Leading Renal Care in Asia透析患者的容量管理透析患者的容量管理Leading Renal Care in Asia临床实践中的问题临床实践中的问题 体液体液血液透析处方中最基本的也是最有疑问的问题是评估患者干体重血液透析处方中最基本的也是最有疑问的问题是评估患者干体重 (EDW)。临床医生如何估计一个不断变化的个体临床医生如何估计一个不断变化的个体?多久需要一次新的评估多久需要一次新的评估? “每个病人的干体重必须在试验和误差的基础上测定每个病人的干体重必须在试验和误差的基础上测定”且理想的是且理想的是每两周每两周评评估一次估一次。 钠和容量负荷是引起透析病人发生钠和容量负荷是引起透析病人发生高血压高血压的主要因素。的主要因素。慢性的盐和容量负荷和产生的高血压引起慢性的盐和容量负荷和产生的高血压引起心脏血管的结构变化心脏血管的结构变化叫做重塑。叫做重塑。血压或容量的重复地或不断地变化引起心室和肌动脉主要通过增加心肌细胞血压或容量的重复地或不断地变化引起心室和肌动脉主要通过增加心肌细胞（左心室肥大左心室肥大）和血管平滑肌（）和血管平滑肌（动脉硬化动脉硬化）的数量或大小来作出应对。）的数量或大小来作出应对。LVH (左心室肥大）是心血管疾病左心室肥大）是心血管疾病发病和死亡发病和死亡的强大的且独立的风险因素，超的强大的且独立的风险因素，超过过60的晚期肾病病人中都存在这种风险。的晚期肾病病人中都存在这种风险。Leading Renal Care in Asia透析病人面对的风险因素透析病人面对的风险因素风险因素风险因素炎症炎症 营养摄入营养摄入胃口降低胃口降低 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进胰岛素抵抗胰岛素抵抗等等等等盐摄入盐摄入钠负荷过多钠负荷过多液体摄入液体摄入错误诊断血容量过多错误诊断血容量过多错误获得血量正常错误获得血量正常抗高血压药物抗高血压药物等等等等.心血管风险因素心血管风险因素营养风险因素营养风险因素水分负荷过多水分负荷过多 高血压高血压 LVH CVD营养不良营养不良( 脂肪脂肪/肌肉含量肌肉含量 ECV)慢性肾病病人发病风险慢性肾病病人发病风险 Leading Renal Care in Asia我们如何改善透析患者的容量管理？我们如何改善透析患者的容量管理？或者为什么我们在管理患者的血容量过多上做的很差？Leading Renal Care in Asia如果你不能评估它你就不能管理好它Leading Renal Care in Asia我们如何评估体液状况我们如何评估体液状况?体重改变和临床标志体重改变和临床标志造影技术造影技术- 胸部胸部X光射线光射线- 超声波心动描记术超声波心动描记术-下腔静脉直径下腔静脉直径 利钠肽的血清水平利钠肽的血清水平Leading Renal Care in Asia我们如何评估体液状况我们如何评估体液状况?Body weight changeand clinical signsImaging techniques- Chest x-ray- Echocardiography- IVCDSerum levels ofnatriuretic peptides然而然而所有的这些不能告诉我们我们需要知道的所有的这些不能告诉我们我们需要知道的细胞外液细胞外液(ECF)的过多体液是多少容量的过多体液是多少容量(升升/公斤公斤)?Leading Renal Care in Asia生物阻抗波谱法生物阻抗波谱法 (BIS)人体成分监测仪 (BCM)生物阻抗波谱学设备针对透析患者校准和验证，可以提供精确的过多的细胞外液的评估Leading Renal Care in Asia管理慢性肾病病人，透析病人管理慢性肾病病人，透析病人. 需要精确的人体成分信息需要精确的人体成分信息Leading Renal Care in AsiaBCM: 生物阻抗光谱生物阻抗光谱BCM 仪器基于生物阻抗光谱仪器基于生物阻抗光谱(BIS)在在50个不同的频率测量个不同的频率测量- 多频多频 (MF)在在 5 kHz 和和 1 000kHz 之间之间(低到高频低到高频)确定全身水含量和细胞外液的电阻。确定全身水含量和细胞外液的电阻。i(t)使用交流电使用交流电电压电压测量测量零频零频(细胞作为绝缘体)细胞细胞中频中频(50 kHz)(细胞作为部分绝缘体)高频高频(细胞作为一般导体)ECWECWECW细胞细胞细胞细胞Leading Renal Care in AsiaBCM: 技术技术BCM使用数学模型和混合方程使用数学模型和混合方程 (例如科尔科尔图和例如科尔科尔图和Hanai模型模型)来测定来测定ECW和和ICW(液体液体) 的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。Hanai 模型模型= TBW, ECW, ICW体重，年龄，性别体重，年龄，性别 科尔科尔图科尔科尔图高频电流穿过高频电流穿过所有的体内水所有的体内水低频电流不能穿过细胞膜低频电流不能穿过细胞膜,因因此电流只通过细胞外液此电流只通过细胞外液Leading Renal Care in Asia测量原理测量原理传统的身体成分分析传统的身体成分分析BCM使用的生理三腔模型使用的生理三腔模型Leading Renal Care in Asiaecw 100% 水水70% 水水三个组成部分三个组成部分蛋白质蛋白质+ 矿物质矿物质脂类脂类 +矿物质矿物质20 % 水水ecwicwecw icwLeading Renal Care in AsiaBCM 参考方法参考方法在大于在大于500 病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过“金金标准标准”进行确认。这些参考方法包括：进行确认。这些参考方法包括：参数参数确认确认细胞外液细胞外液溴稀释溴稀释细胞内液细胞内液全身钾含量全身钾含量 (TBK)全身水含量全身水含量氘稀释氘稀释肌肉组织含量肌肉组织含量双能双能X射线吸光测定法射线吸光测定法(DEXA) 脂肪组织含量脂肪组织含量四成分模型，四成分模型，DEXA，空气置换体积描记术和水下称重，空气置换体积描记术和水下称重人体细胞含量人体细胞含量磁共振磁共振X线断层成像线断层成像, TBK 过多水分过多水分通过专家临床评估通过专家临床评估Leading Renal Care in AsiaBCM: 显示参数显示参数它协助临床医生方便地评估临床相关参数：它协助临床医生方便地评估临床相关参数：液体状态地量化液体状态地量化: 过多水分过多水分全身水含量全身水含量 (“V”是透析剂量处方）是透析剂量处方） (V)年龄，性别参考范围年龄，性别参考范围病人值病人值Leading Renal Care in Asia体液管理工具体液管理工具 (FMT)体液管理工具是一个和体液管理工具是一个和BCM一起操作的软件一起操作的软件FMT 允许通过病人资料卡与允许通过病人资料卡与BCM交换数据交换数据提供一个病人的体液状况和人体成分的概图提供一个病人的体液状况和人体成分的概图提供一个基于健康人群的参考范围以判断病人是否需要特殊关照（参考图）提供一个基于健康人群的参考范围以判断病人是否需要特殊关照（参考图）把数据保存在资料卡上把数据保存在资料卡上输入到体液管理工具输入到体液管理工具Leading Renal Care in AsiaBCM 和和 体液管理工具体液管理工具 (FMT)把把FMT工具工具 BCM合用有助于研究体液状况和血压的联系因此可以给出合用有助于研究体液状况和血压的联系因此可以给出更好的超滤和抗高血压因子的处方更好的超滤和抗高血压因子的处方BP, OHBP, OHunder hydratedBP, OHBP, OHhypotensionLeading Renal Care in AsiaBCM 和和 体液管理工具体液管理工具 (FMT)人体成分图显示了三个主要成分脂肪组织含量（人体成分图显示了三个主要成分脂肪组织含量（ATM),肌肉组织含量肌肉组织含量（LTM)和过多水分（和过多水分（OH）随着时间的变化。）随着时间的变化。Leading Renal Care in AsiaBCM 和和 体液管理工具体液管理工具 (FMT)过多水分图显示了透析前和透析后与健康人群（绿色区域）在以一段时间过多水分图显示了透析前和透析后与健康人群（绿色区域）在以一段时间的相关的过多水分。的相关的过多水分。Leading Renal Care in AsiaBCM 和和 体液管理工具体液管理工具 (FMT)血压前血压前/后图描述的是在透析前和透析后的心脏收缩压和心脏舒张压。后图描述的是在透析前和透析后的心脏收缩压和心脏舒张压。Leading Renal Care in AsiaBCM 和和 体液管理工具体液管理工具 (FMT)肌肉组织指数和脂肪组织指数是肌肉和脂肪的含量的测量肌肉组织指数和脂肪组织指数是肌肉和脂肪的含量的测量Leading Renal Care in AsiaBCM 和和 体液管理工具体液管理工具 (FMT)营养参考图把过多水分和病人的营养状况的信息结合在一起。营养参考图把过多水分和病人的营养状况的信息结合在一起。Leading Renal Care in Asia建议建议 测量间隔？测量间隔？急性患者急性患者?每日测量每日测量体内成分稳定体内成分稳定? 否否 心功能不全心功能不全?是是否否每周测量每周测量是是每月两次测量每月两次测量 2是是否否Leading Renal Care in AsiaBCM:在不同的治疗方式中的应用在不同的治疗方式中的应用1. 透析前慢性肾衰竭透析前慢性肾衰竭2. 腹膜透析腹膜透析-血液透析血液透析-血液透析前滤过血液透析前滤过3. 治疗方式的改变治疗方式的改变6. 急性病治疗急性病治疗移植移植5. 临床研究临床研究4. 质量监控质量监控7. 其它其它BCM可用于大量的有或者无肾替代治疗的慢性肾病病人可用于大量的有或者无肾替代治疗的慢性肾病病人Leading Renal Care in AsiaBCM临床经验Leading Renal Care in AsiaCKD阶段的初步数据阶段的初步数据在钙250的患者中进行的414 例测量10%OHLeading Renal Care in Asia27来自8个欧洲中心的500例血透患病病人向改善心血管管理迈进：结合血压和体液超负荷的必要性向改善心血管管理迈进：结合血压和体液超负荷的必要性Leading Renal Care in Asia有多少患者体液超负荷？有多少患者体液超负荷？2825% 的血透患者具有严重的体液超负荷 (OH2,5L)15%13%10%46%5%OH L收缩压收缩压 mmHgIIIIIIIV01,1 L-1,1 L2,5 L 100 mmHg150 mmHg140 mmHg10%严重 体液超负荷严重脱水Leading Renal Care in Asia29血透人群的一致性血透人群的一致性来自来自 捷克共和国捷克共和国13个个 NephroCare 中心的中心的600个患者个患者 来自来自8个中新的个中新的500个患者个患者 (NDT)NDT 15%NDT 13%NDT 10%NDT 46%5%收缩压 mmHgIIIIIIIV严重体液超负荷严重脱水OH LCz 13%10%13%Cz 15%Cz 11%Cz 43%Cz 4%Leading Renal Care in Asia欧洲腹透患者欧洲腹透患者BCM研究研究UK2 CentresPL5 CentresF5 CentresB6 CentresROM 9 CentresCH1 CentreLeading Renal Care in Asia-6-4-202468101214161820 1,1L 7% 40% 53%1406080100120160180200220240260水合 L收缩压 (mmHg)27.5%6.6%27% 25.8%13.5%腹透患者: 水合 & 血压53% 腹透患者体液超负荷腹透患者体液超负荷 (OH1.1L)Leading Renal Care in Asia15% OH血液透析对比腹膜透析-身体成分，水合和相关的参数结论：结论：尽管临床上很关注容量状态，但是仍然有24%的患者具有临床相关的容量超负荷。执行可靠和临床适用的工具进行容量状况评估因此变得非常必要。在腹透和血透患者中获得可对比的容量状况是可能的。Leading Renal Care in Asia这个介入性研究的目标是在大概一年的时间里，指导一个完整透析中心的患者人群体液状态正常化。通过BCM对血透患者（n=59）的体液状态经常进行评估（至少每月一次）。在回顾分析里，患者人群被分为3个组：体液超负荷组（体液超负荷3L；n=12;A组），不良事件组（在过去的4周里患者具有超过16%的不良事件；n=12;B组）和剩余患者（n=28;C组）BM指导的管理对于体液超负荷和易于发生症状的患者均有改善的结果血透患者体液状况的指导性优化血透患者体液状况的指导性优化Leading Renal Care in AsiaLeading Renal Care in AsiaLeading Renal Care in AsiaA组组 (体液超负荷体液超负荷)开始结束透前OH L4,2 0,62 0,8 (p0,001)TAFO L3 0,6 0,7 1,0 (p0,001)透后OH L2 1,1-0,7 1,2 (p0,001)透前压 mmHg (6次治疗平均值)153 17 89 10133 31 (p=0,042) 70 25 (n.s.)射血分数51.2 9.858.4 18 (p0,05)抗高压药物1,6 1,51 1,2 (p=0,031)透析间症状0,7% 2,4%0,7% 2,4%Leading Renal Care in Asia开始结束透前OH L0,4 0,81,7 0,8 (p=0,004)TAFO L-1,0 0,90,4 0,6 (p0,001)透后OH L-2,3 1,2-1 0,7 (p=0,010)透前压 mmHg (6次治疗平均值)155 27 82 15159 19 (n.s.) 77 9 (n.s.)抗高压药物0,5 0,80,25 0,45 (n.s.)低血压 & 抽筋 (在之前的4周内)25,7% 10%6,9% 7,8% (p 2.5 LIDWG 2.5 L体液超负荷 (FO)020406080100存活率0.00.20.40.60.81.0时间 月FO2.5 LFO 2.5 LLeading Renal Care in Asia41多变量多变量 Cox 分析分析变量变量危害比危害比置信低值置信低值置信高值置信高值显著性显著性体重体重 1/公斤公斤0.990.971.010.47年龄年龄 1/年年1.061.031.080.001性别性别1.660.982.330.14透析时间透析时间 1/年年0.9990.9931.000.052糖尿病糖尿病 y/n1.61.21.950.03透析间体重增加透析间体重增加 2,5 L0.90.41.40.5体液超负荷 2,5L / 2,5 L2.62.23.30.002Leading Renal Care in Asia容量控制可以转化为心血管上的益处吗？容量控制可以转化为心血管上的益处吗？The MORPH (容量超负荷的最小化减少心肌肥大的进程容量超负荷的最小化减少心肌肥大的进程(Kilmarnock, Glasgow)-主动的体液管理 BCM 具有算法体液管理计划 -随机控制试验 (n=40)-6 个月的体液干涉 & 体液维护周期-测量:- 2x 核磁共振成像, 2x 回声- 2x 胸部X射线- 2x 48 小时血压, 48 小时心电图- 2x 氨基末端脑钠肽前体, 肌钙蛋白 T- 每周: 体液状况- 每次治疗 (=72x):- 相对血容量- 血温, 电导度- 症状N. Velasco, A. Jardine, P. Chamney, P. Wabel m.s. In preparationLeading Renal Care in Asia02468101214LVMI g/m2 (MRI)n.s.P0.05左心室肥大进程ControlActive初步结果初步结果体液负载显著下降&维持左心室肥大进程停止血压夜间谷重新建立血压夜间谷-12-10-8-6-4-20BP mmHg (night dipping) P0.05n.s.ControlActiven.s.n.s.startstartendend-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.40.50.6Fluid load LitresP0.05ControlActive体液负载的变化Zoccali, 2004: RR=1.62 (for every 1g/m/month)Leading Renal Care in Asia左心室质量指数左心室质量指数 (核磁共振成像核磁共振成像)p 0.04 LVMI change g/m 2 TAFO fall TAFO rise Leading Renal Care in Asia血压血压 夜间谷夜间谷Leading Renal Care in Asia结论结论经过超过经过超过40年的透析实践，我们现在可以正确的和可接受精确度的年的透析实践，我们现在可以正确的和可接受精确度的方法来评估细胞外体液的非生理性扩张方法来评估细胞外体液的非生理性扩张应用应用BCM开启了一个新的机会来改善开启了一个新的机会来改善CKD，透析和移植患者的血容，透析和移植患者的血容量过多的管理量过多的管理生物阻抗光谱学对于血容量过多的评估应该在患者管理中作为生物阻抗光谱学对于血容量过多的评估应该在患者管理中作为“金金标准标准”来执行来执行对于与肾病患者营养评估相关的精确的身体成分评估，对于与肾病患者营养评估相关的精确的身体成分评估，BCM提供了提供了额外的益处额外的益处