中枢神经系统感染中枢神经系统感染同济大学附属上海东方医院同济大学附属上海东方医院神经病学教研室神经病学教研室概念w中枢神经系统感染中枢神经系统感染：指各种生物性病原：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。慢性炎症性（或非炎症性）疾病。根据受累部位1.脑炎、脊髓脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。分类分类（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。菌性、寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。性、慢性。（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。三、病原体感染途径三、病原体感染途径w血行感染血行感染w直接感染直接感染w神经干逆行感染神经干逆行感染临床表现w前驱感染w脑膜刺激征w颅高压w脑脊液检查w脑电图w头颅影像学单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎(Herpessimplexvirusencephalitis,HSE)一、概述一、概述w概念：概念：单纯疱疹病毒性脑炎：又称急性单纯疱疹病毒性脑炎：又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，是由单纯疱坏死性脑炎或出血性脑炎，是由单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染疾病。染疾病。w发病率发病率：占病毒性脑炎的：占病毒性脑炎的2080%，占，占全部脑炎的全部脑炎的520%。概述概述w流行病学流行病学：无季节性、无地区性、：无季节性、无地区性、任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，2040岁多见，岁多见，男女无差别。男女无差别。w病理病理：最常累及大脑颞叶、额叶及：最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死边缘系统，引起脑组织出血性坏死和和/或变态反应性脑损害。或变态反应性脑损害。二、病因及发病机制二、病因及发病机制w单纯疱疹病毒属嗜神经单纯疱疹病毒属嗜神经DNA病毒。病毒。型：是由主要感染口、眼、脑，病毒型：是由主要感染口、眼、脑，病毒潜伏于三叉神经潜伏于三叉神经半月节半月节沿轴索逆行沿轴索逆行入脑入脑脑炎。脑炎。型：主要感染性器官型：主要感染性器官三、病理三、病理w侵犯部位：双侧大脑半球，以颞叶、额侵犯部位：双侧大脑半球，以颞叶、额叶受累为最显著。叶受累为最显著。w脑实质局部常有脑实质局部常有出血性坏死出血性坏死，周围水肿，周围水肿明显，可导致颞叶钩回疝。明显，可导致颞叶钩回疝。w受累神经细胞核内有受累神经细胞核内有噬酸性的噬酸性的CowdryA型包涵体。型包涵体。w脑病变部位及脑膜有充血、渗出，血管脑病变部位及脑膜有充血、渗出，血管周围可见淋巴细胞及浆细胞浸润。周围可见淋巴细胞及浆细胞浸润。四、临床表现w任何年龄均可发病，无季节性。w原发性感染潜伏期为221天，平均为6天，前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。w多为急性起病，约有1/4的患有口唇疱疹史病后体温可为38.440。w病程为数日至12个月。四、临床表现w症状包括头痛、颈强、呕吐、轻微意识和人格改变、记忆丧失、嗅觉缺失、失语、轻偏瘫、偏盲、以及共济失调，多动和脑膜刺激征。w癫痫发作w精神症状w病情进展快，存在意识障碍。辅助检查w脑脊液检查颜色：无色透明或黄变（与坏死、颜色：无色透明或黄变（与坏死、出血及蛋白质增高有关）。出血及蛋白质增高有关）。压力：正常或轻度增高；压力：正常或轻度增高；细胞数：轻度中度增加，细胞数：轻度中度增加，蛋白质：轻度至中度增高蛋白质：轻度至中度增高糖和氯化物：正常；糖和氯化物：正常；w脑电图检查弥漫性高波幅慢波，以颞、额弥漫性高波幅慢波，以颞、额区异常明显，甚至出现尖波与棘波。区异常明显，甚至出现尖波与棘波。辅助检查w影像学检查脑部脑部CT：颞叶、额叶、海颞叶、额叶、海马及边缘系统的局灶性边缘不清的低马及边缘系统的局灶性边缘不清的低密度区，可有不规则的高密度、片状密度区，可有不规则的高密度、片状出血影。出血影。MRI：颞叶和额叶异常信号。颞叶和额叶异常信号。辅助检查（1）HSV或或HSV抗原检测：抗原检测：（2）HSV抗体测定：抗体测定：1）中和试验（中和试验（NT）。）。2）补体结合试验（补体结合试验（CF）。）。3）免疫酶联吸附分析法（免疫酶联吸附分析法（ELISA）敏感性最高。敏感性最高。（3）检测检测CSF中中HSV-DNA（敏感性、敏感性、特异性均高，适用于早期诊断。特异性均高，适用于早期诊断。六、诊断六、诊断一）临床诊断依据：一）临床诊断依据：1.临床表现：临床表现：1.口唇或生殖道疱疹史；或皮肤、粘膜疱疹；口唇或生殖道疱疹史；或皮肤、粘膜疱疹；2.发热、明显精神行为异常；发热、明显精神行为异常；3.抽搐、意识障碍；抽搐、意识障碍；4.早期出现局灶性神经系统损坏体征。早期出现局灶性神经系统损坏体征。诊断2.脑脊液红、白细胞增多，糖和氯化物正常；脑脊液红、白细胞增多，糖和氯化物正常；3.脑电图检查：以颞、额区损害为主的脑弥漫脑电图检查：以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常。性异常。4.影象学检查：头部影象学检查：头部CT、MRI：颞叶、额叶局颞叶、额叶局灶性出血性脑软化灶。灶性出血性脑软化灶。5.抗病毒药物治疗有效。抗病毒药物治疗有效。（二）确诊依据：（二）确诊依据：1.脑脊液中发现脑脊液中发现HSV抗原或抗体；抗原或抗体；2.脑组织活检或病理发现组织细胞核内包脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，发现涵体，发现HSV病毒核酸；病毒核酸；3.脑脊液脑脊液PCR检测发现病毒检测发现病毒DNA；4.脑组织或脑脊液标本脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和分离、培养和鉴定；鉴定；5.PCR检测排除其他病毒。检测排除其他病毒。七、鉴别诊断七、鉴别诊断w带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹病毒性脑炎w肠道病毒性脑炎肠道病毒性脑炎w巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎w急性播散性脑脊髓炎。急性播散性脑脊髓炎。带状疱疹病毒脑炎w侵犯神经后根脊神经节神经元或脑神经元，极少侵犯中枢神经。w病毒感染后变态脑损害出现意识模糊和局灶性脑损害的体征。w有带状疱疹病史w预后好w无出血坏死灶肠道病毒性脑炎w多见于夏秋季，流行或散发。w有发热、意识障碍、癫痫发作和肢体瘫痪等w病初期有胃肠道症状。wPCR检测有病毒可以鉴别。巨细胞病毒性脑炎w见有长期使用免疫抑制剂的患者。w亚急性或急性病程 。w意识模糊、记忆减退、情感障碍、头痛等体征。25%的患者有弥漫性或局灶性白质异常。w体液检查可见到典型巨细胞。wPCR检测有病毒可以鉴别。急性播散性脑脊髓膜炎w感染或疫苗接种后急性发病。w脑实质、脑膜脑干、小脑等损害，重症病人可出现意识障碍、精神症状。治疗一）一）抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗药物：无环鸟苷（药物：无环鸟苷（阿昔洛韦阿昔洛韦）最最理想的药物。理想的药物。药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒毒DNA的合成，具有很强的抗的合成，具有很强的抗HSV作作用。用。阿昔洛韦w副作用点滴部位红斑、胃肠功能紊乱、头痛、皮疹震颤、癫痫发作、谵妄昏迷、血尿、转氨酶增高。治疗w（二）（二）免疫治疗免疫治疗w干扰素及其诱生剂。干扰素及其诱生剂。w转移因子。转移因子。w肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素。（三）（三）全身支持治疗全身支持治疗对昏迷患者尤为重要。对昏迷患者尤为重要。1.维持营养及水、电解质的平衡。维持营养及水、电解质的平衡。2.保护呼吸道通畅。保护呼吸道通畅。3.加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。4.恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复助肢体功能恢复。（四）（四）对症治疗对症治疗w高热高热降温降温w抽搐抽搐抗痉抗痉w精神错乱、躁动不安精神错乱、躁动不安镇静、安定镇静、安定w颅内压增高颅内压增高脱水降颅压、激素治脱水降颅压、激素治疗（早期、大量、短程）。疗（早期、大量、短程）。