医院全面质量管理1 质量与安全是医院的生命线！医疗行业的性质决定（生命不可重复性！）社会稳定、和谐、发展的保障医院生存、发展、强大的必须医务人员生存、发展的基础 -性命相托、责职所在！选择了这个职业，就得学会付出、就得学会谦让；就得学会规范做事、就得学会礼貌做人！2 医院质量特性长期性！任务艰巨性！缺陷必然性！技术无止境！服务无止境！缺陷零容忍！3 质量与安全管理最大的成本投入！最小的效益产出！最难的管理体系！最吃力不讨好的工作！但，医院和医生是最大获益者！ 是百姓的福音！4 质量、安全-生命线生命线强大吗？生命线可靠吗？生命线有保障吗？生命线得到了大家重视了吗？我们为这条“生命线”做了什么？我们能为这条“生命线”做什么？认识意识，高度统一；有效组织，认真落实；人人有责，全员参与；时时警醒，处处警惕！谨慎做事，谦虚做人！谨慎做事，谦虚做人！5 全面质量管理框架全过程：事先： 准入、培训、流程、硬件、预警等过程： 环节质量（门诊、急诊、住院、手术、治疗、输血、操作、出院等）事后 出院病历、事后质量统计、整改、落实全方位：基础质量： 三基、三严、带教、培训等专业质量 专业操作、技能、规范、医疗、护理、院感、后勤、保障等服务质量 内部、外部定义：定义：就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功途径。两全模式：两全模式：全过程、全方位全过程、全方位（全员全员）6 全面质量管理之事先控制硬件：建筑、设施、设备合理的建筑、合理的流程、完善的设施、一流设备！软件：人员、技术人员（技术）准入、培训、考核、培养机制、奖惩制度、淘汰机制流程：流程、程序、规范、制度规章制度、核心制度、诊疗规范、操作流程（指南、共识）预警：机制、预案、重点人群、重点科室、重要人物应急预案、预警机制（超负荷工作、新组建科室、内耗、群体应急事件）考核：标准、实施、结果、反馈考核标准、缺陷“零容忍”、内紧外松、露头就抓、抓住不放！内部考核、员工质量档案！整改：整改、落实PDCAPDCA循环！循环！落实在日常工作中！落实在自己的行动上！7 全面质量管理之事先控制质量管理压力系统：惩处机制质量管理动力系统：奖励机制质量管理目标：扶弱、摘尾！ 但不忘弘扬正气！ 时刻充满正能量！质量管理要求：严格准入（高标准、高起点！） 严格要求（严要求、没情面！） 严肃态度（态度决定高度！）8 初级医务工作者之质量事先控制岗前培训与考核行为规范、服务规范、抢救流程、规章制度 急救技能、医德医风院内业务学习与考核三基、三严培训与考核专业知识与技能的培训与考核住院医师规范化培训与考核专科有轮转与培训院外业务学习9 中级医务工作者之质量事先控制三基、三严培训与考核院内业务学习专业知识讲座（指南、专家共识、诊疗常规）院外的专业学习（进修、培训等）专业技能与特长的培养疑难、危重病例治疗专业与技能管理与带教住院医师协助副高（科主任、护士长）完成质量检查与考核10 高级医务工作者之质量事先控制三基、三严培训与考核院内业务学习专业知识讲座（指南、专家共识、诊疗常规）院外的专业学习（进修、培训等）专业技能与特长的培养专业带组配合科主任、护士长完成质量监控疑难病例讲座与危重病人抢救技术指导11 科主任、护士长之质量事先控制科室建设与布局科室设施与设备的配置科室人员结构与配置科室质量管理体系建设科室工作流程设计科室质量管理的监督疑难、危重病例的抢救与治疗重点人群的监管： 病人、员工专科手术与操作新技术、新项目的开展专业业务学习与讲座院外学习、进修专科发展方向规划员工职业生涯规划12 全面质量管理之过程控制学会选择病人： 谨慎行医学会正确评估病情！ 看自己看得好的病，介绍专家看专病！建好、用好ICU，重（危）患者集中管理！专科收治！主要疾病（常见病、多发病）临床路径管理核心制度严管重罚（缺陷零容忍！缺陷零容忍！）建立特殊患者管理预案！建立特殊患者管理预案！早发现、早干预、早处理！13 特殊患者（一）预后不良：疗效差、预后差家庭关系复杂： 单亲、离异、独子、单传、孤寡、 五保、残疾、精神异常、重组家庭家庭经济困难诊断不清久治不愈不信任者14 特殊患者（二）身份特殊：政府背景（局长、村支书、村长、厂长等等）教师同行（药贩子、护士、技师等等）媒体相关无主患者医闹前科黑社会背景治疗期望值过高 15 特殊患者（三）时间特殊：新入院手术前、后病情转变群体事件二次手术的有创治疗后的家庭变故的16 特殊“患者”（四）特殊员工：新毕业的轮转的试用的应聘不稳定的带情绪上班的家庭矛盾者经常出错的（马大哈！）理论基础太差的责任心不强的17 住院医师之质量过程控制（一）1.新入院患者分钟内完成病史询问、体格检查，并作出初步诊断和处理。2.急、危、重症患者应立即处理，并及时向上级医师报告。3.按规定时间内完成各项病历文件的书写工作（普通病人小时内完成入院记录；危重病人小时内完成入院记录；首次病程录当班内完成；急诊病人术前完成首次病程录；术后病程录术后第一时间内完成；手术记录当天内完成；危重抢救病人病程录在抢救完成后第一时间内完成；抢救无效患者补记的抢救记录小时内完成）。4.病历书写完整、规范，不得缺项。5.小时内完成血、尿、粪常规检查，并根据病情尽快完成肝功能、肾功能、超等检查（小时内），手术患者小时内完成输血前检查（定血型、交叉配血、乙肝、凝血功能、胸片、等术前常规检查），急诊手术患者第一时间内完成，及时预约完成特殊检查（、等）。6.按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。18 住院医师之质量过程控制（二）7.对所管的病人，每天至少上、下午各巡诊一次。对危重病人及白天手术病人晚上至少巡诊一次。8.按规定时间和要求完成病程记录（会诊申请、术前讨论、术前小结、转出、转入记录、特殊治疗、病人和（或）家属谈话签字、出院小结、疑难讨论和死亡讨论等医疗活动作好详细记录）。9.对自己所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。10.诊疗过程中应严格遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止院内感染病例的发生，若有发生，及时填表向院感办报告。11.病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交待注意事项。12.征求上级医师意见开具住院患者需要的各项医疗文书及证明。13.按上级医师的要求，安排并填送手术通知书。19 主治医师之质量过程控制及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。新入院的病人要在小时内进行首次查房，除对病史和查体的补充外，查房内容还应包括以下内容：诊断与诊断依据、必要的鉴别诊断、治疗原则、治疗中的注意事项。新入院的急、危、重病人随时检查、处理并向上级医师汇报。及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历质量关，并在住院医师书写的入院诊断进行确定及修正。入院后三天不能明确诊断的病人，应及时请上级医师或科主任提请查房或讨论。对跨专业的病例或病种及时请其它专科进行会诊及讨论。按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前的准备工作，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后病程录，当天完成术后记录。术后严密观察患者的病情变化，并做好术后工作。负责出院患者的出院审批手续，负责审查住院医师开具的各项医学证明书。20 副主任医师之质量过程控制组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。 21 科主任之质量过程控制组织晨会交班：医务人员到岗到位情况；晚班的交班内容；特殊病人的病情变化；特殊事情、工作的安排（特别是节假日、星期天的工作安排）；传达全院性的指令。科室重点病人的查房：重点查巡新入院、危、重、抢救、特殊、有医疗纠纷和对医疗不满的病人。修订重点患者的诊疗方案：针对以上重点病人修订诊疗方案，特别强调应注意的事项，及时做好与患者本人或家属的沟通解工作。特殊操作、手术的安排与实施：实施特殊操作、重大手术；对科内正常手术的合理安排；监督重要手术（新开展、甲、乙类手术、特殊病人、二次手术）术前准备工作（术前检查、术前谈话、术前讨论）是否已完善；术后及时记录手术记录；交待术后注意事项；术后三天内随时巡访病人，动态观察病情变化；及时做好术后处理。安排专家门诊、病房值班：合理安排病房的值班和专家、专科门诊；确保会诊人员；确保急会诊人员按时到位。参加全院其它科室的重要会诊与讨论：接受其它科室的邀请，做好特殊病人的会诊；服从医院安排参加院内大会诊与讨论。22 质控小组质控监管（一）1.在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2.协助科主任（科内质控小组组长）做好科内质量控制工作，定期或不定期开展科内质量控制会议，组织讨论科内存在和发现的医疗安全隐患，及时整改。3.结合本专业的特点及发展趋势，协助科主任制定本专科的常见病、多发病的诊疗常规，药物使用规范、合理用血，并定期组织各级医务人员学习，监督各级医师实施。4.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。5.重点监测科内的“五种人”动态，及时做好上报工作。6.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，并及时请示上级医师，向科主任汇报。7.带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作，主诊医师不在时代理主诊医师工作。8.督促各级医师及时完成新入院患者的检查（小时内完成），督促上级医师对危重患者查房（小时内），督促上级医师对一般新入院患者查房（小时内），对入院后三天不能确诊的患者，及时向上级医师或科主任汇报，报请科内讨论，必要时及时向医务处申请全院讨论，做好组织和准备工作。23 质控小组质控监管（二）9.协助科主任加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作，做好各项开展工作的文字记录工作。10.及时组织死亡病例总结、讨论（一周内完成）。11.做好病死率、治愈率、病床周转率、病床利用率及医疗差错、事故、缺陷登记、统计、报告工作。12.负责节假日排班及医疗安全工作，负责节假日签发各种手术通知单。13.严格执行各项操作规范和消毒隔离制度，防止院内感染，发现院感病例及时督促各级医师上报。14.参加医务处组织的医疗安全讲解、分析会，参加各项医疗质量控制会议，协助医务处参加院内的医疗质量检查工作。24 科主任质量监管审核住院医师、主治医师的实施的诊疗方案：纠正和修订住院医师、主治医师的诊疗方案；合理调整相关措施。审核各级医师的病历书写质量：审核病历质量；及时签字确认。审核各级医师的手术：按手术分级管理规定要求合理安排各级医师的手术。审核已安排的重点患者的诊疗方案的执行情况：查问重点患者的诊疗方案实施情况；跟踪检查报告；手术操作后的结果；患者疗效、副作用等。督促各班、各岗位工作人员的工作执行情况：明确各班、各岗位工作职责；动态了解工作人员的工作状态和岗位职责履行情况。25 全面质量控制之事后控制终末质量控制药占比耗材比均次费用床位使用率床位周转率抢救成功率三日确诊率三日手术率平均住院床日终末质量控制入院人数出院人次手术人次抢救人次门诊（住院）诊断符合率手术、病理诊断符合率26 全面质量控制之事后控制病历质量：甲级病案率乙级病历丙级病历（重缺？）（重缺？）三日病案归档率病历内涵质量u专项质量控制：专项质量控制：无菌手术切口甲级愈合率剖宫产率合理输血合理使用抗生素院内感染临床路径病历是医生的脸面；病历是医疗质量管理的皇冠；病历是医生的脸面；病历是医疗质量管理的皇冠；病历是医生的脸面；病历是医疗质量管理的皇冠；病历是医生的脸面；病历是医疗质量管理的皇冠；病历是保护我们的最重要的法律依据！病历是保护我们的最重要的法律依据！病历是保护我们的最重要的法律依据！病历是保护我们的最重要的法律依据！27 全面质量控制之事后控制医疗纠纷与投诉：投诉是医院管理和服务的报警器！服务和管理的漏洞永远是“上帝”所发现的！投诉即有效！抓住发生缺陷、漏洞的根源！盯住质量、流程的改进！花时间和精力去研究为什么发生纠纷，而不是去调查真相、追究责任！28 非实质性伤害的医疗纠纷a.首问负责制b.第一时间到达现场c.第一时间处理d.撤离第一现场e.第三方处理f.学会倾听、做好记录g.不插嘴、不争辩、不评论h.真诚道歉i.快速协助完成诊疗j.承诺改进、结成朋友29 实质伤害的医患纠纷处理（一）a)立即报告（直接上级）b)保护医护人员、保全资料c)第一时间到达现场： 直接上级第一个到，分层到达，转移第一现场； 逐级接洽，分段处理，实时报告，事后控制； 耐心等待，等待结果，持久消耗，坚持原则！d)内部及上级单位秘密评估（定性！）e)尽力抢救治疗！30 实质伤害的医患纠纷处理（二）f)f)减少二次减少二次伤害（医、患）害（医、患）g)g)做好各种做好各种应急急预案！案！h)h)协调各种关系（公安、政府、法院、医学会、各种关系（公安、政府、法院、医学会、卫生局、中生局、中间人）人）f)f)及及时沟通（媒体、院内、沟通（媒体、院内、对外）外）g)g)认识问题、总结经验、吸取教、吸取教训！h)h)建立警示制度！建立警示制度！i)i)重反思，重反思，轻处罚！31 全面质量管理时间秩列交班查房讨论点评学习考核总结目标PDCAPDCA模式模式（PlanPlan（计划）、划）、DoDo（实施）、施）、CheckCheck（查核）、核）、ActionAction（处置）置）：贯穿在穿在时间上，落上，落实在工作中，在工作中，紧扣在扣在细节上，反复在意上，反复在意识里。里。32 交班晨会交班值班情况、特殊情况、危重病人、任务布置、管理点评传达精神、医院（科室）文化、业务学习、组织纪律全员参加、准时（准点）、礼仪端庄危重病人床边交班病情变化、治疗情况、抢救措施、特殊治疗、预后、家属态度、患者心理、费用值班交接转科交接轮转交接33 查房首查房自我介绍、病史询问、查体、诊疗常规、注意事项病情沟通、病历书写（医嘱）三级查房上级医师意见、检查反馈、诊疗措施、注意事项疑难问题解决、特殊治疗决定（手术）、费用（预后）交待夜查房值班查房危重病人巡视查房教学查房34 讨论疑难病例讨论危重病例讨论术前讨论死亡讨论纠纷病例讨论讨论前准备：病历资料、检查反馈、最新学术研究；讨论前准备：病历资料、检查反馈、最新学术研究；讨论讨论 实施：时间、地点、人员、内容的确定；实施：时间、地点、人员、内容的确定；讨论讨论 要点：提出问题、寻找答案、解决问题；要点：提出问题、寻找答案、解决问题；讨论讨论 宗旨：崇尚学术、符合诊疗规范、吸取经验教训；宗旨：崇尚学术、符合诊疗规范、吸取经验教训；讨论讨论 目的：提高自己、解决问题、交待患者。目的：提高自己、解决问题、交待患者。35 点评病情点评诊疗点评技能点评程序点评疗效点评服务点评医德、医风点评原则：实事求是！态度诚恳！原则：实事求是！态度诚恳！ 实施：掌握好时机！方式！方法！实施：掌握好时机！方式！方法！坚持长期执行！出现问题坚持长期执行！出现问题“露头就打！露头就打！”不留情面！是非分明！不留情面！是非分明！36 学习三基、三严专业技能专业诊疗规范（指南、共识）临床路径危重症抢救其它相关专业知识法律、法规核心制度医德、医风行政规范（文件精神）一本教课书；一本专业书；一本笔记本。一本教课书；一本专业书；一本笔记本。37 学习三步法第二步第三步第一步全面吸收：全面吸收：认真听耐心记全面学动手写动手写动脑记动脑记不动嘴不动嘴理解比较：理解比较：参照书学规范理解用动脑动脑动手动手又动嘴又动嘴批判吸收：批判吸收：理解用善总结勤思考动脑动脑动手动手勤实践勤实践38 考核质量考核技能考核专业考核工作量考核差错、事故考核医德、医风考核考核兑现！考核不是目的，考核只是手段与方法！考核不是目的，考核只是手段与方法！考核就要兑现！落实没有情面！考核就要兑现！落实没有情面！建立医务人员医德、医风档案！建立医务人员医德、医风档案！建立医务人员技术、质量档案！建立医务人员技术、质量档案！39 总结周工作总结月工作总结季工作总结年工作总结总结内容：工作量、工作质量、服务质量、专项检查医疗市场、医疗资源、专业技能提高、新技术、新项目特殊病例、危重病例、课题（专项）总结的目的是找差距、找不足！总结的目的是找差距、找不足！善于总结！勤于总结！形成经验、写成文章！善于总结！勤于总结！形成经验、写成文章！40 目标工作量目标工作质量目标员工培养目标专业技能提高目标学科发展目标目标标准：学科定位，设立参照目标；安全目标的；重点学科评审标准；学科建设评审标准化；等级医院评审标准；医院学科发展的要求与规划符合医院发展整体规划；符合医院发展整体规划；细化专业分类，发展自身优势项目为突破口；细化专业分类，发展自身优势项目为突破口；认清自己，发掘潜力，规划职业生涯。认清自己，发掘潜力，规划职业生涯。41 质量管理新理念质量管理的阵地在临床！质量管理的前线是一线！质量管理第一责任人是临临床科室的主任！床科室的主任！质量管理过程重于结果！最有效的质量管理是事先控制！质量管理是永恒的主题！质量（安全）管理是永远的痛！质量管理的最高领导一定是院长！院长！质量管理执行者一定是我们一线的医护人员！只有人性的关怀，没有人性的管理！质量管理最高境界是： 规范、自觉！质量文化！规范、自觉！质量文化！缺陷零容忍！缺陷零容忍！严格管理，决不搞下不为例！42 医疗服务定义：服务就是提供者与接受者在一定场所和背景中通过人际交往，以无形的方式达到满足需求的过程和活动。u医疗服务质量：快速、有效、经济解决患者的疾病！患者满意度来衡量！患者满意度来衡量！质量（疗效是第一位的！疗效是第一位的！）价格（性价比是横向比较好坏最明显的！性价比是横向比较好坏最明显的！）服务（方便、快捷是最重要的！方便、快捷是最重要的！）细节（感动服务是最高境界！感动服务是最高境界！）43 如何提高服务质量明白消费：价格、技术、人员！生活方便、快捷！诊疗及时、有效！有效沟通！健康宣教！换位思考！特鲁多博士，墓志铭：特鲁多博士，墓志铭：“to cure sometimes；to relieve often；to comfort always.”“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”。44 做优质服务必备的三要素1.做一个耐心的倾听者；2.做一个细心的观察者；3.做一个敏锐的交谈者。提高服务能力必须提高医务人员的素质、技能与技术水平 素质决定于素质决定于-观念、知识量、知识面！观念、知识量、知识面！观念决定一切！态度决定高度！细节决定成败！观念决定一切！态度决定高度！细节决定成败！45 优质服务的表现1.对患者的问题迅速做出反应！2.服务可及性，及时回访，简化流程！3.内部团结合作，共同对患者负责！4.尽量为每个患者提供个性化的服务！5.对服务质量做出可靠的承诺！6.做的总比承诺的好！7.交往过程中体现礼貌、体贴与关心！8.对患者永远诚实、尽责、可靠！9.让患者的钱发挥最大的效用！10.患者（家属）适当参与服务和管理！11.对诉讼作出行当的反应！46 优质服务的内容环境、设施、设备、流程人员的观念、仪表、态度感情交流和服务精神良好、持久的医患者关系良好技术服务质量，有安全感帮助病人解决问题，满足病人的需要价格合理，有较高的附加值病人较高的满意度47 优质服务八个要求1环境、设施、设备、流程2正确的观念3高尚的服务精神4朋友式的医患关系5保证技术质量6满足病人需求7物有所值8让患者满意48 总结（一）u全面质量管理：三级管理体系：医院、科室、个人过程管理：事先、事中、事后全员管理：医疗、护理、行政（后勤）全方位管理：患者、疾病、诊疗、服务49 总结（二）n做好医疗质量管理的重点：提高质量管理的意识；抓好培训与考核工作，提高自身素质与能力；严抓“18项核心制度”，落实诊疗行为；形成良好的工作习惯、氛围，形成良好的质量管理文化。要求全员参与，全过程监管，全方位落实，要求全员参与，全过程监管，全方位落实，才能取得全面质量管理的胜利！才能取得全面质量管理的胜利！50 感谢聆听！51