第九章第九章临床预防效劳与健康管理临床预防效劳与健康管理 1在我国，每天有成千上万的人去医院看病，其中在我国，每天有成千上万的人去医院看病，其中有很多人如能早认识到潜在的健康危险因素并采有很多人如能早认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能阻止疾病和早死发生的。取一定的预防措施是能阻止疾病和早死发生的。如在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危如在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素，就可以防止其长期作用而导致最终不得险因素，就可以防止其长期作用而导致最终不得不进行创伤性治疗不进行创伤性治疗( (如化疗、外科手术、透析等如化疗、外科手术、透析等) ) 及开展为慢性疾病及开展为慢性疾病( (疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等死亡等) )。2事事实实说说明明，可可以以通通过过相相对对简简单单的的干干预预措措施施( (改改变变不不良良的的行行为为如如吸吸烟烟、免免疫疫接接种种、筛筛检检早早期期疾疾病病等等) ) 预预防防那那些些在在人人力力、物物力力和和财财力力上上花花费费很很大大的的疾疾病病和早死。和早死。作作为为医医生生，在在处处理理目目前前病病人人疾疾病病的的同同时时，应应着着眼眼于他于他/ /她将来的健康问题。她将来的健康问题。3第一节第一节 临床预防效劳与健康管理的概念临床预防效劳与健康管理的概念一、临床预防效劳与健康管理的定义一、临床预防效劳与健康管理的定义临临 床床 预预 防防 效效 劳劳 clinical preventive services：是是指指由由医医务务人人员员在在临临床床场场所所对对健健康康者者和和无无病病症症的的“患患者者的的健健康康危危险险因因素素进进行行评评价价，然然后后实实施施个个性性化化的的预防干预措施来预防疾病和促进健康。预防干预措施来预防疾病和促进健康。4效劳提供者：医务人员效劳提供者：医务人员效劳的地点：临床场所包括家庭和社区效劳的地点：临床场所包括家庭和社区预预防防措措施施：强强调调第第一一级级和和第第二二级级预预防防的的结结合合，临临床床与与预预防防一一体体化化，强强调调纠纠正正人人们们不不良良的的生生活活习惯习惯效劳的对象：健康者和无病症的效劳的对象：健康者和无病症的“患者患者指指就就医医的的人人因因某某一一较较轻轻的的疾疾患患来来看看病病，但但存存在在将将来来可可能能发发生生严严重重疾疾病病的的危危险险因因素素。对对后后一一严严重重疾疾病病来来讲讲，该患者还没有出现病症，但这是预防干预的好时机。该患者还没有出现病症，但这是预防干预的好时机。 52.健健康康管管理理：是是对对效效劳劳对对象象的的健健康康危危险险因因素素进进行行全全面面、系系统统和和针针对对性性地地评评估估并并对对整整个个生生命命全全程程进进行行干干预预，减减少少健健康康危危险险因因素素的的威威胁胁、早早期期发发现现并并及及时时治治疗疗疾疾病病、对对所所患患的的疾疾病病进进行行有有效效地地治治疗疗和和预预防防并并发发症症的的发发生生，从从而而经经济济有有效效地地防防止止早早亡亡和和提提高高生生活活质量。质量。6健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。进行全面管理的过程。 是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程。预防和维护的全过程。是基于个人健康档案根底上的个体化健康事务是基于个人健康档案根底上的个体化健康事务管理效劳，它是建立在现代营养学和信息化管管理效劳，它是建立在现代营养学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、运动的角度来对每个人进行全面的健康保障效运动的角度来对每个人进行全面的健康保障效劳。劳。7二、临床预防效劳与健康管理的意义二、临床预防效劳与健康管理的意义社会的开展和生活水平的提高，人们对健康越来越重视：社会的开展和生活水平的提高，人们对健康越来越重视：治疗、预防疾病治疗、预防疾病不良的生活习惯，导致慢性病呈现越来越严重的态势不良的生活习惯，导致慢性病呈现越来越严重的态势临床医务人员的优势：临床医务人员的优势：与个体接触面大，临床医生易与个体病人接触，并易于与个体接触面大，临床医生易与个体病人接触，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况随访了解病人的健康状况和行为改变的情况病人对医生的建议有较大的依从性病人对医生的建议有较大的依从性许多临床手段和方法只有在医院、临床医生操作下才能许多临床手段和方法只有在医院、临床医生操作下才能进行：尽早发现健康隐患，及时进行健康教育，及早进行：尽早发现健康隐患，及时进行健康教育，及早治疗治疗 。 如吸烟、酗酒、滥用药物、缺如吸烟、酗酒、滥用药物、缺乏体育锻炼、不合理的饮食习乏体育锻炼、不合理的饮食习惯、不惯、不 良的卫良的卫 生习惯等生习惯等8临临床床预预防防是是临临床床环环境境下下的的治治疗疗和和预预防防相相结结合合，形形成成了了良良好好的的连连接接点点。临临床床预预防防已已经经成成为为大大势势所所趋趋，全全面面健健康康管管理理表表达达了了临临床床预预防防在在新新医医学学模模式式下下的的延伸。延伸。结结合合临临床床进进行行预预防防是是一一种种有有效效的的预预防防措措施施，也也是是未未来来医医学学开开展展的的趋趋势势，但但只只有有发发动动广广阔阔医医师师参参与与，才才能能真真正正落落实实预预防防为为主主的的方方针针。根根据据医医学学专专业业的的特特点点加加强强临临床床预预防防教教育育，是是医医学学教教育育的的重重要要组组成成局部局部9临临床床预预防防很很好好的的表表达达了了早早期期预预防防的的价价值值。早早期期预预防防可可以以阻阻滞滞疾疾病病的的开开展展，从从而而降降低低发发病病率率、致致残残率、并发症、死亡率和医疗费用。率、并发症、死亡率和医疗费用。 方方案案免免疫疫和和筛筛检检是是两两项项重重要要的的临临床床预预防防措措施施，是是降降低低发发病病率率和和死死亡亡率率的的有有效效手手段段。但但通通过过健健康康咨咨询询而而改改变变个个人人的的行行为为和和不不良良的的生生活活习习惯惯特特别别是是改改变个人行为对预防慢变个人行为对预防慢 性病的意义更为显著。性病的意义更为显著。10第二节第二节 临床预防效劳的内容和实施原那临床预防效劳的内容和实施原那么么一、临床预防效劳的内容一、临床预防效劳的内容求医者的健康咨询求医者的健康咨询health counselinghealth counseling健康筛检健康筛检 health screening health screening免疫接种免疫接种immunizationimmunization化学预防化学预防chemoprophylaxischemoprophylaxis111.1.求医者的健康咨询和教育求医者的健康咨询和教育2.2.通过收集求医者的健康危险因素，与通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的求医者共同制定改变不良健康行为的方案，随访求医者执行方案的情况等方案，随访求医者执行方案的情况等一系列的有组织、有方案的教育活动，一系列的有组织、有方案的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量提高生活质量12是临床预防效劳中最重要的内容是临床预防效劳中最重要的内容临床医生所提供的询问、教育和纠正病人临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体检更能帮助其预防将来的疾健康行为比体检更能帮助其预防将来的疾病对话比体格检查更重要病对话比体格检查更重要尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率 , , 但对多数疾病而言但对多数疾病而言, ,不健康的行为是人们不健康的行为是人们主要的死因主要的死因13通通过过健健康康教教育育培培养养健健康康的的行行为为，纠纠正正不不良良的的行行为为，与第一、第二和第三级预防都有密切的关系与第一、第二和第三级预防都有密切的关系 如高血压：如高血压：第第一一级级预预防防: : 教教育育病病人人不不吸吸烟烟、不不酗酗酒酒、防防止止吃吃过过咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等第第二二级级和和第第三三级级预预防防：教教育育病病人人定定期期测测量量血血压压以以早早期期发发现现血血压压问问题题、发发现现有有高高血血压压后后及及时时看看医医生生、治治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。14根据当前疾病的危害情况，建议开展的健根据当前疾病的危害情况，建议开展的健康咨询内容有康咨询内容有w劝阻吸烟劝阻吸烟w增进体育活动增进体育活动w增进健康饮食增进健康饮食( (平衡膳食、控制酗酒平衡膳食、控制酗酒) )w保持正常体重保持正常体重w预防意外伤害和事故预防意外伤害和事故w预防人类免疫缺陷病毒预防人类免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)感染以及其他性感染以及其他性传播疾病等。传播疾病等。 152.2.健康筛检健康筛检3.3.指运用快速、简便的体格检查或实验室检指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人中发现未被识别的病查等手段，在健康人中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人，以便及早进行干预，人或有健康缺陷的人，以便及早进行干预，属于第二级预防。属于第二级预防。4.4.临床预防效劳健康筛检的特点是针对性强，临床预防效劳健康筛检的特点是针对性强，它根据效劳对象不同的年龄和性别，来确它根据效劳对象不同的年龄和性别，来确定间隔多长时间开展什么样的疾病检查定间隔多长时间开展什么样的疾病检查16是否值得筛检应考虑是否值得筛检应考虑疾病的严重程度疾病的严重程度 对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生生 活质量的影响；治疗费用等活质量的影响；治疗费用等 对社会的影响：发病率、死亡率、疾病负对社会的影响：发病率、死亡率、疾病负担担检测后干预方法的效果检测后干预方法的效果检测方法的效果如何：检测方法的效果如何：敏感度、特异度、阳性预测值敏感度、特异度、阳性预测值平安、有效、经济、病人的接受程度平安、有效、经济、病人的接受程度17目前通过筛检可有效地发现早期疾病或健目前通过筛检可有效地发现早期疾病或健康缺陷的筛检措施有康缺陷的筛检措施有定期测量血压定期测量血压1818岁以上成年人既往血压岁以上成年人既往血压( (收缩压舒张收缩压舒张压压) )在在13013085mmHg85mmHg以下者，每以下者，每2 2年检查年检查1 1次次血压血压在在130130139139858589mmHg89mmHg之间，每年检查之间，每年检查1 1次次14014090mmHg90mmHg并确诊为高血压后那么应并确诊为高血压后那么应纳入标准化的管理纳入标准化的管理在其他原因就诊时都应该常规检查血压。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。18注意注意正确操作，减少漏诊与误诊正确操作，减少漏诊与误诊高血压的诊断应通过高血压的诊断应通过3 3次门诊测量方能证实次门诊测量方能证实对确诊的高血压患者应按照管理要求予以对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干预干预屡次检查可能会增加受检者的心理负担屡次检查可能会增加受检者的心理负担儿童由于缺乏血压正常值，可确定不同年儿童由于缺乏血压正常值，可确定不同年龄的龄的P95P95确定确定19称量体重称量体重建建议议成成年年人人每每2年年至至少少测测量量1次次身身高高、体体重重、腰围和臀围。腰围和臀围。体体重重指指数数(BMl)24为为超超重重，BMI28为为肥肥胖，应该进行减肥。胖，应该进行减肥。超超重重者者加加上上男男性性腰腰围围90cm、女女性性腰腰围围80cm，那那么么发发生生肥肥胖胖并并发发症症的的危危险险性性增增加。加。 20胆固醇的测定：胆固醇的测定：建建议议3565岁岁的的男男性性和和4565岁岁的的女女性性定定期期测测定定血血胆胆固固醇醇，具具体体间间隔隔时时间间可可由由医医生生决定决定对对于于低低于于筛筛检检年年龄龄的的20-35岁岁男男性性，20-45岁岁女女性性，如如果果有有以以下下危危险险因因素素，也也应应进进行行筛检。筛检。糖尿病糖尿病冠冠心心病病家家族族史史男男性性发发病病年年龄龄小小于于50岁岁，女性小于女性小于60岁岁高血脂家族史高血脂家族史多项冠心病危险因素吸烟、高血压等多项冠心病危险因素吸烟、高血压等与与冠冠心心病病有有关关的的生生活活方方式式的的教教育育低低饱饱和和脂脂肪肪、高高纤纤维维膳膳食食、规规律律运运动动、不不吸吸烟烟、正常体重正常体重21视敏度筛检视敏度筛检：建建议议对对34岁岁幼幼儿儿进进行行1次次弱弱视视和和斜斜视视检检查查，对对65岁岁以以上上老老年年人人进进行行青青光光眼眼筛筛检检，具具体体间隔时间可由医生决定。间隔时间可由医生决定。 听力测试听力测试：定定期期询询问问老老年年人人的的听听力力以以发发现现老老年年人人听听力力损害的情况。损害的情况。 22宫颈癌筛检：宫颈癌筛检：建建议议一一切切有有性性生生活活的的妇妇女女每每l3年年进进行行1次次脱脱落落细细胞胞涂涂片片检检查查(Pap smear，又又称称巴巴氏氏涂涂片片)，如如果检查结果正常，可以到果检查结果正常，可以到65岁停止检查。岁停止检查。乳腺癌筛检：乳腺癌筛检：建建议议40岁岁以以上上的的妇妇女女每每12年年接接受受1次次乳乳房房临临床床物理检查物理检查有有条条件件时时5075岁岁妇妇女女每每12年年进进行行1次次乳乳腺腺X线摄影检查以及时发现乳腺癌线摄影检查以及时发现乳腺癌k假假设设有有一一级级亲亲属属绝绝经经前前患患乳乳腺腺癌癌史史，建建议议在在40岁前就应接受乳房临床物理检查岁前就应接受乳房临床物理检查 23结肠直肠癌的筛检：结肠直肠癌的筛检：建建议议50岁岁以以上上的的人人每每年年进进行行1次次大大便便隐隐血血试试验验或或不不定定期期乙乙状状结结肠肠镜镜检检查查，或或两两者者同同时采用，以筛检结肠直肠癌。时采用，以筛检结肠直肠癌。牙科检查：牙科检查：k建建议议每每年年1次次进进行行牙牙科科检检查查，去去除除牙牙齿齿外外表浮渣，以减少牙病的发生。表浮渣，以减少牙病的发生。 24253.免疫接种免疫接种 4.将将抗抗原原或或抗抗体体注注入入体体内内，使使人人体体获获得得对对某某些些疾疾病病的的特特异异性性抵抵抗抗力力，从从而而保保护护易易感感人人群，预防传染病的发生。群，预防传染病的发生。5.我国实行的是方案免疫我国实行的是方案免疫6.按按照照规规定定的的免免疫疫程程序序，有有方方案案的的进进行行预预防防接接种种，从从而而提提高高人人群群免免疫疫力力以以到到达达保保护护个个体体免免于于发发病病或或构构成成人人群群免免疫疫屏屏障障而而控控制制疾疾病流行，甚至消灭某些疾病。病流行，甚至消灭某些疾病。26儿童根底免疫程序表儿童根底免疫程序表出生时出生时:卡介苗、乙肝疫苗卡介苗、乙肝疫苗1。1个月：乙肝疫苗个月：乙肝疫苗2。2个月：脊髓灰质炎疫苗个月：脊髓灰质炎疫苗1。3个月：脊髓灰质炎疫苗个月：脊髓灰质炎疫苗2、百白破三联疫苗、百白破三联疫苗1。4个月：脊髓灰质炎疫苗个月：脊髓灰质炎疫苗3、百白破三联疫苗、百白破三联疫苗2。5个月：百白破三联疫苗个月：百白破三联疫苗3。6 个月：乙肝疫苗个月：乙肝疫苗3、流脑疫苗。、流脑疫苗。8个月：麻疹疫苗。个月：麻疹疫苗。1.5-2岁：百白破三联疫苗、麻疹疫苗、麻风腮三联疫苗、乙脑岁：百白破三联疫苗、麻疹疫苗、麻风腮三联疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗。疫苗、流脑疫苗。2 岁岁 ：乙脑疫苗。：乙脑疫苗。4 岁岁 ：脊髓灰质炎疫苗。：脊髓灰质炎疫苗。5 岁岁 ：乙脑疫苗。：乙脑疫苗。7 岁岁 ：百白破三联疫苗白破、麻疹疫苗、麻风腮三联疫苗。：百白破三联疫苗白破、麻疹疫苗、麻风腮三联疫苗。27暴露后预防暴露后预防284.4.化学预防化学预防 指指对对无无病病症症的的人人使使用用药药物物、营营养养素素( (包包括括矿矿物物质质) )、生生物物制制剂剂或或其其他他天天然然物物质质作作为为第第一一级级预预防防措措施施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。已已出出现现病病症症的的病病人人服服用用上上述述任任何何一一种种物物质质来来治治疗疗疾病不在化学预防之列。疾病不在化学预防之列。有有既既往往病病史史的的人人使使用用预预防防性性化化学学物物质质亦亦不不能能称称为为化学预防。化学预防。 29常用的化学预防方法有常用的化学预防方法有F对对育育龄龄或或怀怀孕孕的的妇妇女女和和幼幼儿儿补补充充含含铁铁物物质质来来降降低罹患缺铁性贫血的危险低罹患缺铁性贫血的危险F补充氟化物降低龋齿患病率补充氟化物降低龋齿患病率F孕孕期期妇妇女女补补充充叶叶酸酸降降低低神神经经管管缺缺陷陷婴婴儿儿出出生生的的危险危险F绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病F用用阿阿司司匹匹林林预预防防心心脏脏病病、脑脑卒卒中中，以以及及可可能能的的肿瘤等肿瘤等 30二、实施临床预防效劳的原那么二、实施临床预防效劳的原那么重视危险因素的收集重视危险因素的收集 全面收集个人健康相关资料是临床预防效劳的全面收集个人健康相关资料是临床预防效劳的根底，在此根底上，进行危险因素和危险度根底，在此根底上，进行危险因素和危险度评估评估医患双方共同决策医患双方共同决策告知病人，尊重其选择，共同参与决策告知病人，尊重其选择，共同参与决策“选择非选择非“命令，命令，“愿意非愿意非“遵从，遵从，“伙伴关系非伙伴关系非“开处方开处方“授人以渔而非授人以渔而非“授人以鱼授人以鱼313.注重综合性和连续性注重综合性和连续性 4.与其他医疗保健措施紧密结合，制定有针对与其他医疗保健措施紧密结合，制定有针对性并乐于接受的健康维护方案性并乐于接受的健康维护方案5.给予连续的随访、督导和修正给予连续的随访、督导和修正6.以健康咨询和教育为先导以健康咨询和教育为先导7.最有效的预防干预方式最有效的预防干预方式8.健康教育比筛检产生的效果更好健康教育比筛检产生的效果更好325.合理选择健康筛检的内容合理选择健康筛检的内容 6.根据不同性别、不同年龄、不同危险因素，根据不同性别、不同年龄、不同危险因素，制定相应的疾病筛检策略制定相应的疾病筛检策略7.根据不同年龄阶段的特点开展有针对性的临根据不同年龄阶段的特点开展有针对性的临床预防效劳床预防效劳8.不同性别、不同年龄、不同危险因素，实施不同性别、不同年龄、不同危险因素，实施个性化的效劳个性化的效劳33第三节第三节 健康危险因素评价健康危险因素评价一、危险因素及其评价的概念一、危险因素及其评价的概念健康危险因素评价是临床预防效劳和健康管理健康危险因素评价是临床预防效劳和健康管理的前提的前提危险因素危险因素(risk factor) (risk factor) 是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素。包括个人特征、环境因素、生理诱发因素。包括个人特征、环境因素、生理参数、病症或亚临床疾病状态等参数、病症或亚临床疾病状态等 34个人特征：个人特征：不良的行为不良的行为(如吸烟如吸烟)疾病家族史疾病家族史有关的职业。有关的职业。环境因素环境因素暴露于不良的生活和生产环境因素暴露于不良的生活和生产环境因素生理参数生理参数实验室检查结果实验室检查结果(如血清胆固醇浓度过高如血清胆固醇浓度过高)体型测量体型测量(如超重如超重)其他实验室资料其他实验室资料(如心电图异常如心电图异常) 过过去去或或目目前前的的疾疾病病状状态态和和病病症症也也会会增增加加病病人人患患病病的时机的时机 352.2.健康危险因素评价健康危险因素评价(health risk appraisal) (health risk appraisal) 3.3.指指在在从从个个体体或或群群体体健健康康信信息息咨咨询询或或调调查查、采采集集病病史史、体体检检和和实实验验室室检检查查等等过过程程中中收收集集有有关关个个体体的的危危险险因因素素信信息息，评评价价其其可可能能患患病病的的危危险险程程度度，确确定定高高危危个个体体和和亚亚健健康康者者的的主主要要可可控控制制危危险险因因素素，为为下下一一步步制制定定有有效效预预防防和和控控制制慢慢性性病病发发生生、开开展展的健康维护方案提供依据的健康维护方案提供依据36危险因素评价不应是一种独立于临床工作的常规诊疗危险因素评价不应是一种独立于临床工作的常规诊疗过程，而应把危险因素评价作为采集病史、体检和实过程，而应把危险因素评价作为采集病史、体检和实验室检查中不可缺失的一局部验室检查中不可缺失的一局部个人特征如吸烟和家族史可记录在病史和家族史局部个人特征如吸烟和家族史可记录在病史和家族史局部仔细体检可以发现临床前疾病状态仔细体检可以发现临床前疾病状态常规的实验室检查就可发现生理性的危险因素。常规的实验室检查就可发现生理性的危险因素。37二、健康危险因素评价的工作条件二、健康危险因素评价的工作条件 1 1配置根本器材和设施配置根本器材和设施 必备的诊室和资料柜等办公用品；必备的诊室和资料柜等办公用品； 计算机和打印设备；计算机和打印设备； 健康危险因素评价的工具和软件等。；健康危险因素评价的工具和软件等。； 2 2接受过相关知识和技能培训的专职医生。接受过相关知识和技能培训的专职医生。 38三、健康危险因素评价的内容三、健康危险因素评价的内容收集信息收集信息健康状况；健康状况；疾病状况；疾病状况；危险因素状况；危险因素状况； 实施健康方案后上述状况的动态变化信息。实施健康方案后上述状况的动态变化信息。 评价危险度评价危险度 危险因素数量；危险因素数量； 危险因素顺位；危险因素顺位； 危险程度评价；危险程度评价； 健康状况评分。健康状况评分。制定健康维护方案制定健康维护方案39四、确定危险因素评价的优先次序的原那么四、确定危险因素评价的优先次序的原那么危险因素导致的特定疾病的严重性危险因素导致的特定疾病的严重性 发病率、死亡率、存活率、生命质量、伤残调发病率、死亡率、存活率、生命质量、伤残调整寿命年、死因谱等整寿命年、死因谱等危险因素是否具有普遍性：检出率、发生率危险因素是否具有普遍性：检出率、发生率危险因素的危险程度：相对危险度、特异危险危险因素的危险程度：相对危险度、特异危险度度某危险因素能否被准确地检测某危险因素能否被准确地检测有无证据说明采取干预措施后可促进健康有无证据说明采取干预措施后可促进健康与其他优先的健康问题相比较如何与其他优先的健康问题相比较如何 40五、危险因素询问的主要内容和技巧五、危险因素询问的主要内容和技巧 1 1、危险因素询问的主要内容、危险因素询问的主要内容吸烟吸烟 体力活动体力活动 日常饮食日常饮食 性生性生活活旅游史旅游史 接受的筛检接受的筛检 酒精及其他药物使用酒精及其他药物使用 职业与环境危险因素职业与环境危险因素免疫和化学预防状况免疫和化学预防状况412 2、危险因素询问的主要技巧、危险因素询问的主要技巧遵循尊重病人的原那么遵循尊重病人的原那么婉转和舒适的转折婉转和舒适的转折注意病人的情绪反响：措辞、语音语调、非语注意病人的情绪反响：措辞、语音语调、非语言性交流等，识别并表示理解言性交流等，识别并表示理解开放式提问，防止判断性语句开放式提问，防止判断性语句保持目光接触保持目光接触42在在临临床床预预防防效效劳劳中中，医医生生需需对对“病病人人提提供供连连续续性性和和综综合合性性的的效效劳劳。因因此此，应应在在进进行行健健康康危危险险因因素素评评价价的的根根底底上上，根根据据病病人人的的年年龄龄、性性别别以以及及个个体体的的危危险险因因素素，制制定定符符合合他他她她本本人人的的健健康康维维护护方方案案(health (health maintenance schedule) maintenance schedule) 第四节第四节 制定与实施个体化的健康维护方案制定与实施个体化的健康维护方案 43定定义义：指指在在特特定定的的时时期期内内，依依据据病病人人的的年年龄龄、性性别及危险因素而方案进行的一系列干预措施。别及危险因素而方案进行的一系列干预措施。包括：做什么、间隔多长时间做包括：做什么、间隔多长时间做1次、什么时候做。次、什么时候做。按按照照临临床床预预防防效效劳劳的的内内容容，预预防防干干预预活活动动一一般般包包括括：健健康康咨咨询询指指导导、疾疾病病的的早早期期筛筛检检、免免疫疫接接种种、化学预防、现患管理和随访等。化学预防、现患管理和随访等。健康维护方案健康维护方案441干预措施的选择干预措施的选择2由于危险因素与健康之间是多因多果的由于危险因素与健康之间是多因多果的关系，采取的干预措施也应该是综合的关系，采取的干预措施也应该是综合的3针对性的健康教育取决于病人本身有什针对性的健康教育取决于病人本身有什么不良的生活行为方式么不良的生活行为方式4健康筛检主要是根据不同的性别和年龄，健康筛检主要是根据不同的性别和年龄，制订相应的干预方案制订相应的干预方案45图图9-1和和图图9-2分分别别列列出出了了儿儿童童和和成成年年人人不不同同年龄阶段应采取的预防保健措施年龄阶段应采取的预防保健措施这这是是目目前前较较为为权权威威的的专专家家组组的的个个体体预预防防保保健的建议健的建议医医生生应应根根据据这这些些建建议议，结结合合病病人人的的具具体体情情况况、资资源源的的可可用用性性和和实实施施的的可可行行性性，选选择择适宜的干预措施适宜的干预措施还应根据病人的需求进行更改或增减还应根据病人的需求进行更改或增减 46一一份份成成人人或或儿儿童童的的健健康康维维护护方方案案应应能能很很清清楚楚地地在在一一张张纸纸上上表表达达出出来来(如如在在一一张张流流程程图图或或表表上上)。如如果果过过多多，就就显显得得太太复复杂杂，且且不不能能在在日日常常工工作作中中予予以实施。以实施。还还应应根根据据有有些些病病人人具具有有的的高高危危因因素素，提提出出特特殊殊干干预的建议预的建议 472干预和随访的频率干预和随访的频率3干预频率：多长时间进行干预干预频率：多长时间进行干预1次次4免疫接种一般都有适宜的干预时间免疫接种一般都有适宜的干预时间5健康指导那么并没明确的特定的频率健康指导那么并没明确的特定的频率6筛检频率应根据筛检试验的灵敏度和疾筛检频率应根据筛检试验的灵敏度和疾病的进展而定病的进展而定48随访频率：随访频率：执行健康维护方案执行健康维护方案3个月后都需要进行定个月后都需要进行定期随访，随访时间根据具体情况而定期随访，随访时间根据具体情况而定50岁以下的健康成人，每岁以下的健康成人，每2年随访年随访1次次50岁以上的健康成人，每岁以上的健康成人，每1年随访年随访1次次特殊健康问题，按其管理要求而定特殊健康问题，按其管理要求而定493健康维护方案的实施健康维护方案的实施4建立流程表建立流程表 ：制定一张健康维护流程表：制定一张健康维护流程表5表表9-3所示的是一张固定格式的成年人健所示的是一张固定格式的成年人健康维护流程表，主要内容包括康维护流程表，主要内容包括3局部局部 6健康指导健康指导7疾病筛检疾病筛检8免疫接种免疫接种9具体操作时，医生应根据病人的特征与需具体操作时，医生应根据病人的特征与需求来增删工程，使流程表表达个体化。求来增删工程，使流程表表达个体化。10已建成的流程表也允许医生在病人的随访已建成的流程表也允许医生在病人的随访中根据病人的需要而改变病人的实施状况。中根据病人的需要而改变病人的实施状况。 502.单个健康危险因素的干预方案单个健康危险因素的干预方案 3.为了有效地纠正某些高危人群的行为危险因素，为了有效地纠正某些高危人群的行为危险因素，还需要与病人共同制定另外一份危险因素干预还需要与病人共同制定另外一份危险因素干预的行动方案，如吸烟者的戒烟方案、肥胖者的的行动方案，如吸烟者的戒烟方案、肥胖者的体重控制方案等体重控制方案等4.纠正行为危险因素最好是一个一个实施，一个纠正行为危险因素最好是一个一个实施，一个成功后再纠正另一个成功后再纠正另一个5.从最容易纠正的开始从最容易纠正的开始6.制定的目标也不能太高，并能在近期内就可到制定的目标也不能太高，并能在近期内就可到达达7. 使病人看到自己的进步，逐步树立纠正行为使病人看到自己的进步，逐步树立纠正行为危险因素的自信心，从而能长期坚持，到达维危险因素的自信心，从而能长期坚持，到达维护健康的效果。护健康的效果。 513.提供健康教育资料提供健康教育资料 4.为了提高病人对方案执行的依从性，应为了提高病人对方案执行的依从性，应该给他们提供一些健康教育方面的资料该给他们提供一些健康教育方面的资料5.不吸烟。不吸烟。6.平衡膳食，少吃盐和含饱和脂肪酸的食平衡膳食，少吃盐和含饱和脂肪酸的食品品7.可适量饮酒，但禁止酒后驾车。可适量饮酒，但禁止酒后驾车。8.有规律地锻炼身体。有规律地锻炼身体。9.注意生活中的压力与紧张，减少不必要注意生活中的压力与紧张，减少不必要的压力。的压力。10.应强调只有病人自己承担了自己健康的应强调只有病人自己承担了自己健康的责任，并改变不良的生活行为方式，才责任，并改变不良的生活行为方式，才能提高他她的健康水平和生活质量能提高他她的健康水平和生活质量 52如何制定健康维护方案如何制定健康维护方案 以问题为导向的记录方式以问题为导向的记录方式 主观资料：主诉、病症、疾病史、家族史、社会生活主观资料：主诉、病症、疾病史、家族史、社会生活史等史等 客观资料：客观资料： 体检、实验室检查结果、心理行为测量体检、实验室检查结果、心理行为测量结果、病人态度、行为结果、病人态度、行为 对健康问题的评价：诊断、鉴别、预后以及对危险因对健康问题的评价：诊断、鉴别、预后以及对危险因素的评价素的评价 健康维护方案：诊断、治疗、预防保健、健康指导健康维护方案：诊断、治疗、预防保健、健康指导 53案例案例 王先生，男，王先生，男，45岁，离婚，律师。岁，离婚，律师。 主观资料：主观资料： F过去过去6周，反复出现上腹部烧灼感，进食后加周，反复出现上腹部烧灼感，进食后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、便秘。便秘。 F类似情况以往也曾发生，但以类似情况以往也曾发生，但以2个月前离婚后个月前离婚后更为加剧。更为加剧。 54F近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡F每日吸烟每日吸烟20支，每天饮咖啡支，每天饮咖啡4-5杯杯F即往史：即往史：30岁曾查出乙肝外表抗原阳性岁曾查出乙肝外表抗原阳性F家族史：父亲家族史：父亲75岁时死于大肠癌岁时死于大肠癌F客观资料：客观资料：F病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包块。块。F大便隐血试验阳性。大便隐血试验阳性。 55问题问题如何进行评估？如何进行评估？ 如何制定方案？如何制定方案？ 56主要健康问题：主要健康问题： 初步诊断为胃溃疡。初步诊断为胃溃疡。 健康危险因素：健康危险因素： 吸烟、饮咖啡等刺激性饮料加重了胃溃疡病吸烟、饮咖啡等刺激性饮料加重了胃溃疡病症症 离婚作为大的生活事件，增加了胃溃疡等身离婚作为大的生活事件，增加了胃溃疡等身心疾病的发作时机心疾病的发作时机 有肠癌的家族史，隐血试验阳性，患者应予有肠癌的家族史，隐血试验阳性，患者应予以注意。必要时进行结肠镜检查以注意。必要时进行结肠镜检查 肝功能也需定期复查肝功能也需定期复查 57诊断方案诊断方案 胃镜检查胃镜检查 幽门螺旋杆菌试验幽门螺旋杆菌试验 肝功能检查肝功能检查 治疗方案治疗方案 抗酸治疗抗酸治疗 心理咨询和疏导心理咨询和疏导 方案方案58健康维护方案健康维护方案 大便隐血试验大便隐血试验 戒烟戒烟4A 停咖啡：少饮或不饮咖啡停咖啡：少饮或不饮咖啡 健康教育：吸烟危害、心理疏导等健康教健康教育：吸烟危害、心理疏导等健康教育育 按照患者年龄，进行胆固醇、肿瘤、牙齿按照患者年龄，进行胆固醇、肿瘤、牙齿等检查。等检查。 59小结小结掌握：临床预防效劳的定义、内涵及主要掌握：临床预防效劳的定义、内涵及主要内容；健康维护方案的概念内容；健康维护方案的概念熟悉：临床预防效劳的原那么、临床预防熟悉：临床预防效劳的原那么、临床预防效劳的主要内容，各项内容的具体原那么效劳的主要内容，各项内容的具体原那么与方法；健康危险因素评价的概念、含义与方法；健康危险因素评价的概念、含义和实施方法、临床场所如何收集危险因素和实施方法、临床场所如何收集危险因素60