神经康复学神经康复学 的进展的进展 首都医科大学宣武医院康复医学科首都医科大学宣武医院康复医学科首都医科大学宣武医院康复医学科首都医科大学宣武医院康复医学科 王茂斌王茂斌王茂斌王茂斌 2009-12-82009-12-8 神经康复学的发展，神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后扭转了神经系统损伤后“不可恢复不可恢复”“无所作为无所作为”的的宿命论宿命论观点，为神经系观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创统损伤后功能的恢复开创了了“循证医学循证医学”的新局面。的新局面。 一、神经康复的基本原则神经康复的基本原则1、确定恰当的适应症和禁忌症、确定恰当的适应症和禁忌症 2、及早开始的康复处理、及早开始的康复处理 （国家九五攻关课题）（国家九五攻关课题）3、预防性康复、预防性康复4、主动性康复、主动性康复5、按不同的阶段进行、按不同的阶段进行 6、按一定的程序进行、按一定的程序进行7、康复后果的实践依赖性、时、康复后果的实践依赖性、时 间依赖性和剂量依赖性间依赖性和剂量依赖性 强化的康复处理强化的康复处理 8、注意身体各部分和多种器官、注意身体各部分和多种器官 和脏器功能障碍的共存和脏器功能障碍的共存 9、达到身体、达到身体-活动活动-参与三个参与三个 水平的全面康复水平的全面康复 10、康复处理的长期性和管、康复处理的长期性和管 理的三级网络理的三级网络 （国家十五攻关课题（国家十五攻关课题 ）二、神经康复的二、神经康复的 基本方法基本方法神经生理学方法神经生理学方法 例如偏瘫康复中的例如偏瘫康复中的Bobath方法、方法、Brunnstrom方法、方法、PNF技术、技术、 Rood技术、技术、MRP方法等方法等脑的可塑性和大脑功脑的可塑性和大脑功能重组的方法能重组的方法 如偏瘫康复中的强迫性训练、部分如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法刺激和经颅直接电刺激等方法临床的方法临床的方法 如：运动兴奋性药物的使用；如：运动兴奋性药物的使用； 抗痉挛药物的使用（口服、微量抗痉挛药物的使用（口服、微量 药物泵等）；药物泵等）； 注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒 素注射等）；素注射等）； 手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断 等及深部脑或脊髓电刺激等）。等及深部脑或脊髓电刺激等）。 在康复医师指导下，在康复医师指导下， 康复医疗小组的康复医疗小组的综合综合 性治疗性治疗是获得较好功是获得较好功 能后果的基本保障能后果的基本保障三、国内神经康复的三、国内神经康复的 最新进展最新进展 作为独立临床二级学作为独立临床二级学科，综合医院康复医学科科，综合医院康复医学科的的学术内涵学术内涵应以应以“急性期、急性期、疑难、重症、复杂和少见疑难、重症、复杂和少见疾病的康复医疗、研究和疾病的康复医疗、研究和教学为中心，兼顾其他。教学为中心，兼顾其他。” 神经康复作为康复神经康复作为康复医学专业中最重要的医学专业中最重要的“亚专业亚专业”，已经成为神，已经成为神经科学和康复医学中发经科学和康复医学中发展最快、成绩最为突出展最快、成绩最为突出的领域之一。的领域之一。 现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）、50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能，已经基本上没有问题。 但是，就脑卒中所造成的但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显然广泛的功能障碍来说，这显然是不够的。这不仅是因为脑卒是不够的。这不仅是因为脑卒中的问题不单是偏瘫和失语问中的问题不单是偏瘫和失语问题，而且即使是偏瘫问题，从题，而且即使是偏瘫问题，从理论到实践也应该有较大的观理论到实践也应该有较大的观念更新了。念更新了。 首先，是脑卒中的管理问题脑卒中的管理问题。大量 “循证医学” 的研究已经证实：“卒中单元卒中单元”或组织化管理和治疗模或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施。式是脑卒中后最佳的治疗措施。在发达国家，脑卒中患者很快进入“卒中单元”已是常规，这是写在几乎所有的“脑卒中后临床康复指南”中的内容，是规范化治疗的重要内容之一。 其次，是脑卒中康复其次，是脑卒中康复规范化治疗规范化治疗问题。问题。由于难于进行临床性的随机、对照性盲法由于难于进行临床性的随机、对照性盲法的研究，再加上后果评价方法的不一致性，的研究，再加上后果评价方法的不一致性，各种康复医疗方法的有效性很难准确判定，各种康复医疗方法的有效性很难准确判定，致使许多康复医疗措施只是致使许多康复医疗措施只是“经验医学性经验医学性”的，而非的，而非“循证医学性循证医学性”的。因此，由的。因此，由专家们依靠专家们依靠“循证医学循证医学”的证据，结合专的证据，结合专家们的经验，制定一种家们的经验，制定一种“指南指南”性的规范性的规范化治疗方案，是目前国际上通用的方法。化治疗方案，是目前国际上通用的方法。目的是目的是控制医疗质量，降低医疗成本，缩控制医疗质量，降低医疗成本，缩短住院时间，提高医疗效果短住院时间，提高医疗效果。 国家科委国家科委“十一五十一五”攻关课题攻关课题定为定为“脑卒中康复的规范化治疗脑卒中康复的规范化治疗”也正是希望解决这个问题。在目前也正是希望解决这个问题。在目前了解到的脑卒中了解到的脑卒中“规范化规范化”康复方康复方法中，除了建立在神经生理学理论法中，除了建立在神经生理学理论基础上的方法外，建立在脑的可塑基础上的方法外，建立在脑的可塑性与大脑功能重组理论基础上和建性与大脑功能重组理论基础上和建立在临床基础上的综合性神经康复立在临床基础上的综合性神经康复方法也已经逐渐成型。方法也已经逐渐成型。脑卒中的康脑卒中的康复理论和方法可能正在新的突破之复理论和方法可能正在新的突破之中中。 大脑的可塑性和功能重组的大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法研究极大地推动了新型康复方法的建立的建立。将神经生理学方法、大。将神经生理学方法、大脑的功能重组方法和临床的康复脑的功能重组方法和临床的康复方法有机的结合起来，有可能进方法有机的结合起来，有可能进一步提高脑卒中康复的理论和实一步提高脑卒中康复的理论和实践的水平。应该践的水平。应该应用最先进的技应用最先进的技术和方法努力提高脑卒中康复的术和方法努力提高脑卒中康复的研究水平研究水平。 脑的可塑性和大脑的功能重组著名的Glees实验强迫性训练的基础脑可塑性的实验生物学研究的典范Nudo RJ et al. Science 272(5269): 1791 - 1794 , 1996.EFFECTS OF REHABILITATION TRAINING ON EFFECTS OF REHABILITATION TRAINING ON MOTOR MAPS AFTER MICROINFARCTMOTOR MAPS AFTER MICROINFARCTJenkinsWM, Merzenich MM. J Neurophysiol 63(1): 82-104, 1990. “脑的十年脑的十年”以来，有关脑的可塑性研究从实验生物学迅速发展到应用神经电神经电-磁生理学磁生理学、功能功能神经影象学神经影象学、分子神经生分子神经生物学物学、神经微电子学神经微电子学、神神经药理学经药理学等高、精、尖的新技术手段上来了。 脑的可塑性和大脑功能重组脑的可塑性和大脑功能重组 例如：功能影像学的出现极大的推动了脑的可塑性和大脑功能重组的研究，尽管还有质疑的意见，但这已经成为现代推动神经科学发展的主要手段之一。 一个左半球卒中患者的MRI表现 鱼际肌鱼际肌咽部咽部 咽部刺激正常人的皮质fMRI改变一左侧基底节区梗死患者在咽部刺激前后的fMRI改变1818FDP标记的PET 脑代谢显像 脑损伤后错误激活区的形成 不同情况下的脑PET显像 不同部位脑卒中患者在不同阶段的不同部位脑卒中患者在不同阶段的不同部位脑卒中患者在不同阶段的不同部位脑卒中患者在不同阶段的fMRIfMRI表现表现表现表现 fMRI-DTI显示不同的纤维束DTI显示不同维度的纤维束走行情况 脑的可塑性研究已经从实验神实验神经生物学经生物学手段发展到神经电生理神经电生理、功能神经影象学功能神经影象学、分子神经生物学分子神经生物学等更为高级、更为现代的研究手段上来了。而神经组织神经组织-细胞工程学细胞工程学、 再生医学再生医学等又极大地推动着神经康复学向更为辉煌的前景迅速的发展。这些都成为当前神经科学的热点之一，且都与神经康复学密切相关。 认知功能是大脑更为复杂和高级的认知功能是大脑更为复杂和高级的问题问题。只是由于过去研究的方法有限，。只是由于过去研究的方法有限，又不能用基础医学和动物的实验医学方又不能用基础医学和动物的实验医学方法来很好地研究人类的语言、认知、情法来很好地研究人类的语言、认知、情感、心理、精神等功能，所以长期以来感、心理、精神等功能，所以长期以来对于这些问题很难进行深入的研究。但对于这些问题很难进行深入的研究。但是，神经生物学（特别是分子神经生物是，神经生物学（特别是分子神经生物学）、神经生理学、神经药理学、功能学）、神经生理学、神经药理学、功能神经影象学、微电子学、计算机学和临神经影象学、微电子学、计算机学和临床神经康复学等的迅速发展，使得现在床神经康复学等的迅速发展，使得现在对于对于“脑科学和认知科学脑科学和认知科学”的研究已是的研究已是“迫在眉睫迫在眉睫”了了。具有我国特色的问题社区康复体系和三级社区康复体系和三级康复医疗网康复医疗网中西医结合的康复医中西医结合的康复医疗技术疗技术 需要大胆地试图进行“跳跃性”的发展。在发展神经康复学方面能在发展神经康复学方面能走出一条自己的路吗？走出一条自己的路吗？努力提高神经康复的研究水平努力提高神经康复的研究水平神经生理学方面的研究神经生理学方面的研究： 配合临床观察,进行神经生理学的研究，如经颅磁刺激、皮层和脑干诱发电位、脑电图和非线形脑电图、脑磁图等研究。（可进行毫秒级观察）脑电图（非线性）和神经诱发电位脑电图（非线性）和神经诱发电位利用电刺激观察非线形脑电图的变化、（宣武医院等）功能神经影象学的研究：功能神经影象学的研究：功能性核磁共振 （FMRI、MRS）、 正电子发射断层扫描 （PET）等 正常人正常人PETPET的的皮层功能区定位皮层功能区定位皮层功能的恢复是一个缓慢的动态过程 清醒状态清醒状态 低反应状态或微小智能状态低反应状态或微小智能状态昏迷或植物状态昏迷或植物状态 如如: : 意识状态的水平意识状态的水平意识状态的水平意识状态的水平 昏迷、植物状态、微小意识状态和清醒状态昏迷、植物状态、微小意识状态和清醒状态智力状态智力状态 昏迷昏迷 植物状态植物状态 微小意识状态微小意识状态 清醒状态清醒状态Mental State Coma Vegetative State Minimally Conscious SoberMental State Coma Vegetative State Minimally Conscious Sober （VSVS） StateState（MCSMCS）眼睛的反应眼睛的反应 无自发或对无自发或对 自发睁眼、有自发睁眼、有 自发睁眼、有自发睁眼、有 自发或对刺激有自发或对刺激有 刺激的反应刺激的反应 睡眠睡眠- -觉醒周期、觉醒周期、 睡眠睡眠- -觉醒周期、觉醒周期、 正常而灵敏的眼正常而灵敏的眼 性睁眼性睁眼 觉醒常迟滞、觉醒常迟滞、 觉醒从迟滞到觉醒从迟滞到 睛反应、正常的睛反应、正常的 难维持或正常难维持或正常 正常正常 睡眠睡眠- -清醒周期清醒周期运动反应运动反应 无知觉、无无知觉、无 无知觉、无无知觉、无 可重现但不连可重现但不连 正常感觉和知觉正常感觉和知觉 交流能力和交流能力和 交流能力和交流能力和 续的知觉、交续的知觉、交 自主的随意运动自主的随意运动 有目的的运有目的的运 有目的的运有目的的运 流能力和有目流能力和有目 交流、认知、交流、认知、 动活动（如动活动（如 动活动（如动活动（如 的运动活动、的运动活动、 情感、心理、精情感、心理、精 听指令）听指令） 听指令）听指令） 有视觉追踪或有视觉追踪或 神均正常神均正常 情感反应情感反应言语反应言语反应 无是或非的无是或非的 无是或非的无是或非的 从无反应到不从无反应到不 确切而持续性确切而持续性 言语或形体言语或形体 言语或形体言语或形体 确切、不持续确切、不持续 的是的是/ /非言语或非言语或 反应反应 反应反应 的是的是/ /非言语或非言语或 形体反应形体反应 形体反应形体反应判断皮层活动的一些指标神经生理学指标：脑电神经生理学指标：脑电 诱发电位诱发电位功能神经影像学：正电子发射功能神经影像学：正电子发射CTCT（PET)PET) 功能性核磁共振（功能性核磁共振（fMRIfMRI，MRS)MRS)临床指标：临床指标： 视觉追踪视觉追踪 听觉指令听觉指令 言语言语 情感反应情感反应 疼痛定位反应疼痛定位反应( (分子神经生物学指标）分子神经生物学指标） 康复医师需要回答：康复医师需要回答： 1、患者能否醒、患者能否醒?什么时候醒什么时候醒?可能可能的功能后果是什么？的功能后果是什么？ 2、是否需要康复的介入？什么时、是否需要康复的介入？什么时间和如何介入？康复确实有效吗间和如何介入？康复确实有效吗? 3、投入、投入-产出效益分析，值得吗？产出效益分析，值得吗？关于促醒的监测1.神经生理学指标:非线形脑电图，诱发电位(ERP)等。2.功能神经影象学: PET、fMRI、MRS等，监测脑葡萄糖代谢、氧代谢和神经介质代谢。3.临床观察: 低位中枢反应(如咳嗽、吞咽、瞳孔对光等反射活动及疼痛逃避反应等）。皮层反应（如视觉追踪、听指令反应、情感反应、言语反应等）。关于昏迷期的康复处理促醒二级预防神经细胞/组织工程学神经细胞的再生和分化问题神经干细胞移植问题神经轴突的再生发芽问题新生突触的形态连接和阈值的降低易化神经细胞/组织工程学和神经功能的重建功能的恢复和重建是神经康复学的核心指导思想分子神经生物学如神经纤维的生长速度的调节因子成纤维细胞生长因子神经生长的“靶”导向“暗号”问题神经生长因子和各种突触生成因子神经生长抑制因子和突触排斥因子Anna I. Lyuksyutova et al. 2003 Science（宣武医院）（宣武医院）Anterior-Posterior Guidance of Commissural Axons by Wnt-Frizzled Signaling 开展一些新的、开展一些新的、建立在神经可塑性基建立在神经可塑性基础之上的治疗手段的础之上的治疗手段的研究研究 主动性康复运动训练批判地接受批判地接受Bobath和和Brunnstrom方方法和神经生理学方法。法和神经生理学方法。建立在使用依赖性基础之上的脑的可建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。丰富环境刺激的康复方法。目的是建目的是建立正确的随意运动的模式。立正确的随意运动的模式。避免形成错误地大脑激活区避免形成错误地大脑激活区 不正确地主动性训练不正确地主动性训练会在大脑皮层形成错误的“激活区”，结果产生顽固的“误用”、“废用”或“过用”状态，严重地影响诸如随意运动的功能性重建。因为“错误的激活区”将首先处于激活状态，竞争性的抑制新的正确激活区的形成，这就是为什么在临床上形成“误用综合征”后很难纠正的原因。 运动想象疗法虚拟现实（AV）系统 精神心理学训练方法 精神心理学训练方法真实运动和想象运动的皮质激活区真实的手指运动想象手指运动激活区域：1、初级运动区（BA4）2、运动前区（BA6)*3、S(BA13）4、SII（BA40,43）5、核团*激活区域：1、运动前区（BA6）*2、额叶下部（BA44）3、前额叶区（BA9,46）4、顶叶区（BA7,40）5、核团* 部分减重平板运动训练操作性肌电生物反馈疗法健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号 桡侧腕伸肌的肌电信号 尺侧腕屈肌的肌电信号 患侧最初做伸腕动作时产生的肌电信号患侧最初做伸腕动作时产生的肌电信号桡侧腕伸肌的肌电信号尺侧腕屈肌的肌电信号伸腕动伸腕动作肌电信号作肌电信号桡侧腕伸肌的肌电信号 尺侧腕屈肌的肌电信号事先为桡侧腕伸肌设定的标线，鼓励蓝色曲线超过此水平 皮层代表皮层代表 更努力运动更努力运动 丧失运动丧失运动 区缩小区缩小损伤，如损伤，如 中枢神经中枢神经 不成功的不成功的 伤害（疼痛、伤害（疼痛、 行为抑制行为抑制 习得性废用习得性废用习得性废用习得性废用 卒中或失卒中或失 和运动活和运动活 运动尝试运动尝试 失败、不适失败、不适 和能力被和能力被 通常是持久通常是持久神经传入神经传入 动减少动减少 等等 ） 掩盖掩盖 的和可逆的的和可逆的 代偿性行代偿性行 正性的强化正性的强化 丧失已加丧失已加 为模式为模式 强的有效强的有效 行为行为 习得性废用的发生机制习得性废用的发生机制强迫性运动与习得性废用习得性废用 克服习得性废用的机制 强制性运动训练理论强制性运动训练理论习得性废用习得性废用习得性废用习得性废用 受损肢体的受损肢体的 进一步的实进一步的实 习得性废用逆习得性废用逆 被掩盖了的被掩盖了的 增强的动机增强的动机 使用（强制使用（强制 正性的强化正性的强化 践和强化践和强化 转，在生活中转，在生活中肢体恢复肢体恢复 性使用）性使用） 持续使用肢体持续使用肢体 使用依赖性皮层使用依赖性皮层 进一步实践和强化进一步实践和强化 使用依赖性皮层使用依赖性皮层 功能重组功能重组 进一步功能重组进一步功能重组 强制性运动疗法（CIMT）痉挛的综合处理针对大脑的处理针对大脑的处理针对脊髓针对脊髓- -神经元神经元GABA-BGABA-B受体的处受体的处理理针对神经干的处理（传入、传出）针对神经干的处理（传入、传出）针对肌梭的处理针对肌梭的处理针对肌肉的处理针对肌肉的处理针对神经针对神经- -肌肉接点的处理肌肉接点的处理矫形支具矫形支具巴巴氯氯宣宣 芬芬武武 泵泵医医 院院神经干阻滞肉毒毒素注射用刺激器和专用针功功能能性性电电刺刺 中中激激 山山疗疗 大大法法 学学 遥控的功能性电刺激(以色列)定位经颅磁刺激（宣武医院）2T双线圈聚焦磁刺激可达3cm深、聚焦1cm2深深部部脑脑电电刺刺 宣宣激激 武武疗疗 医医法法 院院脑积水的综合处理脑积水的判定手术的指征脑室-腹腔分流管的选择脑室-腹腔分流管阻塞的判定再通性处理颅骨修补术后的问题脑室脑室-腹腔分流管的超声检查（宣武医院）腹腔分流管的超声检查（宣武医院）脑磁图脑瘤术前脑瘤术前MEG功能区定位（天坛医院）功能区定位（天坛医院）右上肢麻木无力右上肢麻木无力MR左侧顶前异常信号左侧顶前异常信号MEG测定感觉功能区测定感觉功能区,中央沟向前移位中央沟向前移位术中诱发确认术中诱发确认MEG感觉功能区感觉功能区肿瘤切除肿瘤切除,病理为病理为少枝星形细胞瘤少枝星形细胞瘤GIII术后无轻瘫及语言障碍术后无轻瘫及语言障碍,功能后果良好功能后果良好刺激刺激右右胫神经胫神经刺激刺激右右正中神经正中神经刺激刺激右右唇唇右右耳听诱发耳听诱发病灶C2计算机机器人辅助的感觉-运动刺激 千方百计采用最先进的技术、方法、手段来武装我国康复医学，特别是神经康复学。提高神经康复学的学术水平!脑科学和认知科学已脑科学和认知科学已被列入国家中长期科被列入国家中长期科学发展规划，成为今学发展规划，成为今后若干年的国家重点后若干年的国家重点研究课题。研究课题。 神经康复学神经康复学正在迅速发展，正在迅速发展，已经成为现代康复医学的重要内已经成为现代康复医学的重要内容。容。四位一体的医学模式（四位一体的医学模式（预防预防医学、医学、保健保健医学、医学、治疗治疗医学、医学、康康复复医学）需要医学）需要更新观念：更新观念：医学不医学不单单是单单是治病治病的科学，而应当是维的科学，而应当是维护护健康健康的科学。的科学。 让我们大家团结起来，让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新复医学真正地推到一个新的高峰上来的高峰上来! 谢谢大家谢谢大家