一例重型病脑患儿的护理查房一例重型病脑患儿的护理查房 目 录n病历介绍n疾病知识n护理诊断n护理措施n预后n出院指导病历资料患儿，男，患儿，男，1010岁，岁，IDID号号00017777280001777728，因头，因头痛痛5 5天，发热呕吐天，发热呕吐4 4天，抽搐天，抽搐3 3小时左右，于小时左右，于2012.62012.6月月9 9日日1111时入我科。时入我科。入院时神志清楚，体查：入院时神志清楚，体查：T36.8T36.8度，度，R20R20次次/ /分，分，P85P85次次/ /分，分，BP102/62mmHgBP102/62mmHg。双侧瞳孔。双侧瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径3mm,3mm,对光灵敏。对光灵敏。病历资料n现病史现病史：患儿于患儿于5 5天前无明显诱因下出天前无明显诱因下出现头痛，次日出现发热，体温高达现头痛，次日出现发热，体温高达3939度，度，并呕吐胃内容物，为非喷射状，反复有并呕吐胃内容物，为非喷射状，反复有抽搐，表现为四肢屈曲，双手握拳，双抽搐，表现为四肢屈曲，双手握拳，双眼向上凝视，流延，口唇有发绀，持续眼向上凝视，流延，口唇有发绀，持续1 1分钟后可自行缓解。分钟后可自行缓解。病历资料n既往：体健，否认肝炎，结核，伤寒等既往：体健，否认肝炎，结核，伤寒等传染病接触史。否认外伤，手术史，无传染病接触史。否认外伤，手术史，无输血史，否认药物，食物过敏史。输血史，否认药物，食物过敏史。主要阳性结果n脑脊液常规：颜色为淡黄色，清晰透明，潘氏实验弱阳性，无凝块，腰穿测压为160mmH2On血常规：WBC6.2109正常，血红蛋白103（120-160），单核细胞计数为1.8（0.12-0.8）。n肝功能：谷丙转氨酶105.7 （0-40），谷草转氨酶为58.7 （0-40），肝酶增高。辅助检查n脑电图：异常脑电图，慢电活动脑电图n脑部CT、核磁共振：显示正常临床诊断n重型病毒性脑炎n症状性癫痫诊断依据n病毒性脑炎：急性发作，发热、头痛为主要临床表现；血象不高，单核细胞百分比及肝酶增高；脑脊液生化、常规正常。n癫痫：抽搐的发作史、脑电图治疗原则n抗感染治疗n抗癫痫治疗n激素治疗n对症支持治疗治疗措施n抗感染治疗： 头孢曲松2g,qd 痰热清10ml,qd 阿昔洛韦0.25g，q8h 阿奇霉素0.3g，qd 治疗措施n抗癫痫治疗: 咪唑安定针 左乙拉西坦片 托吡酯片60mg，q12h 水合氯醛10-15ml灌肠或鼻饲 q8h治疗措施治疗措施左乙拉西坦片治疗措施n激素治疗 地塞米松5mg，q12h 甲基强的松龙30mg，q12h 人免疫球蛋白针7.5g治疗措施n对症支持治疗： 泮托拉唑针 抑酸 维生素k1,止血敏,去甲肾上腺素+冰盐水及凝血酶（洗胃） 止血 谷胱甘肽针、门冬氨酸鸟氨酸针 护肝 疾病知识介绍n病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎是儿童时期比较常见的中枢神经系统感染性疾病，当感染仅累及脑实质时称为病毒性脑炎（viral encephalitis）n不同的患者病情轻重不等，轻者可自行缓解，预后良好，重者可遗留神经系统后遗症，甚至死亡。疾病知识介绍n癫痫癫痫（Epilepsy）其俗称为 “羊癫疯”，常常被人们通俗的称为“抽风”。n是一种疾病和综合征，以脑部神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特大脑结构-图征。n是一种起源于大脑，并反复发作的运动感觉、自主神经、意识和精神状态不同程度的障碍。疾病知识介绍n癫痫持续状态癫痫持续状态 是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。n指全面性强直-阵挛发作持续状态。病因n脑器质性病变n不规范抗痫药治疗 n急性代谢性疾病n自身因素n诱发因素护理评估n一般资料：年龄、文化、职业、家庭环境等n心理状况：有无焦虑、紧张等情绪n环境状况：是否需要安全措施n运动状况：行动是否方便？肌肉有无萎缩n营养状况：肥胖还是消瘦？饮食习惯n排泄情况：有无腹泻、便秘等n皮肤情况：皮肤颜色，有无弹性，有无压疮护理诊断n清理呼吸道无效 与肌肉神经支配障碍引起舌体松弛或堵塞有关n有窒息的危险 与发作时意识丧失，喉头痉挛，口腔分泌物增多有关n体温过高 与颅内感染有关护理诊断n有受伤的危险 与癫痫发作时不受控制的强直性痉挛有关n皮肤完整性受损 与长期卧床有关n营养失调低于机体需要量 与摄入不足，机体消耗增多有关n潜在并发症 颅内压增高 、压疮 预期目标n有效控制体温n有效预防并发症发生n维持营养平衡n患儿能得到足够的营养n患儿不发生受伤n保持呼吸道通畅n防止压疮护理措施n基础护理n有效清理呼吸道n维持正常体温n严密观察病情n有效预防并发症发生，作好抢救准备n保证足够营养供应n用药护理一基础护理n调节室内温度及湿度n集中操作，保持室内安静，避免强光刺激n加强皮肤护理，防褥疮 一基础护理n口腔护理，预防口腔感染n导尿管护理一基础护理n保持大便通畅，n床旁加护栏，防坠床，防自伤一基础护理 PICC护理：冲管与封管 冲管与封管液：SASH 冲管与封管方法：脉冲式冲管 正压封管一基础护理 PICC护理：更换敷料 n置管后置管后24小时进行更换敷料小时进行更换敷料n无污染状态下每周更换无污染状态下每周更换1-2次次n贴膜被污染或可疑污染、潮湿、脱落或贴膜被污染或可疑污染、潮湿、脱落或危及导管时危及导管时n使用发汗剂的病人每使用发汗剂的病人每48小时更换小时更换二有效清理呼吸道n给予低流量持续吸氧n及时清除呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅n备喉镜及气管插管物品用床旁三维持正常体温n及时监测体温变化，并记录n当体温38.5, 遵医嘱予降温处理n遵医嘱及时给予物理及药物降温n出汗后及时更换衣服 及被褥四严密观察病情n生命体征 发作过程中有无 心率增快、血压 升高、呼吸减慢 或暂停有无牙关紧闭、大小便失禁、呕吐？四严密观察病情 n神志、瞳孔 呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大，对光反应迟钝，多提示有脑疝及呼吸衰竭发生。四严密观察病情n抽搐 1 注意观察发作的类型局限性发作、大发作与持续时间、次数并记录 2持续发作者，按医嘱给予镇静剂，癫痫持续状态时，应尽快控制抽搐，防舌咬伤，防止脑水肿 3发作停止后，观察有无受伤。 4注意观察搞癫痫药物的疗效与副作用四严密观察病情n消化道出血护理 1. 建立有效静脉通路 2. 遵医嘱予以止血处理 3. 严密观察大便颜色及性状， 4. 及时留取大便标本送检 四严密观察病情n注意水电解质平衡，及时记录出入量n备好抢救药品及物品，随时配合抢救五预防并发症发生n密切观察生命体征及神志瞳孔的变化n呕吐时及时将头转向一边，保持呼吸道通畅n抽搐时遵医嘱应用镇静药n遵医嘱应用脱水剂，并观察药物的疗效和副作用n作好抢救准备六维持营养平衡 予以高蛋白高维生素富热量食物六维持营养平衡n抽搐发作频繁不能进食时，遵医嘱给予鼻饲n妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食n每次予以鼻饲前，检查胃管是否在胃内以及是否有食物储留n根据医嘱及时予以静脉营养液，保证营养充足（七）用药护理n遵医嘱用药，在饭后服药，避免胃肠道反应。n在医生的指导下调整药物的剂量，不可骤停、骤减药物剂量，以免复发。n当患儿出现嗜睡、眩晕、乏力、头痛等不良反应时，随时就医，不能自行停药、减药。n用药期间定期监测肝肾功能及电解质。康复期治疗 脑膜炎后遗症中除了有运动麻痹、异常肌脑膜炎后遗症中除了有运动麻痹、异常肌紧张、语言障碍、癫痫发作外，还有性格变紧张、语言障碍、癫痫发作外，还有性格变化化(说话罗嗦，对事情纠缠不休、易生气、说话罗嗦，对事情纠缠不休、易生气、多动等多动等)。 病脑临床分为轻型、中型、重型、暴发型(极重型)。前两型的临床症状较轻，脑膜炎有什么后遗症即时治疗都可完全治愈。仅是后两型，因病情严重，多留有恢复期症状，如偏瘫、肢体强直、失语、痴呆、震颤及精神异常等，仍需要积极治疗。n药物治疗：如促进神经细胞再生药物； 恢复细胞正常功能药物等n高压氧治疗改善脑细胞供氧n理疗n康复治疗 :可通过针灸、肢体功能锻炼 ，促进肢体 功能恢复。合理选择静脉穿刺部位合理选择静脉穿刺部位 对狂躁不安的病人，一般应选择腕关节3cm以上处，肘窝2cm以下处的静脉。尽量不要选择下肢静脉，迫不得已时，可以选择足背静脉及小腿静脉。 可按常规穿刺，针头部位固定好后，距离穿刺点510cm左右再用一条胶布固定好输液管，以防病人突然活动时针头被牵拉出来。另外输液管不要牵拉过紧，要给病人留下一定的活动范围。穿刺过程中护理人员应提高自我保护意识，防止被患儿咬伤等。 使用约束带时，约带下应垫衬垫，固定须松紧适宜，其松紧度以约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环能伸入12手指为宜。注意每1530分钟观察一次受约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，并改变病人的姿势。 约束带的使用约束带的使用进行智力训练及肢体功能锻炼进行智力训练及肢体功能锻炼让患儿瘫痪的肢体处于功能位置让患儿瘫痪的肢体处于功能位置 保持肢体于功能位：膝关节伸展150 ，踝关节背屈90 ，腕关节背屈，拇指对掌，掌指关节屈曲成握球状。帮助患儿使各个关节处于良好的功能位，并做关节运动，防止肌肉或关节僵硬或关节挛缩。进行智力训练及肢体功能锻炼进行智力训练及肢体功能锻炼及早对患儿肢体肌肉进行按摩及做伸缩运动及早对患儿肢体肌肉进行按摩及做伸缩运动鼓励并协助患儿进行肢体主动功能锻炼鼓励并协助患儿进行肢体主动功能锻炼 活动时要循序渐进、注意安全、防止碰伤 。经常与患儿与交流，促进其语言功能的恢复经常与患儿与交流，促进其语言功能的恢复心理护理心理护理n创造良好的护理环境创造良好的护理环境 病脑病人一般发病突然，常常表现为心理反常，焦虑恐惧，紧张不安，易激动或抑郁。一切不良刺激常致患者情绪的异常波动。因此，病区要保持整洁，安静，避免一切不良刺激。心理护理心理护理n增加安全感增加安全感 要使病人感到安全，医护人员的医德和技术是病人获得安全感的基础。在护理及操作过程中应做到有扎实的理论基础、过硬的技术基础和过硬的技术技能。做到，稳、准、熟。心理护理心理护理n重视精神护理重视精神护理 重型病脑恢复期病情易反复，患儿及家长往往有情绪低落，悲观失望等现象。 医护的优质服务是患者的心灵良药。护士不仅要有熟练的护理技能，还要具有高尚的责任感和语言修养。同时，文雅的风度、细微的观察力等也是能够有效地完成心理护理工作所必不可少的条件。出院指导出院指导 向家属讲解患儿疾病的过程、转归及护理要点，以消除家属对患儿疾病的恐惧心理。 指导家长观察患儿抽搐之前的征兆，以便尽早发现和预防抽搐的发生，指导家长尽可能的避免抽搐的诱发因素。 保持室内适宜的温湿度，尽可能为患儿提供一个舒适的环境。指导家长加强生活护理，注意患儿衣着松软，保持会阴部清洁、干燥。出院指导出院指导 癫痫患儿出院后应坚持长期服药，定期门诊检查，病情如有变化，应随时来院诊治。 对惊厥和惊厥持续状态所致的脑损伤和肢体功能障碍者，应指导其继续康复治疗，将疾病所致的损伤降低到最低程度。点评及总结谢谢聆听！谢谢聆听！