糖胰尿岛病素与1糖尿病与胰岛素Company name糖尿病糖尿病:全球面临的威胁全球面临的威胁 1型型 2型型共计共计3.5 1151184.4 1471515.5215221199520002010百万百万2糖尿病与胰岛素Company name糖尿病糖尿病(diabetesmellitus)：由遗传、环境等因素所致体内胰岛素分泌绝对由遗传、环境等因素所致体内胰岛素分泌绝对或相对不足引起的代谢性疾病。或相对不足引起的代谢性疾病。主要临床症状为：主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少三多一少)。 3糖尿病与胰岛素Company name糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因54糖尿病与胰岛素Company name胰岛素分泌异常和靶组织胰岛素分泌异常和靶组织胰岛素分泌异常和靶组织胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低对胰岛素敏感性降低对胰岛素敏感性降低对胰岛素敏感性降低胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞破坏，使胰岛细胞破坏，使胰岛细胞破坏，使胰岛细胞破坏，使胰岛素分泌绝对不足素分泌绝对不足素分泌绝对不足素分泌绝对不足妊娠期才发现或才被诊断妊娠期才发现或才被诊断妊娠期才发现或才被诊断妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常的糖尿病或糖耐量异常的糖尿病或糖耐量异常的糖尿病或糖耐量异常2型型NIDDM1型型IDDM妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊类型其他特殊类型胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病内分泌系统疾病感染、药物或化学物质等感染、药物或化学物质等临床分型临床分型5糖尿病与胰岛素Company name与非糖尿病人群相比：与非糖尿病人群相比： 死亡率死亡率高高2-3倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病高高2-3倍倍 失明失明高高10倍倍下肢溃疡及截肢下肢溃疡及截肢高高20倍倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占，占西方国家终末期肾病的首位。西方国家终末期肾病的首位。 给个人和社会造成了巨大的经济损失。6糖尿病与胰岛素Company name治 疗 原 则原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化施个体化国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗）提出糖尿病现代治疗的的5个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗血糖监测、药物治疗治疗目标：治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率，提高生活质量。低病死率，提高生活质量。7糖尿病与胰岛素Company name常用药物治疗特点常用药物治疗特点常用药物治疗特点常用药物治疗特点insulin1sulfonylureathiazolidinedionesbiguanides-glucosidaseinhibitororalantidiabeticdrug28糖尿病与胰岛素Company name一一.胰岛素胰岛素(Insulin)胰岛胰岛A细胞分泌：胰高血糖素细胞分泌：胰高血糖素B细胞分泌：胰岛素细胞分泌：胰岛素D细胞分泌：生长抑素细胞分泌：生长抑素相互产生旁分泌调节。相互产生旁分泌调节。9糖尿病与胰岛素Company name环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLAII类基因类基因-DR3和和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病10糖尿病与胰岛素Company name药理作用药理作用1.代谢作用代谢作用.糖代谢：促葡萄糖的转运、有氧氧化、无氧糖代谢：促葡萄糖的转运、有氧氧化、无氧酵解、糖原合成，抑制糖原分解、酵解、糖原合成，抑制糖原分解、异生异生血糖血糖；.脂肪代谢：促合成、抑分解脂肪代谢：促合成、抑分解游离脂肪酸游离脂肪酸，酮体酮体；.蛋白质代谢：促氨基酸转运、蛋白质合成，抑制蛋蛋白质代谢：促氨基酸转运、蛋白质合成，抑制蛋白质分解；白质分解；.促促K+内流，提高细胞内内流，提高细胞内K+浓度。浓度。11糖尿病与胰岛素Company name2.促生长作用：促生长作用：结构似生长因子，对胎儿生长，组织修复或再生尤结构似生长因子，对胎儿生长，组织修复或再生尤为重要，与其促进蛋白质、脂肪、核酸等合成有关。为重要，与其促进蛋白质、脂肪、核酸等合成有关。作用机制：通过与细胞膜上的受体结合发挥作用。作用机制：通过与细胞膜上的受体结合发挥作用。受体：两个受体：两个a亚单位亚单位膜外膜外含含Insulin结合部位结合部位两个两个亚单位亚单位跨膜蛋白跨膜蛋白有有TPK活性活性Insulin与与a亚单位结合亚单位结合激活激活亚单位亚单位TPK活性活性受体及胞内受体底物的酪氨酸残基磷酸化受体及胞内受体底物的酪氨酸残基磷酸化通过通过G蛋白激活磷脂酶蛋白激活磷脂酶C,产生第二信使（产生第二信使（IP3)发挥效应发挥效应与受体的亲和力可受氢化可的松、生长激素等影响。与受体的亲和力可受氢化可的松、生长激素等影响。体内过程体内过程p.o.被破坏。被破坏。注射给药不同制剂不同。注射给药不同制剂不同。12糖尿病与胰岛素Company name13糖尿病与胰岛素Company name 加入碱性蛋白和锌，可降低其溶解度，提高稳定性，加入碱性蛋白和锌，可降低其溶解度，提高稳定性，延长作用时间，制成中效及长效制剂。延长作用时间，制成中效及长效制剂。14糖尿病与胰岛素Company name临床应用临床应用1.糖尿病糖尿病各型均有效。各型均有效。型；型；饮食及口服药物不能控制的饮食及口服药物不能控制的型（重症）型（重症）酮症酸中毒时；酮症酸中毒时；合并感染、应激时；合并感染、应激时；全胰腺全胰腺切除引起的继发性糖尿病。切除引起的继发性糖尿病。2.细胞内缺细胞内缺K+（GIK）防治心梗时心律失常。防治心梗时心律失常。不良反应不良反应1.血糖过低血糖过低严重：低血糖昏迷，处置不当可致死。严重：低血糖昏迷，处置不当可致死。2.过敏过敏一般轻微、短暂，偶致过敏性休克。一般轻微、短暂，偶致过敏性休克。3.胰岛素耐受（抵抗性）胰岛素耐受（抵抗性）急性：多见于应激时，抗胰岛素物质增加。急性：多见于应激时，抗胰岛素物质增加。慢性：体内生成胰岛素抗体。慢性：体内生成胰岛素抗体。4.脂肪萎缩（注射部位，女脂肪萎缩（注射部位，女男）。应用高纯度反应男）。应用高纯度反应15糖尿病与胰岛素Company name胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素给药方式给药方式给药方式给药方式常用剂型常用剂型常用剂型常用剂型给药方案给药方案给药方案给药方案短短 效效中中 效效长长 效效皮皮 下下肌肌 肉肉静静 脉脉初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效1型糖尿病型糖尿病16糖尿病与胰岛素Company name产品名产品名生产厂家生产厂家种属来源种属来源包装包装(U/瓶瓶)短效胰岛素短效胰岛素中性胰岛素中性胰岛素(RI)上海生物制药厂上海生物制药厂猪猪400U/瓶瓶常规优泌林常规优泌林礼来礼来人人400U/瓶瓶(Humulin-R)(人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-R诺和诺德诺和诺德人人400U/瓶瓶(Actrapid-P)(人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-R诺和诺德诺和诺德人人150U/瓶瓶(笔专用笔专用)(人工合成人工合成)Lispro礼来礼来人人400U/瓶瓶中效胰岛素中效胰岛素中效优泌林中效优泌林礼来礼来人人400U/瓶瓶(Humulin-N)(人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-N诺和诺德诺和诺德人人400U/瓶瓶(Protaphane)(人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-N诺和诺德诺和诺德人人150U/瓶瓶(笔专用笔专用)(人工合成人工合成)NPH徐州生化制药厂徐州生化制药厂猪猪400U/瓶瓶17糖尿病与胰岛素Company name产品名产品名生产厂家生产厂家种属来源种属来源包装包装(U/瓶瓶)长效胰岛素长效胰岛素精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素徐州生化制药厂徐州生化制药厂猪猪400U/瓶瓶(PZI)混合胰岛素混合胰岛素70/30优泌林优泌林礼来礼来人人400U/瓶瓶(Humulin70/30)(人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-M诺和诺德诺和诺德人人400U/瓶瓶(Mixtard)(人工合成人工合成)诺和灵诺和灵-M诺和诺德诺和诺德人人150U/瓶瓶(笔专用笔专用)(人工合成人工合成)18糖尿病与胰岛素Company name1型糖尿病型糖尿病类别制制剂注射途注射途径径作用作用时间(h)给药时间开开始始高峰高峰维持持短效 正规胰岛素静注皮下立即0.510.524268急救酮症酸血症等饭前0.5h，34次/日中效珠蛋白锌胰岛素皮下246101218饭前0.5h，34次/日低精蛋白锌胰岛素皮下348121824饭前0.5h，34次/日长效精蛋白锌胰岛素皮下3614202436早饭前1h，1次/日胰岛素胰岛素19糖尿病与胰岛素Company name胰岛素泵胰岛素泵（insulinpump）又称持续皮下胰岛素输注疗法又称持续皮下胰岛素输注疗法（Continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)是目前最佳胰岛素治疗方式，是目前最佳胰岛素治疗方式，是运用是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。20糖尿病与胰岛素Company name21糖尿病与胰岛素Company name二二.口服降血糖药口服降血糖药1.磺酰脲类：甲磺丁脲，氯磺百脲，格列本脲，格磺酰脲类：甲磺丁脲，氯磺百脲，格列本脲，格列波脲列波脲药理作用与机制药理作用与机制.降血糖：对功能尚存者促降血糖：对功能尚存者促B细胞释放细胞释放Insulin；增；增强其作用（降低代强其作用（降低代谢）；久用促生长抑素释放，谢）；久用促生长抑素释放，使胰高血糖素使胰高血糖素。.抗利尿：氯磺丙脲有此作用，可用于尿崩症。抗利尿：氯磺丙脲有此作用，可用于尿崩症。.影响凝血功能：格列本脲，格列波脲：降低血影响凝血功能：格列本脲，格列波脲：降低血小板粘附力；刺激纤溶酶原的合成，降低微血管对小板粘附力；刺激纤溶酶原的合成，降低微血管对血管活性胺类的敏感性血管活性胺类的敏感性预防、减少并发症。预防、减少并发症。2型糖尿病型糖尿病22糖尿病与胰岛素Company name新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案23糖尿病与胰岛素Company name2型糖尿病型糖尿病口服降口服降糖药服糖药服用时间用时间 磺磺 酰酰 脲脲 类类饭前饭前30分钟服用分钟服用双双 胍胍 类类饭后服用饭后服用 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂进食同时服用进食同时服用噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类早餐前后均可服药早餐前后均可服药 24糖尿病与胰岛素Company name体内过程体内过程口服吸收好，口服吸收好，2-6h达峰浓度，血浆蛋白结合率高，达峰浓度，血浆蛋白结合率高，格列美脲达格列美脲达99.5%，肝代谢、肾排。除氯磺丙脲外，消，肝代谢、肾排。除氯磺丙脲外，消除快。氯磺丙脲大部分原形肾排。易蓄积。除快。氯磺丙脲大部分原形肾排。易蓄积。25糖尿病与胰岛素Company name临床应用临床应用1.糖尿病：胰岛素功能未全丧失的轻、中度病人。糖尿病：胰岛素功能未全丧失的轻、中度病人。2.尿崩症（氯磺丙脲）。尿崩症（氯磺丙脲）。不良反应不良反应胃肠、肝损伤（氯磺丙脲更易发生），定期查肝功。胃肠、肝损伤（氯磺丙脲更易发生），定期查肝功。低血糖，老年、肝肾功能不良者易发生。少数：过敏、低血糖，老年、肝肾功能不良者易发生。少数：过敏、共济失调、白细胞减少，血小板减少等。长效制剂共济失调、白细胞减少，血小板减少等。长效制剂突突发性严重低血糖发性严重低血糖死亡，不可逆脑损伤，需反复注射死亡，不可逆脑损伤，需反复注射GS解救。解救。相互作用相互作用蛋白结合率高，故与蛋白结合率高，故与Aspirin、磺胺、保泰松、磺胺、保泰松、青霉素、消炎痛、香豆素等合用因竞争蛋白而作用增强。青霉素、消炎痛、香豆素等合用因竞争蛋白而作用增强。酶诱导剂，抑制剂也影响本类药作用。氯磺丙脲可与有酶诱导剂，抑制剂也影响本类药作用。氯磺丙脲可与有机酸竞争肾小管分泌排泄。机酸竞争肾小管分泌排泄。26糖尿病与胰岛素Company name2.双胍类：双胍类：二甲双胍（甲福明、降糖片）丁双胍（丁福明）；二甲双胍（甲福明、降糖片）丁双胍（丁福明）；苯乙双胍（苯乙福明、降糖灵）苯乙双胍（苯乙福明、降糖灵）有些国停用。有些国停用。药理作用药理作用仅降糖尿病患者血糖，对正常人无影响。仅降糖尿病患者血糖，对正常人无影响。.促组织摄取葡萄糖糖；促组织摄取葡萄糖糖；.增加无氧酵解；增加无氧酵解；.减少肠道减少肠道GS吸收；吸收；.减少肝内糖异生；减少肝内糖异生；.增强胰岛素作用；增强胰岛素作用；.拮抗胰高血糖素。拮抗胰高血糖素。二甲双胍还能降低高血脂病人甘油三酯、胆固醇、二甲双胍还能降低高血脂病人甘油三酯、胆固醇、LDLVLDL.27糖尿病与胰岛素Company name临床应用临床应用用于轻、中度用于轻、中度NIDDM，特别是有胰岛素抵抗的肥，特别是有胰岛素抵抗的肥胖患者。也可与胰岛素及胖患者。也可与胰岛素及/或磺酰脲类合用于中、重或磺酰脲类合用于中、重度病人度病人增强增强疗效，减少胰岛素用量。疗效，减少胰岛素用量。不良反应不良反应一般：口臭，胃肠道反应发生率高。抑制一般：口臭，胃肠道反应发生率高。抑制VB12吸吸收收巨幼红细胞贫血。巨幼红细胞贫血。严重：乳酸性酸中毒，酮尿。严重：乳酸性酸中毒，酮尿。禁用于：肝、肾功能不良，慢性心、肺功能不全，禁用于：肝、肾功能不良，慢性心、肺功能不全，重度贫血，尿酮体阳性者。重度贫血，尿酮体阳性者。苯乙双胍控制使用（每日不超过苯乙双胍控制使用（每日不超过75mg）。）。 28糖尿病与胰岛素Company name3.-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂新型口服降糖药新型口服降糖药阿卡波糖（阿卡波糖（acarbose)，伏格列波糖，伏格列波糖(voglibose)药理作用药理作用在小肠竞争抑制在小肠竞争抑制-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶延缓延缓GS产生产生血糖血糖临床应用临床应用轻，中度轻，中度型病人，单用型病人，单用餐后血糖值餐后血糖值，波动，波动。用胰岛素，磺酰脲治疗效果不佳时，可加用本药。用胰岛素，磺酰脲治疗效果不佳时，可加用本药。不良反应不良反应产气产气腹胀，嗳气，排气增加。腹胀，嗳气，排气增加。慎用或禁用于：溃疡病，肠道炎症，孕妇，乳妇。慎用或禁用于：溃疡病，肠道炎症，孕妇，乳妇。本身不宜低血糖，但与其他降糖药合用本身不宜低血糖，但与其他降糖药合用协同降糖协同降糖低血糖，需补低血糖，需补GS。 29糖尿病与胰岛素Company name4.胰岛素增敏剂：一类新型的治疗糖尿病的药物。胰岛素增敏剂：一类新型的治疗糖尿病的药物。罗格列酮罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮、吡格列酮(pioglitazone)恩格列酮恩格列酮(englitazone)、环格列酮、环格列酮(ciglitazone)1.降血糖降血糖改善胰岛素抵抗性，降低血糖、三酰甘油，改善胰岛素抵抗性，降低血糖、三酰甘油，提高肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性。机制未明，提高肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性。机制未明，可能是过氧化物增殖体活性可能是过氧化物增殖体活性受体的激活剂。受体的激活剂。2.改善脂肪代谢紊乱改善脂肪代谢紊乱纠正胰岛素抵抗者的脂质代谢异纠正胰岛素抵抗者的脂质代谢异常。降低血中游离脂肪酸、三酰甘油、提高常。降低血中游离脂肪酸、三酰甘油、提高HDL.用于他药疗效不佳的用于他药疗效不佳的型病人，尤胰岛素抵抗者，单型病人，尤胰岛素抵抗者，单用或与磺脲类或胰岛素合用。用或与磺脲类或胰岛素合用。不良反应少，低血糖发生率低不良反应少，低血糖发生率低30糖尿病与胰岛素Company name第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点名名 称称 半衰期半衰期 峰峰 值值 作用时间作用时间 最大剂量最大剂量 肾脏排泄肾脏排泄 ( (h) h) ( (h) h) ( (h) h) ( (mg)mg) (%) (%)格列本格列本脲 2-4 2-4 4 20-24 20 504 20-24 20 50格列格列吡吡嗪 1-5 1-2 1-5 1-2 12-14 30 8912-14 30 89格列格列齐特特 6-15 3-6 6-15 3-6 10-15 10-15 3 320 8020 80格列波格列波脲 1.5 2-3 1.5 2-3 8-12 100 708-12 100 70格列格列喹酮 1.5 2-3 1.5 2-3 4-6 4-6 180 5180 5格列美格列美脲 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 60 6031糖尿病与胰岛素Company name改变生活方式的艰难改变生活方式的艰难说了说了, ,但未听见但未听见听了听了, ,但未理解但未理解理解理解, ,但未接受但未接受接受了接受了, ,但未付诸行动但未付诸行动行动了行动了, ,但能坚持多久但能坚持多久? ?32糖尿病与胰岛素