血液病病人的麻醉概述概述 n n血液是一种由血浆和血细胞组成的流体组织 n n围手术期面临的最根本问题，就是凝血和抗凝血n n熟悉人体正常的凝血和抗凝血机制，掌握临床上常用的出、凝血监测指标、工程及意义 凝血系统凝血系统机体的抗凝作用机体的抗凝作用 n n细胞抗凝系统指单核吞噬细胞系统及肝细胞所具有的非特异性抗凝作用 n n体液抗凝系统：主要由丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白质C系统、组织因子途径抑制物和肝素组成 纤溶系统纤溶系统n n纤溶的作用是使生理止血过程中所产生的局部或一过性的纤维蛋白块能随时溶解，从而防止血栓形成，保证血流通畅。凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱 n n血浆成分的改变血浆成分的改变 n n血细胞异常血细胞异常 n n 血管异常血管异常血浆成分的改变血浆成分的改变 n n血浆凝血因子异常：1先天性凝血因子缺乏：FVIII、FIX、FXI，即血友病甲乙丙型。2获得性凝血因子缺乏症在临床上较多见 n n血浆抗凝血因子异常n n纤溶功能异常血细胞异常血细胞异常 n n血小板异常n n白细胞异常n n红细胞异常 血管异常血管异常n n正常的血管具有抗栓和止血双重功能麻醉前病情评估麻醉前病情评估 n n病史病史 n n临床鉴别临床鉴别 n n实验室监测实验室监测病史病史n n明确出血的性质：止血还是凝血异常n n抗凝药、非甾体类、异常出血史n n出血相关的疾病等 临床鉴别临床鉴别n n出血原因的判断：有以下病症应考虑有凝血异常的可能1不能用单纯局部因素解释的出血 2自发性出血或创伤后出血不止 3同时有多个部位的出血 4自幼有出血史及家族史 5合并有引起异常出血的全身疾病，如严重肝病、肾功能障碍。临床鉴别临床鉴别 n n分析诊断出凝血异常所在环节：1血管因素 2血小板因素 3凝血功能障碍 4纤溶过度引起的出血 n n动态观察 实验室监测实验室监测 n n血浆凝血酶原时间prothrombin time,PT:反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。正常参考值为11-13秒，应测正常对照值，当病人测定值超过正常对照值3秒以上为异常。 n n血浆纤维蛋白原(FbgC)：2-4 g/L。 实验室监测实验室监测n n活化局部凝血活酶时间actvated partial thromboplastin time，APTT:反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。正常参考值为32-43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常 n n凝血酶时间thrombin time，TT：16-18秒，延长大于3秒提示血液含肝素或类肝素物质，纤维蛋白原减少或纤维蛋白降解产物的抗凝血活性增强。 麻醉前准备麻醉前准备n n贫血贫血anemia n n血小板异常血小板异常 n n 血友病血友病 n n 其它其它 贫血贫血anemia n n诊断：成年男性120 g/L,成年女性100 g/L不必输血，Hb30%血容量时，可输入全血。 血小板异常：血小板异常： n n功能良好的血小板计数100*109/L，手术时出血几率很少，低于50*109/L时伤口有出血的可能。在50-100*109/L之间，是否输注血小板主要取决于外科手术类型、预期和实际出血量、微血管初血程度、是否存在影响血小板功能和凝血功能的药物治疗及疾病如尿毒症等。血友病血友病 n n首先应向经验丰富的血液病学家咨询；首先应向经验丰富的血液病学家咨询；应防应防止肌肉注射用药，患者在方案手术日期前一星期止肌肉注射用药，患者在方案手术日期前一星期内不能服用任何阿司匹林类药物；内不能服用任何阿司匹林类药物；假设需屡次假设需屡次手术，时间安排上应靠近，以便替代治疗；手术，时间安排上应靠近，以便替代治疗；对对口腔手术患者，应鼓励使用抗纤溶治疗，如氨基口腔手术患者，应鼓励使用抗纤溶治疗，如氨基已酸和止血环酸，以免血块阻塞气道；已酸和止血环酸，以免血块阻塞气道；手术应手术应安排在一个星期的前半周，以便为凝血因子测定安排在一个星期的前半周，以便为凝血因子测定提供最正确的实验效劳；提供最正确的实验效劳；手术开始前应确定有手术开始前应确定有替代的浓缩凝血因子足够维持术后两星期促凝物替代的浓缩凝血因子足够维持术后两星期促凝物质水平的替代治疗；质水平的替代治疗；麻醉医师应和内、外科医麻醉医师应和内、外科医生和血液病专家进行必要的交流和协作。生和血液病专家进行必要的交流和协作。术中管理术中管理 n n贫血病人贫血病人 贫血病人对麻醉的耐受降低，易引起循环抵抗，对麻醉贫血病人对麻醉的耐受降低，易引起循环抵抗，对麻醉药需要量减少。椎管内阻滞要防止阻滞平面过高、过广，并常规吸氧。药需要量减少。椎管内阻滞要防止阻滞平面过高、过广，并常规吸氧。全麻应防止麻醉过深，巨幼红细胞贫血病人禁用全麻应防止麻醉过深，巨幼红细胞贫血病人禁用N2ON2O。再生障碍性贫。再生障碍性贫血如术前长期用糖皮质激素病人，术中如出现不可解释的血压下降，血如术前长期用糖皮质激素病人，术中如出现不可解释的血压下降，要及时补充糖皮质激素。要及时补充糖皮质激素。防止术中氧离解曲线左移而减少组织氧释防止术中氧离解曲线左移而减少组织氧释放，如防止过度通气导致呼吸性碱中毒、体温降低。放，如防止过度通气导致呼吸性碱中毒、体温降低。严重贫血病人严重贫血病人常可引起贫血性心脏病，血浆蛋白降低，毛细血管通透性增加，易造常可引起贫血性心脏病，血浆蛋白降低，毛细血管通透性增加，易造成组织水肿。术中应防止输液速度过快而加重心脏负担，防止晶体液成组织水肿。术中应防止输液速度过快而加重心脏负担，防止晶体液过量而引起或加重组织水肿。过量而引起或加重组织水肿。由于巨幼细胞性贫血病人的神经系统由于巨幼细胞性贫血病人的神经系统病变致肌张力减退和腱反射减弱等，肌肉松弛药用量明显减少。再生病变致肌张力减退和腱反射减弱等，肌肉松弛药用量明显减少。再生障碍性贫血病人常全血减少，免疫力下降，易发生感染，需严格无菌障碍性贫血病人常全血减少，免疫力下降，易发生感染，需严格无菌操作并预防性应用抗生素。操作并预防性应用抗生素。术中及时输入全血或红细胞，以补充失术中及时输入全血或红细胞，以补充失血。血。术后应防止寒战或体温升高，防止机体对氧需要量增加。术后应防止寒战或体温升高，防止机体对氧需要量增加。 n n凝血异常疾病病人 血友病 获得性凝血异常n n手术时凝血异常 纤维蛋白溶解亢进 大量输血 稀释性凝血障碍n n恶性血液病病人抗凝治疗时椎管内麻醉的选择抗凝治疗时椎管内麻醉的选择 n n抗血小板药物：阿司匹林n n抗凝治疗最常用的药物是肝素、低分子肝素及口服抗凝药n n溶栓治疗 围手术期长用血制品和药物围手术期长用血制品和药物n n红细胞制品红细胞制品 浓缩红细胞浓缩红细胞 红细胞悬液红细胞悬液 洗洗涤红细胞涤红细胞 n n血小板血小板 手工别离血小板手工别离血小板 血细胞别离机单血细胞别离机单采血小板采血小板 n n血浆制品血浆制品 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆普通冰冻血浆 冷沉淀冷沉淀 冻干凝血酶原复合物冻干凝血酶原复合物 冻干人纤维蛋冻干人纤维蛋白原白原 冻干人纤维蛋白微球冻干人纤维蛋白微球 n n常用药物常用药物 维生素维生素K K 酚磺乙胺酚磺乙胺 立止血立止血 凝血活素凝血活素 对羧基苄胺和氨基己酸对羧基苄胺和氨基己酸 氨甲环酸氨甲环酸 抑肽酶抑肽酶