烧伤（BURNS） 概述烧伤（Burn）:泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油）、蒸汽、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。 通常所指的烧伤一般是热力所致的损伤。临床上也有将热液、热气造成的损伤成为烫伤（scalding）。其他所致的烧伤则以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。 热烧伤： 面积估算：（the extent of burn estimated） 深度识别：（the depth of burn assessed） 注意：是否有呼吸道损伤及损伤程度意义：根据以上指标来决定补液治疗。烧伤面积计算方法：手掌法中国新九分法（rule of nines）手掌法：以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为1%TBSA。主要用于小面积和大面积烧伤的散在面。或用总体面积减去正常面积（烧伤面积较重时）。简捷记忆：3-3-35-6-713-135（成年女性为6）7（成年女性为6）-13-21儿童：头面颈部：9+（12-岁数） 双下肢（包括臀部）：46-（12-岁数）烧伤深度：三度四分法（临床常用）：first degree burn浅：superficial second degree burn深：deep partical thickness burn：third degree burn浅度、深度：表皮浅层浅：表皮生发层、真皮乳头层深：真皮层，介于浅与之间。：全层皮肤甚至皮下、肌肉、骨。皮肤结构：烧伤表现：红斑、干燥、烧灼感。3-7天痊愈，短期有色素沉着。浅：大小不一的水疱（blister），创面红润，疼痛明显。1-2周痊愈，一般不留瘢痕（scar），多数有色素沉着。深：可有水疱，创面红白相间，痛觉较迟钝，3-4周痊愈，常有瘢痕。烧伤：焦痂如皮革、蜡白、炭化焦黄，痛觉消失，树枝状栓塞血管，可见皮下肌肉、骨，不能自愈。烧伤严重性：轻度烧伤（mild degree burn）：9中度烧伤（moderate degree burn）： 10-29，或10。重度烧伤（severe degree burn）： 30-49或 10-19或已发生休克（shock）或吸入性损伤（inhalation）或有较重的复合伤。特重烧伤（major burn）： 50或 20吸入性损伤（ihalation injury）：特点：现场密闭、呼吸道刺激、炭末痰、肺部哮鸣音、声嘶、鼻毛烧伤、面颈口周烧伤。烧伤分期：急性体液渗出期或休克期（shock stage）感染期修复期康复期体液渗出期：一般36-48小时，伤后2-3小时最剧，8小时高峰，48小时后逐渐回吸收。早期补液：先快后慢。感染期：原因：皮肤黏膜屏障功能受损 机体免疫功能受抑制 机体抵抗力增加 易感染性增加创面修复期（wound repair）：创面（一般小于3cm3cm）可由创缘的上皮扩展覆盖，较大的只能靠皮肤一直修复。烧伤治疗原则：1、保护创面，防止和清除外源性污染2、防治低血容量性休克3、预防局部和全身性感染4、用非手术或手术方法尽早使创面愈合5、防治器官的并发症6、重视形态、功能的恢复现场急救：1、迅速脱离治伤源。2、镇静止痛。3、保持呼吸道通畅，尽早建立输液通路。4、保护创面，减少污染。烧伤并发症：1、休克（低血容量性）2、脓毒血症3、肺感染和急性呼衰4、应激性溃疡和胃扩张5、心脏功能降低烧伤早期休克特点：1、低血容量性休克（hypovolemic shock）2、血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆成分3、体液丢失在伤后6-8小时达高峰4、红细胞丢失，绝对量减少，但早期红细胞压积增高补液治疗：液体总量=额外丧失量+生理需要量额外丧失量=烧伤面积体重系数系数：成人1.5 儿童1.8 婴儿2.0（mlkg）生理需要量：成人2500ml 儿童60-80 mlkg 婴儿100 mlkg烧伤面积：不算补液量：第一个24小时：额外丧失量+生理需要量第二个24小时：1/2额外丧失量+生理需要量额外丧失量部分：晶胶比：中重度2:1，特重度1:1晶体液：乳林、0.9%氯化钠注射液胶体：血浆、全血、血浆代用品、低分子右旋糖酐（每24小时1000ml）生理需要量：5%葡萄糖注射液 8 8 8第1个24小时 1/2 1/4 1/4第2个24小时 1/3 1/3 1/3补液分配：休克早期，血液浓缩，宜先晶、糖，再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。调节输液速度的指标：1、精神（mental status）：躁动（agitation）、口干提示血容量不足。2、周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动3、尿量1ml/kg/h4、脉搏：（pulse）：成人120次/min，儿童140次/min5、血压（blood prusure）：收缩压90mmHg，脉压差20mmHg，平均动脉压60mmHg6、中心静脉压（CVP,centural venous pressure）5-10cmH2O抗休克治疗中的并发症：1、输液不足：休克加重 肾衰（renal failure）2、输液过多：肺水肿（pulmonary edema） 脑水肿（cerebral edema）全身性感染的多发时机：1、伤后2周，创面溶痂2、烧伤晚期，二重真菌感染3、伤后48-72小时全身感染的表现：1、体温39C，骤升、骤降、波动大2、白细胞上升或下降，血小板下降3、性格改变4、恶心、呕吐、腹胀等消化道表现5、呼吸促，心率140次/min6、创面生长停滞，出血坏死斑感染类型：1、烧伤败血症（burn hematosepsis）：病原菌入血并大量繁殖，全身中毒症状重。2、烧伤创面脓毒血症（burn wound sepsis）：焦痂下每克组织细菌计数10万个，感染向邻近健康组织侵袭。全身感染的治疗：重点创面处理，辅助支持抗炎1、纠正休克2、加强换药3、抗生素4、营养创面处理原则：1、浅度：非手术为主：包扎、暴露、半暴露2、深度：手术为主：焦痂切开减张术、切痂（escharectomy）、削痂（tangentical excision）创面初期处理重要方法：清创术（debridement）：休克纠正，病情平稳后进行。包扎疗法：1、躯干、四肢2、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面3、植皮后的创面暴露疗法：1、头面颈、会阴部2、创面3、伤后24小时以后才治疗或污染重或创面已感染。切痂和削痂：深或植皮：自体皮移植（autologous skin graft） 刃厚皮片（epidemal skin graft） 中厚皮片（intermediate split thickness spin graft）异体皮移植（skin allo-transplation）嵌入自体皮、微粒皮（micro-skin）异种皮移植（heterograft of skin）生物敷料（biologic gressings）：异体皮：异种皮：猪皮人造皮：思考题：患儿，6岁，开水烫伤颈部、双上肢、胸腹部2小时来诊。颈部大量水疱，基底潮红，疼痛敏感，余创面基底红白相间，痛觉迟钝。请计算伤后第1个24小时补液方案。