同。CTA对于颈内动脉海绵窦段、眼动脉段和颈内后交通部位的动脉瘤较容易漏诊n对于微小动脉瘤，其诊断效果不如DSA。nCTA操作者的经验对于颅内动脉瘤的诊断准确率具有正相关性。DSA存在假阴性的原因nDSA检查时病人处于血管痉挛nDSA不能像320CTA那样可以任意角度旋转观察，因此可因为其他动脉与动脉瘤在影像上的重叠遮盖而导致漏诊；n脑血循环变慢，造影剂在血液中出现层流现象，而动脉瘤在供血动脉的远端，造影剂充盈不良不易显影n动脉瘤开口过窄或动脉瘤内有血栓形成，造影剂充盈不良不易显影320CTA在反映动脉瘤三维形态和空间关系上要明显优于DSAn320CTA可以在三维空间内任意旋转图像，观察角度灵活n320CTA是多血管同时显影，相比DSA的单血管分别造影有一定的优越性n成像方式多样，相互补充，更好地显示动脉瘤解剖信n320CTA局限性：图像受颅骨的影像较大，对接近颅底的动脉瘤以及对颈内动脉眼动脉段和海绵窦段动脉瘤显示则不够理想。320CTA与DSA在动脉瘤术后评价nDSA虽是金标准，但是对于大多数病例术后 常规血管造影是不必要的n对于动脉瘤钛夹夹闭术后，CTA可以较好地评价术后瘤体的闭塞程度，有无瘤颈的残留，载瘤动脉及大血管的通畅程度，有无血管痉挛以及瘤夹的放置情况等。n钛夹引起的金属伪影，非常轻微，并不影响对图像的观察结 论 1. 320 CTA1. 320 CTA对诊断颅内动脉瘤具有较好的敏感性、对诊断颅内动脉瘤具有较好的敏感性、准确性准确性, , 与与DSADSA比较在动脉瘤检出率上无明显差异，比较在动脉瘤检出率上无明显差异，联合应用联合应用320 CTA320 CTA与与2D-DSA2D-DSA检查能互为补充，提高检查能互为补充，提高动脉瘤诊断的可靠性。动脉瘤诊断的可靠性。 2. 320 CTA2. 320 CTA具有三维动态显示功能具有三维动态显示功能, ,对动脉瘤的三对动脉瘤的三维形态及空间结构的显示情况要明显优于维形态及空间结构的显示情况要明显优于DSADSA，对，对于手术入路选择于手术入路选择, ,进行术前评估进行术前评估, ,降低手术风险有降低手术风险有重要意义。重要意义。 3. 320 CTA3. 320 CTA作为一种无创性检查，耗时短，可以作为一种无创性检查，耗时短，可以作为蛛网膜下腔出血及可疑动脉瘤病人的初选检作为蛛网膜下腔出血及可疑动脉瘤病人的初选检查方法，做到早期诊断动脉瘤，并为进一步治疗查方法，做到早期诊断动脉瘤，并为进一步治疗方式的选择提供重要的参考。方式的选择提供重要的参考。 4. 320 CTA是动脉瘤夹闭及介入栓塞术后一种可靠的复查手段，可用于动脉瘤术后评价及术后随访。 5. 320 CTA的全脑灌注功能成像能清楚显示动脉瘤及其周围脑组织的血液供应情况，为术后治疗提供更为详细的信息。 6. DSA能提供血液动力学资料，是动脉瘤介入治疗的基础，是320CTA所无法取代的。 结 论320CTA检查的MIP图像：可从任意位置显示脑血管全貌。320CTA检查VP图像：清晰显示Willis环及颅内各主要分支。十分感谢十分感谢