外科基本换药外科教研室本课内容换药目的、指征基本原则换药前准备常用药液选择操作步骤引流物的选择和使用常见伤口的处理1、观察伤口情况，作相应处理；2、保持创面清洁，清除异物，通畅引流；3、减少毒性吸收及刺激；4、湿敷促进伤口愈合；5、包扎防止伤口受损和外来感染。换药目的总的目的：促进组织生长、伤口愈合1、观察检查伤口后；2、拆线、松动拔除或更换引流物；3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染；4、特殊伤口或已经出现的伤口感染、裂开。换药指征基本原则：无菌原则1.换药时必须戴好帽子和口罩，换药前后要洗净双换药时必须戴好帽子和口罩，换药前后要洗净双手，防止交叉感染；手，防止交叉感染；2.2.换药应按一定顺序，先换无菌伤口或拆线伤口，换药应按一定顺序，先换无菌伤口或拆线伤口，后换感染伤口；先换感染轻的伤口后换感染重后换感染伤口；先换感染轻的伤口后换感染重或有脓腔的伤口：先换一般感染伤口，后换特殊或有脓腔的伤口：先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口；感染伤口；3.3.对有高度传染性疾病对有高度传染性疾病( (如破伤风、气性坏疽及绿脓如破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌感染等杆菌感染等) )的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，医给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，医务人员必须认真消毒手部：务人员必须认真消毒手部：4.4.接触伤口的一切物品均应先经过灭菌处理；换下接触伤口的一切物品均应先经过灭菌处理；换下的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱扔。扔。 5.5.换药时准备两把镊子，一把夹持换药碗内无菌物换药时准备两把镊子，一把夹持换药碗内无菌物品，另一把夹持接触伤口的敷料，两者不可混用，品，另一把夹持接触伤口的敷料，两者不可混用，亦不可相互接触。亦不可相互接触。对于伤口严重感染患者可以补充三条原则：一是保持引流通畅，避免死腔形成。二是注意补充体内营养，增强机体抵抗力。三是及时处理原发病，特别要留意机体有无糖尿病，低蛋白血症及电解质紊乱的情况。（1 1）病人准备：）病人准备：首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；尽力尊重病人隐私权。尽力尊重病人隐私权。换药前准备（2）医生准备： 1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬； 2.了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口 罩，洗手。（3）换药盘及无菌敷料包准备： 将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒干脱脂纱布、盐水/酒精棉球应分开放置于消毒盘内，避免互相渗透。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。1、酒精： 是最常用的皮肤消毒剂，常用75%的酒精。 消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固。 表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精，一般选用碘伏。 常用药液选择2、碘酒/碘伏：碘酒碘伏优优点点消毒作用强。在皮脂腺消毒作用强。在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口所以应用在头皮的创口周围。周围。对粘膜刺激性小，无腐蚀对粘膜刺激性小，无腐蚀作用，且毒性低，不需脱作用，且毒性低，不需脱碘。应用于皮肤粘膜、小碘。应用于皮肤粘膜、小儿的换药等。儿的换药等。 缺缺点点出血多的伤口，效果不出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；好；创面过大不宜应用；过敏反应多，有腐蚀作过敏反应多，有腐蚀作用，需要脱碘（用，需要脱碘（3 3次）。次）。对油腻的创口或者皮脂腺对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果发达的部位无效或者效果不好。不好。3、生理盐水：主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，还有通畅引流的作用。但对于感染严重的创面，要作到勤换药。创面可同时加用庆大霉素湿敷，但长期效果不佳，易导致耐药菌产生。4、高渗盐水： 主要用于创面水肿较重时。 创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5、高渗葡萄糖：脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌脱水死亡, 且能改善局部循环及营养,促进创面愈合; 对于创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。6、凡士林纱布（油纱）： 提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，还可防止粘连； 对于感染严重的创面要慎用，因其易造成引流不畅，常加重感染。7、3双氧水： 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。尤其适用厌氧菌伤口。 8、胰岛素：主要应用于糖尿病患者的创口。9、2红汞： 皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。10、 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿敷）1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带根据伤口情况已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室；2、向病人及家属解释，让病人保持适当体位，特别是小儿病人；操作步骤3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盆内；4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精棉球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒则由外向内），再夹持盐水棉球搽洗创面，最后再酒精消毒；5、伤口创面良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料（至少48层），胶布固定。必要时加用棉垫，绷带包扎固定；6、整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。3、橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。引流物的选择和使用4、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。 注意：橡皮引流片、引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次；4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；换药次数拆线时间头颈面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更长，张力缝线1416天。贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。注意观察针眼情况：1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70乙醇纱布湿敷，每天更换2次；2、针眼有脓液，可用棉球挤压使脓液溢出，经2碘酒局部烧灼后再用70乙醇纱湿敷；3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70乙醇纱布湿敷，每天更换2次。1、清洁伤口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好； 对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。常见伤口的处理2、对于有皮肤缺损的伤口： 缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒； 消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。 3、 感染或污染伤口：原则是引流排脓，必要时拆线，扩大伤口，彻底引流。原则是引流排脓，必要时拆线，扩大伤口，彻底引流。一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。 感染伤口换药要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。 谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。4、 切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 5、 对污染性油性伤口： 多采用松节油洗去油渍。 再行伤口换药6 6、 窦道的问题：窦道的问题：（1 1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。因常合并有厌氧菌感再放入引流物并保持引流通畅。因常合并有厌氧菌感染，故搔刮后可填入灭滴灵纱布条引流，再配合肌注染，故搔刮后可填入灭滴灵纱布条引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵。适当抗菌素及口服灭滴灵。（2 2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上窦道，可行手术切除。月以上窦道，可行手术切除。7 7、 对于绿脓杆菌感染的伤口：对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1 1% %磺胺磺胺嘧啶银、嘧啶银、10%10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%3%醋酸、醋酸、10%10%水合氯醛等溶液湿敷。水合氯醛等溶液湿敷。