消化系统细菌感染课件消化系统细菌感染课件一、一般知识了解1.人体四大菌库人体四大菌库 肠道、口腔肠道、口腔、皮肤、阴道是人体四大菌库，所包含的细菌种类繁多，数量巨大，以人体消化道内的细菌为例:其菌数可达100万亿，占人体总重量的1/501/60，与人体的肝脏重量相当，而产生酶的量却远远超过了肝脏所产生的量。2、人体内微生物重量分布 一个健康人由1013个动物细胞组成，而定植的原核细胞达1014个，按重量计算：人体携带的微生物总重量约为1271g，其中肠道占1000g，肺20g，口腔20g，鼻占10g，眼1g，阴道29g，皮肤200g。换言之，肠道微生换言之，肠道微生物量占人体总微生物量的物量占人体总微生物量的78.67%。 3、人体消化系统中细菌分布图目的：了解人体正常菌群的分布对细菌感染疾病的病因诊断以及致病菌与非致病菌的正确判断具有重要临床意义，有助于正确选择抗菌药物，有针对性地进行抗感染治疗，同时防止菌群失调。 食管食管:通常为通常为口咽部和食口咽部和食物中残存细物中残存细菌菌胃胃:正常一般无正常一般无菌，或为口咽菌，或为口咽部和食物中残部和食物中残存细菌存细菌 口腔菌群：口腔菌群：链球菌链球菌（甲（甲型或乙型）、型或乙型）、乳酸杆菌乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌、螺旋体、梭形杆菌、白白色念球菌、（真菌）表色念球菌、（真菌）表皮葡萄球菌、皮葡萄球菌、肺炎球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、类白喉杆奈瑟氏球菌、类白喉杆菌等。菌等。大肠大肠(专性厌氧菌占专性厌氧菌占90%95%)：类杆菌类杆菌、双歧杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌大肠杆菌、厌氧性链球菌、粪链厌氧性链球菌、粪链球菌、葡萄球菌、球菌、葡萄球菌、白白色念球菌色念球菌、乳酸杆菌、乳酸杆菌、变形杆菌、破伤风杆变形杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等。菌、产气荚膜杆菌等。小肠小肠:乳酸杆菌、乳酸杆菌、肠球菌、肠球菌、拟杆拟杆菌菌二、消化道各器官的感染及治疗（一）口腔感染：（一）口腔感染：牙周炎、冠周炎、牙周脓肿、口腔黏膜白念珠菌牙周炎、冠周炎、牙周脓肿、口腔黏膜白念珠菌感染等感染等口腔黏膜上栖息着口腔黏膜上栖息着链球菌链球菌（甲型或乙型）、乳酸（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、杆菌、螺旋体、梭形杆菌（厌氧菌）、白色念球梭形杆菌（厌氧菌）、白色念球菌（真菌）、表皮葡萄球菌、菌（真菌）、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏肺炎球菌、奈瑟氏球菌、类白喉杆菌等。球菌、类白喉杆菌等。*红色为条件致病菌红色为条件致病菌（1）致病菌：草绿色链球菌、白色念珠菌、乳酸杆菌等（2）药物治疗药物治疗：0.05 洗必泰液、雷佛奴尔液、朵贝氏含漱液，厌氧菌感染可选用口泰溶液、甲硝唑液进行口腔护理。* 静脉或口服用药：甲硝唑+青霉素类/头孢唑林/大环内酯类，克林霉素，氟康唑。伴发热等全身症状者用药为37天。1、普通患者常见致病菌及治疗2、特殊患者常见致病菌及治疗（1）化疗、免疫力差、ICU病房、长时间使用抗菌药物者常见致病菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌等（2）药物治疗：细菌感染：阿米卡星0.4/庆大霉素l6万U+生理盐水250ml溶液含漱，碘伏/碘甘油局部涂抹。真菌感染：先用14碳酸氢钠液含漱，再给予制菌霉素50万U10片磨成粉末加入碘甘油10ml中，局部涂抹。重度口腔感染：除按中度护理外，用含漱液漱口每2h/次，每次含漱35min，含漱后涂药，口腔溃疡面大可在局部用药内加入利多卡因，以减轻患者的疼痛。（二）食管炎菌群与口咽部类似，或因胃内容物反流，而与胃部菌群类似，肠道杆菌不是食管的常驻菌群。治疗方向：如感染源在口腔，则用药同口腔感染，如感染源在胃，则用药同或胃部感染。（三）胃炎、十二指肠炎胃部一般无菌，或寄居少量非致病菌无论是慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡，均与幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP）有着极为密切的关系体外药敏试验表明，在中性中性PH条件下，HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四环素类、头孢菌素类、喹诺酮类、利福平等高度敏感，对大环内酯类、呋喃类、铋盐、氯霉素等中度敏感。因胃内特有的强酸性环境，制约了大多数抗菌药物发挥抗菌作用。目前具有临床杀菌效果的仅有少目前具有临床杀菌效果的仅有少数品种如阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮数品种如阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮等，同时须联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑等，同时须联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑等）。等）。根治HP的治疗方案（1）单一药物治疗：铋盐、羟氨苄青霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、庆大霉素、四环素、甲红霉素等单一药物治疗。对HP的根治率均不到40 。（2）二联疗法：质子泵抑制剂加羟氨苄青霉素。绝大多数报道根除率在5070 之间。以上两种达不到HP根治率90 以上、疗程在715天的治疗要求。根治HP的治疗方案（3）三联疗法：以铋剂为中心，选用两种抗菌素或以一种质子泵抑制剂为中心加用两种抗菌素。抗菌素以硝基咪唑类、B一内酰胺类、新大环内酯类为主。此方案的HP根除率达90 以上。但不良反应多达30 ，大多数病人多不能耐受甲硝唑。（4）四联疗法：即质子泵抑制剂加铋剂加两种抗菌素，HP根除率达91。（四）胰腺炎1.急性胰腺炎 属无菌性炎症。但在病程中如并发细菌感染，则致病情加重。胰腺炎死亡病例中，约80与胰腺或胰周的继发性肠源性细菌感染有关。因此，及时、合理地使用抗生素对预后极为重要。主要菌源：常见大肠杆菌、肠杆菌属、克雷主要菌源：常见大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯军属及厌氧菌，酒精性胰腺炎以伯军属及厌氧菌，酒精性胰腺炎以G+菌为常菌为常见。重症胰腺炎多为混合感染，常可见见。重症胰腺炎多为混合感染，常可见G-、G+、厌氧菌、真菌所致的复杂感染。、厌氧菌、真菌所致的复杂感染。药物治疗药物治疗：对致病菌敏感且能很好穿透血：对致病菌敏感且能很好穿透血胰屏障。胰屏障。氨基糖甙类（庆大、丁卡）及青霉素、氨氨基糖甙类（庆大、丁卡）及青霉素、氨苄青霉素、万古霉素、头孢唑林等均苄青霉素、万古霉素、头孢唑林等均不能不能很好的透入胰腺组织而达到抗菌效果。很好的透入胰腺组织而达到抗菌效果。可选亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星、哌可选亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林、氨曲南、第拉西林、氨曲南、第3代头孢菌素、氯霉代头孢菌素、氯霉素、甲硝唑等药物进行抗感染治疗。素、甲硝唑等药物进行抗感染治疗。对于预防性使用抗生素对于预防性使用抗生素 不建议在所有病人中不加选择地预防性不建议在所有病人中不加选择地预防性使用抗生素。但对于使用抗生素。但对于CT证实的坏死性胰腺炎，证实的坏死性胰腺炎，可以考虑进行抗生素预防性治疗。可以考虑进行抗生素预防性治疗。应选择能在胰腺组织中达到有效浓度、杀应选择能在胰腺组织中达到有效浓度、杀菌作用强的广谱抗生素，预防以菌作用强的广谱抗生素，预防以1周为宜。周为宜。基于胰腺感染多发生在发病后基于胰腺感染多发生在发病后2周，抗菌周，抗菌治疗应至少持续治疗应至少持续14 d，最好延续，最好延续34周。周。2.慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎大多由胆道病变、酒精中毒或胰管堵塞，特别是胰管内结石梗阻引起。临床处理通常给予胰酶制酸剂、胰岛素、营养素、止痛剂等内科治疗手段缓解病痛等症状，以对症处理为主，如有梗阻感染引起，可酌情使用抗菌药物配合治疗，用药同上。正常胆汁无菌，但如胆道系统存在阻正常胆汁无菌，但如胆道系统存在阻塞或异物（如胆石症、胆管狭窄、胆塞或异物（如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架），或抗反流机制被削弱管内支架），或抗反流机制被削弱（如实施手术），胆汁便会带菌并容（如实施手术），胆汁便会带菌并容易引起感染。易引起感染。（五）胆道感染*G-菌：菌：大肠埃希菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、奇异变形菌、鲍曼不动杆菌等。（6080）*厌氧菌厌氧菌：脆弱类杆菌（10）、梭状芽孢杆菌（7）、产气荚膜梭菌-一般不单独起病*G+兼性兼性/厌氧菌厌氧菌：粪肠球菌（14） 、消化链球菌注：梗阻性和化脓性的胆道感染G-菌和厌氧菌混合感染多见，用药一定要联合、兼顾，否则很容易导致治疗失败。1、常见致病菌：抗抗G-菌菌：头孢哌铜、头孢曲松、哌拉西林头孢哌铜、头孢曲松、哌拉西林 （可达血药浓度的（可达血药浓度的10倍）倍）、氨苄西林、 -内酰胺霉抑制剂复合制剂（氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌铜/舒巴坦）、碳青霉烯类（泰能、美能）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星），氨基糖苷类在胆汁浓度低，不做首选。2、胆道感染的抗菌治疗（在肝、胆组织浓度较高）抗厌氧菌抗厌氧菌：硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）、克林霉素、头酶素类（头孢西丁、头孢美唑）、 -内酰胺霉抑制剂复合制剂抗G+菌：克林霉素、大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、万古霉素注：注：红色红色显示主要为肝代谢显示主要为肝代谢/肝排泄药物，肝功异常（特肝排泄药物，肝功异常（特别是黄胆指数高）时尽量不用。抗大肠杆菌时尽量不用别是黄胆指数高）时尽量不用。抗大肠杆菌时尽量不用或不单独使用或不单独使用喹诺酮类喹诺酮类药物。氨基糖苷类药物在胆汁浓药物。氨基糖苷类药物在胆汁浓度低，不首选用药。度低，不首选用药。（1）一般用药以联合用药为主，如无梗阻、）一般用药以联合用药为主，如无梗阻、化脓时可考虑抗化脓时可考虑抗G-菌即可，可用第三代头孢菌即可，可用第三代头孢菌素菌素+喹诺酮类喹诺酮类/氨基糖苷类药物联用（两联）氨基糖苷类药物联用（两联），一般疗程为，一般疗程为1周。周。（2）梗阻、化脓时须联合抗）梗阻、化脓时须联合抗G-菌菌+厌氧菌，厌氧菌，可用头孢菌素可用头孢菌素+硝基咪唑类硝基咪唑类+喹诺酮类喹诺酮类/氨基糖氨基糖苷类药物联用（三联），或苷类药物联用（三联），或-内酰胺霉抑制内酰胺霉抑制剂复合制剂喹诺酮类剂复合制剂喹诺酮类/氨基糖苷类氨基糖苷类/大环内酯类大环内酯类（两联）联用，（两联）联用，12周，可配合外科治疗周，可配合外科治疗（3）青霉素过敏者可选：氨曲南）青霉素过敏者可选：氨曲南+克林霉素克林霉素3、用药原则及用药疗程：（六）小肠炎症（十二指肠、空肠、回肠）细菌特点：小肠上段细菌种类与胃接近，但双歧杆菌和肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌已开始定植。小肠下段细菌数进一步增多，G-菌大大超过G+菌，在回肠末端，菌群种类菌群种类已接近结肠。药物治疗：广谱广覆盖为主主要以覆盖G-菌为主、兼顾G+菌为辅的治疗。如阿莫西林、克拉霉素、诺氟沙星、庆大霉素。（七）阑尾炎发病原因常见于：发病原因常见于：(1) 阑尾管腔梗阻。在阑尾狭窄的管腔内由于粪阑尾管腔梗阻。在阑尾狭窄的管腔内由于粪石、食物残渣、毛发团块、肠道寄生虫滞留，阑石、食物残渣、毛发团块、肠道寄生虫滞留，阑尾发生损伤而肿胀、扭曲。尾发生损伤而肿胀、扭曲。(2) 阑尾壁上有丰富的淋巴组织，病菌可经血循阑尾壁上有丰富的淋巴组织，病菌可经血循环进入阑尾引起急性炎症，发生红、肿、疼痛环进入阑尾引起急性炎症，发生红、肿、疼痛(3) 饮食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精饮食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精神紧张，导致肠功能紊乱，妨碍阑尾的血循环和神紧张，导致肠功能紊乱，妨碍阑尾的血循环和排空，为细菌感染创造了条件。排空，为细菌感染创造了条件。常见的致病菌有常见的致病菌有大肠杆菌、厌氧菌大肠杆菌、厌氧菌。分类及药物治疗（1）急性单纯性阑尾炎）急性单纯性阑尾炎以大肠杆菌为主要感染菌，保守治疗可给予喹诺酮以大肠杆菌为主要感染菌，保守治疗可给予喹诺酮类、第三代头孢菌素、广谱青霉素等治疗类、第三代头孢菌素、广谱青霉素等治疗（2）急性化脓性阑尾炎）急性化脓性阑尾炎以肠道以肠道G-菌和厌氧菌混合感染常见，可予喹诺酮菌和厌氧菌混合感染常见，可予喹诺酮+硝基咪唑；硝基咪唑；-内酰胺酶抑制剂复合制剂治疗内酰胺酶抑制剂复合制剂治疗（3）慢性阑尾炎）慢性阑尾炎以大肠杆菌为主要感染菌，可口服喹诺酮类、复方以大肠杆菌为主要感染菌，可口服喹诺酮类、复方新诺明治疗。新诺明治疗。（八）盲肠炎常见致病菌为厌氧败毒梭菌和索氏菌，也有常见致病菌为厌氧败毒梭菌和索氏菌，也有绿脓杆菌、大肠杆菌。用药需覆盖需氧菌绿脓杆菌、大肠杆菌。用药需覆盖需氧菌（覆盖绿脓杆菌）和厌氧菌。（覆盖绿脓杆菌）和厌氧菌。用药：硝基咪唑用药：硝基咪唑+哌拉西林、环丙沙星、阿米哌拉西林、环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮、头孢他定；或哌拉西林卡星、头孢哌酮、头孢他定；或哌拉西林/他他唑巴坦。唑巴坦。（九）结肠炎、直肠炎结肠、直肠部细菌特点：细菌种类和数量均巨大，90以上为厌氧菌以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数，但很多并不致病（如双歧杆菌和乳酸杆菌）。炎症期以抗厌氧菌为主，抗G-菌为辅：硝基咪唑类、广谱青霉素、第三代头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氨曲南、 -内酰胺霉抑制剂复合制剂等，常需联合用药治疗。腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细菌及其毒素引发的局部炎性反应，可以是全身性脓毒症的局限性等位症。1.自发性腹膜炎2.继发性腹膜炎3.腹膜透析性腹膜炎4.腹腔脓肿5.结核性腹膜炎（略） （十）腹腔感染1、自发性腹膜炎常见致病在成人在成人，自发性腹膜炎常发生于失代偿期肝，自发性腹膜炎常发生于失代偿期肝硬化病人，国外报道占肝硬化腹水住院患者硬化病人，国外报道占肝硬化腹水住院患者的的10%-25%，国内报道为，国内报道为20.6%。其发生率与基础肝病的其发生率与基础肝病的严重程度严重程度有关，而与有关，而与基础基础病因病因关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可发生。等均可发生。70%左右的自发性腹膜炎由左右的自发性腹膜炎由需氧革兰阴性菌需氧革兰阴性菌感染感染引起，大肠杆菌最为常见，几乎占整个致病菌的引起，大肠杆菌最为常见，几乎占整个致病菌的一半（一半（45%-50%），其次为克雷伯氏菌，大约），其次为克雷伯氏菌，大约占占11%左右，其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸左右，其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸橼酸杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏橼酸杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、气单胞菌属等约占菌属、气单胞菌属等约占11%。约约30%的自发性腹膜炎由链球菌属、葡萄球菌属、的自发性腹膜炎由链球菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等肠球菌属等革兰阳性（革兰阳性（G+）球菌）球菌感染引起，其感染引起，其中以链球菌属感染为主。中以链球菌属感染为主。厌氧菌或微需氧菌厌氧菌或微需氧菌引起的自发性腹膜炎极为引起的自发性腹膜炎极为少见少见，约占约占5左右，病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟左右，病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。药物选择鉴于感染腹水的细菌主要来自肠道革兰阴鉴于感染腹水的细菌主要来自肠道革兰阴性杆菌及少数肠道阳性球菌，要求选用抗性杆菌及少数肠道阳性球菌，要求选用抗生素应有较广的抗菌作用和较高的腹水药生素应有较广的抗菌作用和较高的腹水药物浓度。因物浓度。因90%以上的自发性腹膜炎为单以上的自发性腹膜炎为单一细菌感染，临床首选第一细菌感染，临床首选第3代头孢菌素，代头孢菌素， -内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合物内酰胺酶抑制剂复合物，如，如哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，克拉维酸，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对大多数需氧菌（包括舒巴坦对大多数需氧菌（包括G+和和G-菌）有效。菌）有效。 疗程疗程10-14天天。2.继发性腹膜炎常见致病菌多由空腔脏器穿空或破裂引起，多由空腔脏器穿空或破裂引起，在消化道以在消化道以肠杆菌科细菌为主肠杆菌科细菌为主，铜绿假单胞菌、不动杆，铜绿假单胞菌、不动杆菌也不少见，厌氧菌参与不突出；下消化道菌也不少见，厌氧菌参与不突出；下消化道穿孔或破裂的细菌污染严重多见，有穿孔或破裂的细菌污染严重多见，有厌氧菌厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）参与的混合感染机会（主要是脆弱类杆菌）参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状；厌氧菌主要在后期形成脓肿。症状；厌氧菌主要在后期形成脓肿。药物选择大多属于混合感染，因此所选药物必须能同时覆大多属于混合感染，因此所选药物必须能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。盖需氧菌和厌氧菌。临床首选广谱青霉素、第临床首选广谱青霉素、第3、第、第4代头孢菌素，代头孢菌素，氨基糖苷类和喹诺酮类，抗厌氧菌的药物有硝基氨基糖苷类和喹诺酮类，抗厌氧菌的药物有硝基咪唑类。能同时覆盖咪唑类。能同时覆盖G-菌和厌氧菌得药物有菌和厌氧菌得药物有 -内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合物内酰胺酶抑制剂复合物，如哌拉西，如哌拉西林林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/舒舒巴坦（弱）、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、巴坦（弱）、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美罗培南等。美罗培南等。 疗程疗程7天天左右，停药指征为腹膜炎左右，停药指征为腹膜炎体征完全消除，体温、白细胞计数正常体征完全消除，体温、白细胞计数正常3天以上。天以上。3.腹膜透析性腹膜炎常见致病菌感染大多是外源性的，葡萄球菌多感染大多是外源性的，葡萄球菌多见，见，G-肠道杆菌只占肠道杆菌只占10，铜绿假，铜绿假单胞菌占单胞菌占68、约有、约有20病例病例培养阴性。培养阴性。药物选择首选万古霉素或去甲万古霉素，与第3代头孢菌素联用。用药前应收集200400ml从腹腔引出的透析液，离心后注入血培养瓶做细菌培养。若培养出多种G-杆菌必须拔除透析管。4.腹腔脓肿在膈下和上腹部，基本上是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌，也有其他类杆菌和梭装芽孢杆菌。必须充分引流（切开或穿刺抽吸置管），涂片染色和培养结果选用敏感药物，经验用药治疗同继发性腹膜炎。三、总结1.口咽部：以厌氧菌、G+菌、真菌为主。2.食管、胃、小肠上段：一般无菌，或少量非致病菌，胃内感染以HP为主，小肠上段感染以覆盖G-、G+即可。3.胆道、胰腺、小肠下段感染：以G-为主，重点为大肠杆菌，需兼顾厌氧菌。4.大肠：厌氧菌占绝对优势，G-菌次之。用药抗抗G-菌菌：第三代头孢菌素、广谱青霉素、-内酰胺霉抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨曲南、氨基糖苷类等。抗厌氧菌抗厌氧菌：硝基咪唑类、克林霉素、头酶素类（头孢西丁、头孢美唑）、 -内酰胺霉抑制剂复合制剂抗G+菌：克林霉素、大环内酯类、万古霉素THANK YOUTHANK YOU